Определение нижней границы желудка (4 методики).

Нижнюю границу определяют по передней срединной линии от мечевидного отростка вниз до исчезновения тимпанита, верхний край пальца-плессиметра соответствует нижней перкуторной границе желудка - в норме на 1-3 см выше пупка (у женщин на 1-2 см ниже, чем у мужчин).

При патологических состояниях отмечается изменение границ, формы и размеров желудка. Расширение и опущение его (гастроптоз) отмечается при острой эктазии, параличе (атонии), прекращении эвакуации из желудка вследствие рубцово-язвенного или опухолевого сужения привратника, реже из-за его спазма. При значительном расширении желудка правая граница желудочного тимпанита может сместиться вправо, заходя кнаружи от правой среднеключичной линии (симптом Зиверта). При сращениях привратника желудка с окружающими органами в результате перигастрита правая граница желудочного тимпанита смещается вправо и вверх. По правой реберной дуге на участке между передней срединной и правой среднеключичной линиями и на 4-5 см выше реберной дуги появляется тимпанический звук (симптом Стражеско). Внезапное появление тимпанита в правой области, где обычно определяется печеночная тупость, наблюдается при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом газа из желудка в брюшную полость (симптом Кларка). Уменьшение размеров желудка возможно при его гипертонии.

В т о р о й способ определения нижней границы желудка - стетакустической пальпации (его называют также методом пальпаторной аускультации или методом аускультаторной перкуссии или аффрикации). При выполнении данного приема головку фонендоскопа располагают под левой реберной дугой чуть ниже пространства Траубе - на 3-4 см выше пупка. Одновременно с выслушиванием, пальцем другой руки наносят по передней брюшной стенке в горизонтальном направлении своеобразные штрихи (“трущие” движения), постепенно опускаясь вниз от мечевидного отростка. Выслушиваемые при этом характерные “шуршащие” звуки будут сохраняться до тех пор, пока палец будет находиться в проекции желудка. Момент исчезновения звуков свидетельствует о выходе пальцев за ее пределы.

Т р е т и й способ: для определения нижней границы желудка можно применить предложенный В.П.Образцовым метод “перкуторной пальпации”, называемый в старых учебниках суккусией. Он является самым точным и в то же время самым простым и доступным у постели больного. Заключается метод в определении положения нижней границы желудка по шуму плеска, который получается лишь при одновременном нахождении в желудке газа и жидкости. Если вызвать шум плеска не удается, больному дают выпить 1-2 стакана воды. Врач надавливает левой ладонью подложечную область или заставляет больного немного выпятить живот. При этом газ, находящийся в верхней части желудка, выходит оттуда и располагается впереди жидкости между нею и передней стенкой желудка. Затем производят быстрое поколачивание четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки по стенке живота, не отрывая пальцев от кожи; причем ударяющие пальцы одновременно делают как бы загребающие движения сверху внутрь и вниз. Одновременно с выслушиванием шума плеска получается ощущение соприкосновения пальцев с жидкостью. При проведении этого метода важно добиваться быстрых, отрывистых толчков по несколько раз в одном месте, следующих подряд друг за другом, т.е., совершать своеобразные “встряхивающие” движения. Постепенно, начиная с подложечной области, продвигают пальцы вниз; там, где шум плеска прекращается - находится нижняя граница желудка. Кроме размеров желудка, шум плеска дает возможность определить и его тонус. У здорового человека натощак и спустя 7-8 часов после еды шум плеска не получается, сохранение его свидетельствует о задержке эвакуации или о значительной гиперсекреции. Обнаружение позднего шума плеска справа от средней линии тела является признаком расширения препилорического отдела желудка (симптом Василенко). Невозможность получить шум плеска желудка через 1-3 часа после еды может указывать на усиление моторики желудка и быстрое его опорожнение, например, при ахилии.

Ч е т в е р т ы й способ определения нижней границы желудка - после приема исследуемым воды. Больному дают выпить натощак 1-2 стакана воды. В положении стоя перкутируют живот, в области брюшной стенки, соответствующей нижней части желудка получатся тупость полулунной формы, нижний край которой соответствует большой кривизне желудка.

Аускультация живота.

При аускультации живота фонендоскоп устанавливается на определенный брюшной определенный участок брюшной стенки. Выслушивание проводится при задержке пациентом дыхания на полувыдохе на 15-20 с. Лучше придерживаться основных топографических линий, идя сверху вниз.

Положение пациента может быть разным, но чаще аускультация проводится в положении лежа на спине или на боку.

В норме в животе обычно выслушивается легкое урчание, переливание жидкости, легкое попискивание. В основном эти звуки слышны над тонким кишечником, то есть в пупочной области и особенно ниже пупка до лонного сочленения. Над толстым кишечником кишечные шумы слышны меньше и преимущественно над слепой кишкой через 5-7 ч после еды.

Подробно аускультация каждого отдела пищеварительной трубки изложена при описании методов исследования пищевода, желудка, кишечника.

Более яркая и разнообразная аускультативная картина при выслушивании живота у здорового человека наблюдается при нарушении режима питания:

• несвоевременный прием пищи,
• избыточное употребление газированных напитков,
• углеводистой пищи и продуктов с большим содержанием клетчатки,
• особенно газообразующих продуктов — капуста, бобовые, ржаной хлеб, картофель, виноград и др.

При патологических состояниях аускультативная картина живота может меняться в следующих вариантах:

• резкое усиление кишечных шумов;
• ослабление кишечных шумов;
• исчезновение кишечных шумов;
• появление шума трения брюшины.

Значительное усиление кишечных шумов бывает у невротиков в связи с усилением кишечной перистальтики.

нарастает при инфицировании кишечника, при глистных инвазиях, при воспалительных процессах тонкого и толстого кишечника, когда увеличивается жидкий компонент содержимого из-за плохого всасывания жидкости и выделения в кишечник воспалительного экссудата, а также ускоренной эвакуации содержимого.

Выраженные бродильные и гнилостные процессы в кишечнике способствуют газообразованию и усилению перистальтики, это часто возникает при нарушении секреторной функции желудка, поджелудочной железы, кишечника, при заболеваниях печени.

Резкое усиление перистальтики возникает при механической непроходимости, при сужении просвета кишечной трубки на любом уровне (спазм, рубцовое сужение, сдавление извне, опухоль, глисты, инвагинация).

Ослабление или исчезновение кишечных шумов в том случае, если они выслушивались ранее, имеет большое диагностическое значение. Это свидетельствует о развившемся парезе или даже параличе кишечной мускулатуры, что приводит к нарушению перистальтики.

Отсутствие кишечных шумов в клинике получило название «гробовой» или «могильной тишины», что наблюдается при разлитом перитоните.