Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность

Данная патология включает заболевания сердца и сосудов и занимает центральное место среди всех заболеваний внутренних органов.

а) Ревматизм.

б) Недостаточность кровообращения.

в) Приобретенные пороки сердца.

г) Врожденные пороки сердца.

д) Гипертоническая болезнь.

е) Артериальная гипертония.

ж) Прочие болезни миокарда, нарушение ритма.

Ревматизм

Системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией в органах кровообращения развивается у предрасположенных к нему лиц, вызывается -гемолитическим стрептококком. Начинается в возрасте 7-15 лет с ангины, скарлатины. Стрептококки вырабатывают ферменты – стрептолизин Q и S, стрептокиназу, дезоксирибонуклеазу.

Многочисленные клинические варианты течения ревматизма изложены в классификации Д. К. Нестерова (три степени активности ревматического процесса):

I. Минимальная - минимальные изменения в клинических и лабораторных показателях.

II. Умеренная - лихорадка, эксудативное воспаление.

III. Выраженная - лихорадка, серозит, полиартрит, миокардит, пневмония.

Современные представления: беременность подавляет активность ревматизма, что сопровождается повышением уровня глюкокортикоидов во время беременности. Диагностика во время беременности затруднена (температура повышена, одышка, утомляемость, тахикардия, ЭКГ, аритмия, лейкоцитоз и СОЭ повышены, анемия, с-реактивный белок, ревмопробы).

Акушерская тактика:

1) Все женщины с ревматизмом должны состоять на диспансерном учёте в женской консультации.

2) При подозрении на активность 1 половины – общая терапия, 2 половины – госпитализация в роддом.

3) Активный ревматизм – противопоказание для сохранения беременности (если после атаки прошло менее года).

4) Только при 1 степени беременность может быть сохранена.

До 12 недель лечение только симптоматическое, салицилаты и гормоны запрещены. Родоразрешение при атаке через родовые пути со щипцами.

Лечение: бициллин, белки, витамины, гормоны (преднизолон, триамциполон, декоаметодон, гормоны с препаратами калия, при задержке воды - верошпирон, салицилаты, антибиотики).

Приобретённые пороки сердца

(в основном ревматической этиологии)

Данные о частоте пороков разноречивы и тем более у беременных. Однако известно, что чаще встречается: митральный порок, реже аортальный, ещё реже трёхстворчатый.

1. Митральный стеноз – стеноз левого атриовентрикулярного отверстия. Формируется после 1-2 лет перенесенного эндокардита, септического эндокардита. Однако 54% - ревматической этиологии. При 1 степени недостаточности беременность протекает без особенностей, при 2 и 3 – беременность протекает тяжело, возможно смерть в родах.

       Декомпенсация наблюдается при сужении отверстия на 50% (норма 5-7%). При тяжелой форме дистрофические, склеротические изменения миокарда + мерцательная аритмия, возникает правожелудочковая недостаточность (отеки, печень увеличена, асцит). В тяжелых случаях - отек легких. Любые нагрузки провоцируют декомпенсацию. Особо опасно в родах.

Родоразрешение путем Кесарева сечения + комисуротомия. Однако через 2 года могут появиться явления рестеноза.

2. Недостаточность митрального клапана – в 10 раз реже, чем стеноз. Течение относительно благоприятное. Не является противопоказанием для беременности. Повторные беременности не ухудшают состояние больной. Лечение тяжёлой формы - протезирование / осложнения - отрыв клапана, бактериальный эндокардит, травмирование эритроцитов. Особо опасно образование тромба. Для профилактики тромбозов назначают антикоагулянты. С клапаном беременность не показана. Операция может быть тяжелее самого порока.

3. Аортальный стеноз - 16% от всех пороков сердца, только 4% в чистом виде. Этиология ревматическая, реже врожденная (норма 2,6-3,5 см²). Сужение вдвое не отражается на самочувствии больного. Клиника, когда диаметр 0,7-0,5 см², появляются признаки левожелудочковой недостаточности (одышка, слабость, сердечная астма, появляется ритм “галопа”, развивается гипертония малого круга). Оперативное лечение вдвое хуже, чем при митральном стенозе. При компенсированном пороке беременность не противопоказана.

