НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ХСН

Активация симпатоадреналовой системы (САС)

Активация симпатоадреналовой системы на начальном этапе ХСН оказывает определенное положительное адаптивно-компенсаторное влияние на сердечнососудистую систему. Основными эффектами активации симпато-адреналовой системы на этом этапе являются: увеличение частоты и силы сердечных сокращений (увеличение минутного объема крови), повышение венозного тонуса, что приводит к увеличению венозного возврата крови к сердцу и увеличению преднагрузки, повышение общего периферического сосудистого сопротивления, активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие стимуляции ß-адренорецепторовюкстагломерулярного аппарата почек.

Указанные эффекты активации симпатоадреналовой системы на адаптивно-компенсаторном этапе повышают сократительную способность миокарда, увеличивают венозный приток крови к сердцу и, следовательно, давление наполнения желудочков. Благодаря активации симпатоадреналовой системы удается в течение определенного времени обеспечить достаточный сердечный выброс, минутный объем, поддерживать на должном уровне артериальное давление и перфузию органов и тканей.

Однако гиперактивация симпатоадреналовой системы начинает оказывать отрицательное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы и способствует прогрессированию сердечной недостаточности вследствие: чрезмерной констрикции вен и артериол (рост преднагрузки и постнагрузки) и снижения перфузии тканей; повышения потребности миокарда в кислороде; развития аритмий; кардиотоксического эффекта (выраженной дистрофии миокарда вплоть до некрозов), повышения агрегации тромбоцитов.

Кардиотоксический эффект избытка катехоламинов связывается прежде всего с перегрузкой кардиомиоцитов кальцием вследствие активации медленных кальциевых каналов с последующей перегрузкой кальцием митохондрий. В результате резко ослабевает рефосфорилирование АДФ и наступает истощение запасов креатинфосфата и АТФ. Перегрузка кардиомиоцитов ионами кальция вызывает также активацию фосфолипаз и протеаз, которые разрушают мембрану кардиомиоцитов и вызывают их гибель.

В качестве показателя активности симпатоадреналовой системы традиционно используется измерение концентрации норадреналина в крови. Установлено, что в целом для больных хронической сердечной недостаточностью характерно двух-трехкратное повышение уровня норадреналина по сравнению со здоровыми лицами.

Активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС).

Ренин(секретируется клетками ЮГА почек в ответ на стимуляцию катехоламинами и/или на снижение перфузии почечных клубочков) обеспечивает превращение ангиотензиногена в ангиотензин I, затем под влиянием ангиотензин-превращающего фермента образуется ангиотензин II (АТ II), гормон, обладающий многочисленными эффектами:

 - стимуляция секреции альдостерона, усиливающего реабсорбцию натрия, повышающего осмолярность плазмы, что стимулирует секрецию АДГ, задерживающего воду – в результате происходит увеличение объема циркулирующей крови;

- спазмирование артерий и артериол увеличивает постнагрузку, повышение тонуса вен - увеличивает венозный приток крови к сердцу — возрастает преднагрузка;

- стимулирует секрецию АКТГ, пролактина, катехоламинов;

- активирует синтез тромбоцитарного фактора роста и фактора роста фибробластов, стимулирующих развитие гипертрофии и гиперплазии миокарда и мышечной стенки сосудов.

Гипертрофия миокарда и апоптозкардиомиоцитов стимулируются ангиотензином-II, в развитии фиброза миокарда вследствие стимуляции синтеза коллагена огромную роль играет гиперпродукция альдостерона, в процессах ремоделирования миокарда участвуют одновременно ангиотензин-II и альдостерон.

Активация РААС ингибирует вазодилатирующуюкининовую систему (ангиотензин-превращающий фермент обладает кининазной активностью).

Следует подчеркнуть, что на начальном этапе развития ХСН активация РААС играет позитивную роль, обеспечивает

- повышение силы и частоты сердечных сокращений, повышая тонус вен, увеличивая ОЦК и тем самым увеличивая венозный возврат крови к сердцу;

- спазм артериол поддерживает артериальное давление, улучшает перфузию органов.

Гиперактивация РААС

приводит к следующим хроническим и трудно устранимым последствиям:

· Чрезмерное увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, увеличение постнагрузки, снижение перфузии органов и тканей.

· Резко выраженная задержка натрия и воды, формирование отечного синдрома, увеличению преднагрузки.

• Повышение чувствительности миокарда к влияниям активированной симпатоадреналовой системы и катехоламинам - возрастает риск возникновения фатальных желудочковых аритмий.
• Повышение потребности миокарда в кислороде под влиянием возрастающей постнагрузки и преднагрузки и продолжающейся активации симпатоадреналовой системы.
• Развитие гипертрофии, ремоделирования, апоптоза и фиброза миокарда с последующим снижением сократительной функции миокарда.
• Гипертрофия и ремоделирование сосудов с дальнейшим ростом общего периферического сосудистого сопротивления.
• Хроническая клубочковая гипертензия с последующим развитием в почках фиброза, гибелью клубочков почек, падением клубочковой фильтрации, развитием хронической почечной недостаточности различной степени выраженности.
• Ингибирование вазодилатирующейкининовой системы.

Система натрийуретических пептидов (гормонов) является основным фактором, противостоящим ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС), симпатоадреналовой системе и вазопрессину. Эти полипептиды, продуцируемые миокардом, имеют сходную молекулярную формулу и механизм действия. В настоящее время известны четыре представителя системы натрийуретических пептидов: предсердный натрийуретический пептид (ПНП), выделяемый секреторными гранулами клеток предсердий, мозговой натрийуретический пептид (МНП), продуцируемый преимущественно кардиомиоцитами желудочков, С-НП, основным источником которого являются эндотелиальные клетки, и Д-НП, совсем недавно выделенный из яда змеи вида GreenMamba. Наиболее существенна роль предсердного натрийуретического пептида и мозгового натрийуретического пептида. При хронической сердечной недостаточности концентрация ПНП возрастает, однако при этом снижается выраженность натрийуретического ответа.

Увеличение экспрессии, синтеза и содержания в крови эндотелина-1, приводит к резко выраженному сосудосуживающему действию.

 Эндотелин-1 провоцирует повышение периферического сопротивления. Кроме того, эндотелин-1 участвует в развитии гипертрофии миокарда, стимулирует синтез коллагена и развитие фиброза в сердечной мышце, способствует апоптозукардиомиоцитов.

 Увеличение активности эндотелиального ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к повышению синтеза сосудосуживающего фактора — ангиотензина-II и ускорению распада брадикинина и, следовательно, ослаблению его вазодилатирующего эффекта.

 Угнетение экспрессии эндотелиальной NO-синтетазы и снижение вследствие этого продукции мощного вазодилатирующего фактора - оксида азота (NO).

В патогенез развития ХСН вовлечены многие регуляторы, существенно то, что их баланс нарушен: преобладают факторы вазоконстрикции, антидиуреза, пролиферации (САС, РААС,эндотелин, вазопрессин, цитокины) над факторами вазодилатации, антипролиферации, диуреза (NO, ПНП и МНП, брадикинин, простациклин).