Топография сосудисто-нервных образований

Под собственной фасцией переднего ложа предплечья располагаются 4 сосудисто-нервных пучка.

Лучевой пучок, a. radialis с сопровождающими венами и r. superficialis n. radialis, лежит наиболее поверхностно и латерально. В верхней трети сосуды и нерв располагаются между m. brachioradialis латерально и m. pronator teres медиально, а в средней и нижней третях - соответственно между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis.От a. radialis в нижней трети предплечья отходит ramus carpalis palmaris, которая идет навстречу подобной ветви от a. ulnaris. На границе с передней областью запястья лучевая артерия проходит кнаружи под сухожилиями mm. abductor pollicis longus et extensor pollicis brevis и попадает в так называемую анатомическую табакерку в области запястья.

R. superficialis n. radialis лежит латерально от артерии и сопровождает ее до границы между средней и нижней третью предплечья. На этом уровне нерв отклоняется кнаружи, проходит под сухожилием m. brachioradialis,прободает собственную фасцию и выходит в подкожный слой запястья и тыла кисти.

Локтевой сосудисто-нервный пучок образуется на границе верхней и средней трети области. В верхней трети локтевой нерв и локтевая артерия идут по отдельности. A. ulnaris переходит из середины локтевой ямки косо к медиальной стороне передней поверхности предплечья, располагаясь под m. pronator teres и m. flexor digitorum superficialis. На границе между верхней и средней третью предплечья она уже вместе с локтевым нервом лежит между m. flexor carpi ulnaris медиально и m. flexor digitorum superficialis латерально. Далее локтевой сосудисто-нервный пучок идет в глубине между этими мышцами кпереди от глубокого сгибателя пальцев, а на границе с запястьем - кпереди от m. pronator quadratus.

У верхней границы предплечья от a. ulnaris начинается общая межкостная артерия, a. interossea communis,которая вскоре делится на аа. interosseae anterior et posterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке уходит в заднее ложе предплечья.

На границе средней и нижней трети предплечья от a. ulnaris отходит ramus carpalis dorsalis, которая, пройдя под сухожилием m. flexor carpi ulnaris медиально, прободает собственную фасцию и выходит в подкожную клетчатку тыла запястья навстречу одноименной ветви лучевой артерии. Вместе они образуют rete carpale dorsale.

N. ulnaris в верхней трети располагается между головками m. flexor carpi ulnaris и лишь на границе со средней третью объединяется с артерией в пучок и на всем остальном протяжении находится медиально от нее.

Между головками m. flexor carpi ulnaris может произойти сдавление локтевого нерва, что ведет к туннельной невропатии: ослаблению функции мышц и парестезии зон кожной чувствительности, обеспечиваемой локтевым нервом (подробнее - в разделе «Кисть»).

N. medianus в сопровождении небольшой одноименной артерии, отходящей от a. interossea anterior,располагается в верхней трети предплечья между головками m. pronator teres, a no выходе из этого промежутка проходит спереди от локтевой артерии, выходящей из-под круглого пронатора. В средней трети нерв лежит между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев, плотно фиксируясь к задней стенке фасциального футляра m. flexor digitorum superficialis. Часто его бывает трудно найти, так как нерв смещается вместе с оттягиваемым поверхностным сгибателем пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит из-под мышцы и лежит непосредственно под собственной фасцией в срединной борозде, sulcus medianus, образованной m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus. Из-за поверхностного расположения этот участок нерва особенно подвержен травмам. Дистальнее срединный нерв уходит вместе с сухожилиями сгибателей в canalis carpi.

Четвертый пучок - самый глубокий, это передний межкостный сосудисто-нервный пучок, a. et v. interossea anterior, с одноименным нервом (из n. medianus) на передней поверхности межкостной перепонки.

Артерия, достигнув m. pronator quadratus, через отверстие в membrana interossea переходит в заднее ложе, где участвует в образовании тыльной артериальной сети запястья, rete carpale dorsale.

Связь клетчаточного пространства с соседними областями

Клетчаточное пространство Пароны-Пирогова, в котором может скапливаться значительное количество гноя, относительно замкнуто. Существует одно естественное отверстие, через которое гной может

распространиться в заднее фасциальное ложе предплечья. Это отверстие в межкостной перепонке, через которое из пространства Пароны-Пирогова на заднюю область предплечья переходит передняя межкостная артерия. Распространение гноя вдоль хода этой же артерии, но в проксимальном направлении бывает очень редко, так как артерия сращена своей адвентицией с мышцами, начинающимися от межкостной перепонки.