4. Недостаточность клапана аорты - обычно сочетается со стенозом устья аорты. Типичные жалобы (сильные толчки сердца, пульсация сосудов шеи, стенокардия). Протезирование - трудно, беременность с клапаном противопоказана, как и с декомпенсацией.

5. Пороки трехстворчатого клапана - в изолированном виде почти не встречаются. Они, как правило, функциональные, реже органические. Как для недостаточности, так и для стеноза характерна правожелудочковая недостаточность, плохо поддающаяся лечению, поэтому беременность прерывают или позже делают кесарево сечение.

Врожденные пороки сердца

Эти случаи составляют 3-5 % от всех пороков.

Выделяют 3 группы пороков (на них приходится 85 %):

1) Сброс крови слева направо (дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток, дефект межпредсердной перегородки).

2) Сброс справа налево с артериальной гипоксемией (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, синдром гипоплазии левого сердца).

3) Пороки с препятствием кровотоку (стеноз легочной артерии, стеноз устья аорты, коарктация аорты).

1. Врожденные пороки со сбросом крови слева направо составляют половину всех врожденных пороков. Их хирургическое лечение в детстве дает хорошие результата (послеоперационные рецидивы редки) главный же враг: ревматизм + рецидивы.

Если нет декомпенсации, беременность и роды переносят легко. Если есть нарушение кровообращения в легких, то это, как правило, приводит к декомпенсации. Родоразрешение - щипцы. Большая опасность у этой группы больных возникает в раннем послеродовом периоде, когда большой приток крови к правым отделам сердца вызывает извращение шунта и как следствие приступ острой гипоксемии, сердечная недостаточность и гипоксия мозга. Больным в этой группе с недостаточностью I-II А и легочной гипертонией беременность противопоказана.

2. Тетрада Фалло - это сужение легочной артерии, высокий дефект межжелудочковой перегородки, декстрапозиция аорты и гипертрофия правого желудочка. При этой Форме патологии только 25 % доживают до 10 лет. При тетраде и пентаде + дефект межпредсердной перегородки беременность противопоказана. Вопрос о родоразрешении не решен - все плохо. Беременность, как правило, прерывается сама. Синдром Эйзенменгера – тоже, что и тетрада Фалло, только легочная артерия не сужена, а расширена. Беременность резко ухудшает состояние. Хирургически не лечится.

К 3-й группе врожденных пороков, препятствующих кровотоку, относят коарктацию аорты - врожденное сужение аорты в петле ее дуги в нисходящую аорту.

Стеноз устья аорты:клапанный, подклапанный, надклапанный. Стеноз легочной артерии чаще бывает клапанным. Для всех видов пороков этой группы при умеренной степени выраженности этих дефектов, т.е. нет признаков гипертрофии левого и правого желудочков на ЭКГ, рентгенологическом исследовании. Беременность допустима и обычно не усугубляет течение порока. При выраженных формах беременность резко увеличивает риск.

Заключить тему сердечно-сосудистой системы хотелось краткой характеристикой сердечной недостаточности, которая является грозным осложнением различных заболеваний сердца.

 Различают острую и хроническую сердечно-сосудистую недостаточность, которая классифицируется на 3 группы (Стражеско, Василенко).

I степень - начальная (одышка, утомляемость, сердцебиение) только после физической нагрузки.

II А - это одышка, утомляемость, сердцебиение почти всегда + застойные явления в малом круге.

II Б - застойные явления в большом и малом круге кровообращения.

III - выраженные необратимые изменения во всех органах.

Известно, что нормально протекающая беременность может сопровождаться появлением симптомов, похожих на недостаточность, так как в норме может быть гипервентиляция легких, одышка до 24 дыханий в минуту, тахикардия, экстрасистолия. Однако следует помнить, что при любых заболеваниях сердца и беременности, декомпенсация наиболее часто развивается к 35 неделям, когда максимально увеличивается физиологически ОЦК, сердечный выброс, ОЧП, работа сердца. Интересны наблюдения при существовании порока свыше 20 лет, риск декомпенсации в 5 раз чаще и у женщин старше 35 лет. При недостаточности развивается гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ (газового, водно-солевого, белкового, углеводного, липидного).

