Показания к прерыванию беременности

При глубоких изменениях в сосудистой системе и паренхиматозных органах при длительном существовании нефропатии ставится вопрос о прерывании беременности. Это может быть:

а) безуспешная терапия более 2 недель;

б) стойкое АД;

в) изменения со стороны глазного дна;

г) сравнительно небольшая беременность - 20- 30 недель, если в условиях стационара симптомы не уменьшаются более 2 недель.

Тяжелая Преэклампсия

Тяжелая преэклампсия или приостанавливаются, или завершаются судорогами или эклампсией. Какие симптомы тяжелой преэклампсии?

Головные боли.Это мозговая симптоматика. Считают, что в основе их возникновения лежит отёк мозга и повышение внутричерепного давления, вызванное резким нарастанием тонического состояния артериол мозга. Происходит пониженное поступление крови в капилляры и мелкие вены, развивается состояние, приближающееся к стазу, плазма крови переходит в ткани. Отекшая ткань затрудняет отток ликвора, образующегося в повышенном количестве, это еще более повышает внутричерепное давление. Следовательно, отек мозга развивается в результате резкого нарушения кровоснабжения и нарастающей гипоксии.

Боли в подложечной области - этот симптом нередко приводит к грубым ошибкам: женщина направляется в терапевтическую клинику с отравлением, производится промывание желудка. Этому симптому давалось самое различное объяснение: указывается, что боли в первую очередь связаны со спазмами сосудов желудка по аналогии сердечными кризами, связывают их с раздражением солнечного сплетения; другие рассматривают их как нервные боли. Но на вскрытии находили на печени кровоизлияния. Вероятнее всего они связаны с нарушением кровоснабжения в печени, с кровоизлияниями. Боли в подложечной области + триада = встречаются в 60%.

Нарушение зрения - появляются мерцающие точки, круги, “мушки”. Больные обычно говорят, что “пелена застилает”, “вижу, как через сетку”. Эти нарушения могут быть различной силы, но всегда они развиваются быстро - в течение нескольких часов. Может наступить полная слепота - амавроз. Самое интересное - в этот момент нет каких-либо резких изменений на глазном дне. Эти расстройства надо относить за счет центрального происхождения - отека мозга. Определяется сужение просвета артерий сетчатки: в норме отношение поперечника артерий к поперечнику вен = 2:3, то здесь - 1:6. В следующей стадии появляются отек сетчатки, редко - кровоизлияния и отслойка. Нарушение зрения обычно отмечается у 90% больных.

Если состояние не улучшается, то далее развиваются экламптические припадки – ЭКЛАМПСИЯ. От греческого слова эклампс – блеснуть, хотели подчеркнуть внезапность, молниеносность появления.

В припадке эклампсии различают 4 фазы:

I фаза. Предвестники припадка - вводный, взгляд устремлен в одну точку - лёгкие подёргивания мышц лица, судороги век, вращение глазных яблок, высовывается язык, женщина теряет сознание, I фаза продолжается 15-20 секунд.

II - фаза тонических судорог 15-20 секунд, беременная скована в опистотонусе, не дышит, как бы замирает, опасна асфиксия.

III - фаза клонических судорог 30-40 секунд, а может быть и 1,5 мин, “беременная бьется в судорогах”, ее трудно удерживать. Стонущий, прерывистый “храпящий” вдох с шумным выдохом, пена изо рта. Биотовское дыхание (глубокое, медленное, шумное).

IV - фаза коматозного состояния - бессознательное состояние с громким, хриплым дыханием, отсутствие болевой чувствительности, зрачковых, коленных и ахилловых рефлексов, беспокойные движения или наоборот адинамия. В дальнейшем восстанавливаются рефлексы, и появляется спутанное сознание. Длительность фазы различная. Продолжительность фазы более 2 часов, является неблагоприятным симптомом.

Могут быть атипические формы эклампсии. Бывает эклампсия возвратная - после прекращения вновь начинаются припадки - в родах чаще, и может быть бессудорожная форма, имеется фон токсикоз, а затем развивается кома, женщина может погибнуть, здесь нередки кровоизлияния в мозг.

Диагностика эклампсии. Чаще диагноз не труден. Надо хорошо распознать продромальные симптомы – эклампсии. Однако симптомы: головная боль, рвота, нарушение зрения могут напоминать диэнцефальное расстройство - гипертоническую энцефалопатию. Но в диагностике имеет значение фон: эклампсия в родах - в 25%, во время беременности 50% и после родов 15-20% наиболее тяжелая форма.

Плохой прогноз:

1. Экламптический статус - частые, следующие друг за другом судорги;

2. Не приходит в сознание через 2 часа (риск кровоизлияния в мозг);

3. Олигурия или анурия, кровавая моча;

4. Желтуха (указание на поражение печени);

5. Подъем температуры тела;

6. Клокочущее дыхание (указывает на отек легких);

7. Высокое артериальное давление или резкое падение АД.

Досрочное родоразрешение показано при отсутствии эффекта от лечения беременной в стационаре в течение 2 нед (если беременная до поступления в стационар лечилась в условиях женской консультации, то продолжительность заболевания составляет многие недели, а гестоз длительностью более 3 нед принято считать тяжелым). При поступлении в стационар беременной с тяжелой формой (гестоза) тактика ведения должна быть радикальной: при “зрелой шейке” родовозбуждение 3-4ч, при отсутствии эффекта - кесарево сечение.

Показания к немедленному родоразрешению (кесарево сечение)

- эклампсия (при отсутствии условий для немедленного родоразрешения через естественные родовые пути); отслойка сетчатки; отслойка нормально расположенной плаценты; кровоизлияние в мозг; ОПН.

Ниже приведена современная классификация и определение гестоза, предложенная Г.М.Савельевой, 2009.

Гестоз(от латинского «gestatio» — беременность) представляет собой осложнение физиологически протекающей беременности, характеризующееся глубоким расстройством функции жизненно важных органов и систем, развивающийся, как правило, после 20 нед беременности. Классической триадой симптомов при этом является: повышение АД, протеинурия, отёки.

Основу гестозов составляют генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменения реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена. Эти изменения вызывают гипоперфузию тканей и развитие в них дистрофии вплоть до некроза.

КОД ПО МКБ-10

Российской ассоциацией акушеров-гинекологов решено использовать термин «гестоз», в связи с этим приведено в соответствие название заболевания по МКБ с предложенным определением (табл. 2). Частота гестоза варьирует в широких пределах (3–21%).