Выслушивание шума трения брюшины

Большинство органов брюшной полости покрыто брюшиной. Перистальтика желудка, кишечника, смещение некоторых внутренних органов во время дыхания (печень, желчный пузырь, селезенка, сальник) сопровождается трением брюшины.

У здорового человека оно беззвучно, так как брюшина имеет гладкую поверхность, хорошо увлажнена, что создает идеальные условия для беззвучного скольжения.

При развитии фибринозного (распространенного или локального) перитонита на поверхности брюшины откладывается фибрин, что создает условия более грубого трения и возникновения шума трения брюшины подобного шуму трения плевры.

С целью выявления шума трения брюшины выслушивание производится над местом проекции органа на брюшную стенку (рис. 389).

Рис. 389. Выслушивание шума трения брюшины над селезенкой в положении больного на правом боку

Трубка последовательно после спокойного умеренного вдоха и выдоха перемещается над областью топографии органа, отыскивая звуки, напоминающие шум трения плевры, помня о том, что шум трения брюшины может иметь разную тучность — от едва уловимого до грубого, который может улавливаться даже пальпацией.

В норме шум трения брюшины не выслушивается. В патологии он может выслушиваться над печенью при перигепатите, над желчным пузырем при перихолецистите, над селезенкой при перисплените. Редко шум трения брюшины можно услышать в области проекции большого сальника при его воспалении. При задержке дыхания шум трения брюшины затихает.

Осмотр области печени и селезенки.

Осмотр при заболеваниях печени также дает много ценной информации. При общем осмотре можно заметить истощение, которое как уже говорилось, может быть признаком цирроза или рака печени, а также ожирение – признак предрасположения к заболевания желчных путей. Могут быть явления инфантилизма, что говорит о поражении печени с раннего детского возраста. При осмотре кожи и слизистых оболочек может быть выявлена желтуха. Следует помнить, что желтуха может быть и внепеченочного генеза – при повышенном распаде эритроцитов (гемолитическая желтуха) или приеме некоторых лекарств (противомалярийный препарат акрихин), при каротинемии, вследствие чрезмерного употребления моркови, мандаринов. Осмотр склер позволяет дифференцировать билирубинэмические желтухи от лекарственных и каротинемических. При билирубинемических желтухах наряду с кожными покровами окрашиваются склеры возможно обнаружение «бронзового кольца» вокруг радужки глаз, при лекарственной и каротинемической желтухах склеры чистые. Это очень простой, но очень ценный признак, о котором следует помнить всегда. Из других важных признаков, выявляемых при осмотре, следует указать на телеангиоэктазии (сосудистые звездочки). Телеангиоэктазии – это своеобразное звездчатое расширение отдельных кожных сосудов. Они четко выделяются на коже, величина их 2-5 мм, изредка больше, располагаются часто на спине в межлопаточной области, на шее, груди, иногда на кистях рук. Сосудистые звездочки характерны в основном для хронических гепатитов и циррозов печени. Генез их неясен, предполагают каппиляропатию на почве нарушения нормального обмена эстрогенных гормонов в печени. Признаком инактивации женских половых гормонов в печени является развитие гинекомастии (увеличение грудных желез) у мужчин, нарушение роста волос на лице, груди. Этот признак нередко встречается при циррозах печени. При осмотре следует обращать внимание на кисти рук, где могут наблюдаться двоякие изменения: 1.так называемые «печеночные ладони» 2.изменение пальцев типа «барабанных палочек» «печеночные ладони» - это симметричное покраснение кожи в области тенара и гипотенара, являющееся симптомом длительного течения хронического гепатита или цирроза печени. Таким же изменениям могут подвергнуться подошвы стоп. «барабанные палочки» - это утолщение концевых фаланг, появляющееся обычно при холестатической форме гепатита или цирроза печени. Истинные механизмы генеза этих симптомов еще неясны. Асцит – увеличение живота, иногда с выпячиванием пупка. Часто на передней брюшной стенке видны расширенные подкожные вены. Обычно они располагаются в боковых частях передней брюшной стенки, но иногда группируются вокруг пупка, лучеобразно отходят в разные стороны. В этом случае говорят о симптоме «голова медузы». Расширенные вены – это анастомозы между воротной веной и системой верхней и нижней полых вен, которые возникают вследствие гипертонии в портальной системе. Полезно запомнить, что сосудистые звездочки, «печеночные ладони», расширение подкожных вен живота, асцит, гинекомастия, редкие волосы, атрофия тестикул и истощение называют периферическими признаками цирроза печени. Действительно, наличие этих признаков является в большинстве случаев достаточным для постановки вероятного диагноза цирроза печени. При осмотре больного также можно видеть следы расчесов на коже, гемморагии в виде петехий, синяков, что свидетельствует о выраженной печеночной недостаточности - уменьшение выработки протромбина, фибриногена, нарушение обмена витамина К. При раке печени может быть выявлено увеличение живота преимущественно в области подреберья и эпигастрия. Таким образом осмотр дает врачу ценнейшую информацию о заболеваниях печени и желчных путей и помогает дальше развивать диагностическую гипотезу