Лечение недостаточности продолжится у беременных только в стационаре.

1) Ограничение физической нагрузки.

2) Седативные препараты (диета, ограничение соли, жидкости).

3) Сердечные гликозиды.

4) Спазмолитики.

5) Витамины, калий (продукты).

6) Инфузионная терапия - в тяжелых случаях.

Острая сердечная недостаточность - развивается чаще у беременных с пороками сердца, реже гипертонией (наиболее часто митральный стеноз). Как это выглядит при родах? Соcтояние возбуждения, дыхание открытым ртом, капли пота, цианоз, вены шеи набухают, 30-40 дыханий в минуту. Приступ начинается с сухого кашля, затем развивается отек легких.

Острая сосудистая недостаточность у беременных и рожениц встречается довольно часто. Причины (боль, инфекция, интоксикация, кровотечение и т.д.). Главный признак снижение АД. Наблюдается гипоксия мозга и надпочечников, нарушается центральная регуляция сосудистого тонуса. Клинические проявления сосудистой недостаточности:

1) Коллапс (кровопотеря);

2) Шок (аллергический);

З) Кратковременный обморок.

Лечение этиопатогенетическое.

Акушерская тактика (итог)

1. Тактика определяется степенью недостаточности кровообращения и активностью ревматизма.

2. На эти вопросы отвечают в стационаре - 3 госпитализации.

а) 8-10 нед (уточнить диагноз, возможность сохранения беременности);

б) 28-30 недель (наибольшая нагрузка на сердце);

в) за 3 недели до родов (подготовка к родам).

3. Выявление признаков недостаточности кровообращения или обострения ревматизма до 12 недель - это показания к прерыванию, а после 12 недель - к лечению. Если эффекта от медикаментозной терапии нет, показано кардиохирургическое лечение. Когда это невозможно, возникает необходимость прерывания беременности и стимуляция родов.

4. Роды у беременных с заболеваниями сердца наступают раньше и протекают быстрее часто с патологической кровопотерей.

5. Родоразрешение с заболеваниями сердца преимущественно через естественные родовые пути с хорошим обезболиванием.

6. При недостаточности кровообращения I и IIA у первородящих и IIА у повторнородящих показаны выходные щипцы, а также при 2-м периоде более 30 мин.

7. Кесарево сечение производится при недостаточности кровообращения IIБ и III, сохранившегося к моменту родов, несмотря на лечение.

8. Все сердечницы в родах требуют специальную кардиальную терапию и профилактику гипоксии плода.

9. Женщины, принимающие антикоагулянты (производные кумарина) с 37 недели получают гепарин.

10. Роды у декомпенсированных больных проводят в полусидячем положении, чтобы уменьшить приток крови из нижних конечностей.

11. Опасный III период родов (быстрое изменение гемодинамики) - нарушение кровообращения (тяжесть на живот, окситоцин). Опасны первые часы после родов, а также до 5 суток после родов. Выписка не раньше чем через 7 недели.

Гипертоническая болезнь

Может быть как признак:

1) позднего токсикоза; 2) заболевания почек; 3) заболевания эндокринных органов.

Гипертония в акушерстве важная причина преждевременных родов, перинатальной гибели плода и по данным ВОЗ: 20-31 % всех случаев материнской смертности.

Важно правильно измерять АД:

1) О диастолическом давлении судят не по исчезновению, а по приглушению тонов Короткова, что больше соответствует прямому измерению.

2) Однократное измерение АД дает цифры выше средних, надо повторять 2 или 3 раза. Наиболее достоверные самые низкие показатели.

3) АД зависит от положения тела.

Повышенным считается АД выше 140 мм рт.ст. Если женщина до беременности гипотоник, то АД систолическое выше на 30 %, диастолическое - на 15 %. Примерно у 8 % больных гипертоническая болезнь впервые выявляется во время беременности.

Патогенез ее связан с нарушением центральной нервной системы и нейрогуморальной регуляции. В акушерстве причина тяжелого токсикоза заболевание почек - гипертония. В клинике широко используется классификация Мясникова 1951г.