Обстеження житлово-побутових умов проживання

 учня/учениці ______ класу __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(повна назва навчального закладу)

_________________________________________________, ___________________________________

                                   (прізвище, ім’я, по батькові учня)                 (дата народження: число, місяць, рік)

«____ »__________ 20____ року

Комісія в складі:

голови: _________________________________________________________________________________;

(посада, прізвище, ініціали)

членів комісії:____________________________________________________________________________;

(посада, прізвище, ініціали)

_________________________________________________________________________________________;

(посада, прізвище, ініціали)

_________________________________________________________________________________________;

(посада, прізвище, ініціали)

у присутності:__________________________________________________________________________

(статус, прізвище, ім’я, по батькові)

провела обстеження матеріально-побутових умов проживання сім’ї ______________________________,

котра мешкає за адресою: ________________________________________ 

Обстеження встановило, що:

1. Сім’я складається з ____ осіб, у тому числі дорослих членів _______, дітей ______.

Батьки (або особи, що їх замінюють) :

Мати __________________________________________________________________________________

(ПІБ повність, місце роботи, посада)

Батько___________________________________________________________________________________

(ПІБ повність, місце роботи, посада)

Діти: _________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

(ПІБ, рік народження, місце навчання/роботи, посада)

Інші члени сім’ї: ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(статус у сім’ї, ПІБ, рік народження, місце навчання / роботи, посада)

1. Займають житлову площу______________________ м².

Власник ____________________________________

                               (знімають, власне)

Санітарний стан помешкання_________________________________________________________

Наявність робочого місця для дитини_________________________________________________

Наявність у дитини окремої кімнати ___________________________________________________

1. Дохід сім’ї______________________________________________________________________

1. Взаємини у сім’ї ____________________________________________________________________

Взаємини з сусідами ______________________________________________________________

Як сім’я впливає на виховання учня _________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Які доручення в сім’ї має дитина_____________________________________________________

__________________________________________________________________________________

1. Висновки комісії__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Складено у 3-х примірниках:

1-й – у заступника директора з виховної роботи________________________________________

2-й – ________________________________________________________________________

3-й – класного керівника _____ класу __________________________________________________

Складено у присутності

батьків ________________                      ________________________________

                      (підпис)                                                                               (ініціали, прізвище)

Голова комісії ________________  _______________ _____________________________

                                         (посада)                                    (підпис)                                    (ініціали, прізвище)

Члени комісії ________________  _______________ _____________________________

                                         (посада)                                    (підпис)                                    (ініціали, прізвище)

                   ________________  _______________ _____________________________

                                         (посада)                                    (підпис)                                    (ініціали, прізвище)