Неонатальный скрининг наследственных болезней обмена.

При неонатальном скрининге риск болезни не оценивают непосредственно определением генотипа. Напротив, риск обычно измеряют обнаружением аномально высокого уровня определенных метаболитов в крови новорожденных, не имеющих симптомов, но находящихся в группе существенно повышенного риска развития болезни в последующем. Метаболиты выбирают так, чтобы они имели высокую аналитическую достоверность для генотипа с высокой прогностической ценностью положительного результата в плане предсказания серьезного метаболического заболевания в последующем. Исключения из этого принципа использования биохимических исследований для обнаружения патологического генотипа — скрининговые программы на гипотиреоз и аномалии слуха, когда объект скрининга — сам фенотип. Многие проблемы генетического скрининга вообще проявляются в программах неонатального скрининга. Определение применимости неонатального скрининга для конкретного заболевания основано на стандартном наборе критериев, включающих аналитическую достоверность, клиническую достоверность.

Критерии эффективности программы неонатального скрининга

I. Аналитическая достоверность неонатального скрининга:

• Доступность быстрого и экономичного лабораторного теста для обнаружения подходящих метаболитов.

II. Клиническая достоверность неонатального скрининга:

• Лабораторный тест высокочувствителен (отсутствие ложноотрицательных результатов) и разумно специфичен (небольшое число лож-ноположительных ответов).

Высокая предсказательная ценность положительного результата.

III. Клиническая полезность неонатального скрининга:

• Доступность лечения.

• Раннее назначение лечения, до обнаружения симптомов, уменьшает или предотвращает тяжелое заболевание.

 • Стандартное наблюдение и медицинское обследование не позволяет выявить заболевание у новорожденного — необходимо специальное обследование.

• Заболевание достаточно частое и тяжелое, чтобы оправдать расходы на проведение скрининга, т.е. скрининг экономически выгоден.

• Инфраструктура системы здравоохранения готова сообщать родителям новорожденного и врачам результаты тестов скрининга, подтверждать результаты тестирования и предоставить эффективное лечение и консультирование.

 Типичное заболевание, удовлетворяющее всем критериям, — ФКУ. В течение многих лет повышенный уровень фенилаланина в капле крови на фильтровальной бумаге, полученной вскоре после рождения, лежал в основе неонатального скрининга на ФКУ и другие формы гиперфенилаланинемий во всех штатах США, всех провинциях Канады и почти во всех развитых странах. Положительный результат скрининга с последующим окончательным подтверждением диагноза и назначением диетического ограничения фенилаланина в раннем детстве предохраняет от необратимой умственной отсталости. Два других заболевания, на которые часто проводят неонатальный скрининг, — врожденная глухота и врожденный гипотиреоз.

 Неонатальный скрининг на врожденную глухоту обязателен в 37 штатах США и в трех провинциях Канады. Приблизительно половина всех случаев врожденной глухоты — следствие моногенных заболеваний. Новорожденные, выявленные при неонатальном скрининге, получают поддержку с применением азбуки для глухонемых и других средств общения уже в начале жизни, что улучшает их языковые и интеллектуальные способности, страдающие при позднем выявлении болезни.

Фенилкетонурия (ФКУ) - наследственное заболевание, в основе которого лежит нарушение обмена аминокислоты фенилаланина, которая, накапливаясь в крови и спинномозговой жидкости, вызывает поражение нервной системы. Частота ФКУ среди новорождённых 1 на 5000-10 000 (в России - 1 на 6950). Отставание в развитии ребёнка выявляется во втором полугодии жизни. Примерно у 60% больных отмечают идиотию, у остальных - менее выраженные умственные нарушения. Раннее выявление заболеваний у новорождённых, своевременное и правильное лечение таких больных с первых дней жизни предупреждает задержку умственного развития детей.
Диетотерапия - единственный эффективный метод лечения классической ФКУ. Она должна начинаться в течение первых трёх недель жизни ребёнка и продолжаться не менее 10 лет, если не всю жизнь.

Врождённый гипотиреоз - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний щитовидной железы вследствие нарушения синтеза её гормонов. Его частота составляет 1 случай на 4000-5000 новорождённых. В России ежегодно рождается 400 детей с врожденным гипотиреозом. В основе заболевания лежит полная или частичная недостаточность тиреоидных гормонов, приводящая к задержке развития всех органов и систем. В первую очередь страдает ЦНС и интеллект. При поздней диагностике и несвоевременном лечении дети становятся инвалидами с полной утратой способности к обучению, трудоспособности и к социальной адаптации. Своевременно начатое лечение тиреоидными гормонами предотвращает развитие умственной отсталости. Эффективность лечения зависит от срока постановки диагноза, так как уже в первые месяцы жизни наступают необратимые изменения в умственном развитии и росте скелета.
Неонатальный скрининг позволяет диагностировать гипотиреоз в первый месяц жизни ребёнка.
Адреногенитальный синдром - наследственное заболевание, обусловленное снижением активности фермента, участвующего в выработке гормонов надпочечника (кортизола и альдостерона). Распространённость, по данным разных авторов, колеблется от 1:5000 до 1:20 000 новорождённых. Клинические проявления зависят от того, на каком уровне блокируются ферменты. Наиболее тяжёлой, опасной для жизни является сольтеряющая форма, частота которой 1:27 000. Болезнь начинается в первую неделю жизни ребёнка, протекает остро, с выраженным обезвоживанием, падением артериального давления, судорогами и требует немедленного проведения реанимационных мероприятий с целью коррекции водно-электролитного баланса. При отсутствии адекватной терапии больные новорождённые умирают на 1-2-м месяце жизни. Для лечения назначают заместительную гормональную терапию (глюко- и минералкортикоиды).
Галактоземия - наследственное заболевание, связанное с невозможностью использования организмом углевода молока - галактозы. Частота болезни - 1 случай на 15 000-20 000 новорождённых. В основе её лежит отсутствие или резкое снижение активности ферментов, которые в процессе обмена веществ превращают галактозу молока в глюкозу. Вследствие неполного расщепления промежуточные продукты обмена оказывают токсическое воздействие на организм. Болезнь проявляется в виде тяжёлого поражения печени, нервной системы, глаз и других органов. Значительная часть больных, не получающих адекватной терапии, умирает в грудном возрасте; у других уже в первом полугодии жизни формируется тяжёлая инвалидизирующая патология: катаракта, цирроз печени, задержка нервнопсихического развития. При ранней постановке диагноза и своевременно начатом лечении сохраняется нормальный интеллект, не появляются нарушения глаз и печени. В настоящее время разработано и успешно применяется патогенетическое лечение диетой. Так как молоко (материнское и коровье) содержит лактозу, которая под действием ферментов расщепляется до галактозы и глюкозы, то с первых дней жизни, с момента установления диагноза, ребёнок должен быть переведён на безмолочное питание. Следует немедленно прекратить грудное вскармливание!
Муковисцидоз –характеризуется поражением желёз внешней секреции. Заболевание встречается с частотой 1:2000-2500 детей. В клинической картине преобладают изменения органов дыхания и пищеварения. В протоках поджелудочной железы и бронхах скапливается вязкая слизь. У новорождённых из-за отсутствия фермента поджелудочной железы - трипсина - меконий становится плотным, вязким, часто скапливается в тонкой кишке. Развиваются симптомы кишечной непроходимости: рвота, вздутие живота, не выделяется первородный кал. Как правило, присоединяется кашель с трудно отделяемой мокротой. В лечении используют ферменты поджелудочной железы и диету с ограничением жира.