Дистально, как уже говорилось, пространство напрямую связано с каналом запястья и ладонной поверхностью кисти.

Коллатеральный кровоток

На передней поверхности предплечья проходят три достаточно крупные артерии: лучевая, локтевая и передняя межкостная. Они идут параллельно, имеют множество мышечных ветвей, анастомозирующих между собой, которые вполне могут компенсировать затруднение или даже полное прекращение кровотока по одной из них.

Такая ситуация возникает в современной клинической практике, когда для аортокоронарного шунтирования в качестве материала для шунта используют лучевую артерию.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ, REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR

Слои

Кожатолще, чем на передней поверхности предплечья, имеет волосяной покров, достаточно подвижна.

Подкожная жировая клетчаткаразвита относительно слабо, как и поверхностная фасция. В подкожной клетчатке располагается сеть вен, которые выносят кровь на переднюю поверхность, в основные подкожные вены - v. cephalica и v. basilica.

N. cutaneus antebrachii posterior берет начало от n. radialis в canalis humeromuscularis, а в подкожную клетчатку выходит на уровне начала m. brachioradialis. Кроме него, в иннервации тыльной поверхности предплечья принимают участие веточки от n. cutaneus antebrachii medialis et lateralis.

Собственная фасцияв верхней половине имеет вид апоневроза. С локтевой стороны собственная фасция плотно сращена с задним краем локтевой кости. С лучевой стороны от собственной фасции к лучевой кости отходит задняя лучевая межмышечная перегородка, отделяющая от мышц задней поверхности предплечья m. brachioradialis. В результате образуется заднее фасциальное ложе предплечья,compartimentum antebrachii posterius, имеющее следующие стенки.

Передняя - кости предплечья и межкостная перепонка.

Задняя - собственная фасция.

Латеральная - задняя лучевая межмышечная перегородка. Медиальная - сращение собственной фасции с задним краем локтевой кости.

Под собственной фасцией в два слоя располагаются мышцы-разгибатели запястья и пальцев.

Все мышцы поверхностного слоя начинаются от латерального надмыщелка плеча. Начиная с медиальнойстороны, у локтевой кости, они располагаются в следующем порядке (см. рис. 3.31):

1) локтевой разгибатель запястья, m. extensor carpi ulnaris, прикрепляющийся к основанию V пястной кости;

2) разгибатель мизинца, m. extensor digiti minimi, идущий к мизинцу и присоединяющийся к сухожилию разгибателя пальцев;

3) разгибатель пальцев, m. extensor digitorum, сухожилия которого идут ко всем пальцам, кроме большого;

4) короткий разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis brevis, прикрепляющийся к тыльной поверхности основания III пястной кости;

Рис. 3.31. Мышцы поверхностного слоя задней области предплечья: 1 - m. brachioradialis; 2 - m. extensor carpi radialis longus; 3 - epicondylus lateralis; 4 - m. extensor carpi radialis brevis; 5 - m. extensor digitorum; 6 - m. abductor pollicis longus; 7 - m. extensor pollicis brevis; 8 - processus styloideus radii; 9 - m. extensor pollicis longus; 10 - m. extensor carpi radialis brevis; 11 - m. extensor carpi radialis longus; 12 - m. extensor pollicis brevis; 13 - retinaculum musculorum extensorum; 14 - processus styloideus ulnae; 15 - m. extensor digiti minimi; 16 - m. extensor carpi ulnaris; 17 - m. flexor carpi ulnaris; 18 - ulna; 19 - m. anconeus; 20 - olecranon; 21 - epicondylus medialis

5) длинный разгибатель запястья, m. extensor carpi radialis longus, лежит наиболее латерально и прикрепляется к тыльной поверхности основания II пястной кости. В глубоком слое (рис. 3.32) почти все мышцы начинаются от костей предплечья и межкостной перепонки. Наиболее медиально (ближе к локтевой кости) располагаются:

6) разгибатель указательного пальца, m. extensor indicis, начинающийся от нижней трети локтевой кости;

7) длинный разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis longus, который начинается от средней трети локтевой кости и межкостной перепонки, выходит своим сухожилием из-под разгибателя пальцев, косо пересекает сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, находясь более поверхностно. Прикрепляется к основанию второй (дистальной) фаланги большого пальца.

Рис. 3.32.Мышцы глубокого слоя задней области предплечья:

1 - m. extensor carpi radialis longus;

2 - epicondylus lateralis; 3 - m. supinator; 4 - m. extensor carpi radialis brevis; 5 - m. abductor pollicis longus; 6 - m. extensor pollicis brevis; 7 - m. extensor pollicis longus; 8 - m. extensor indicis; 9 - processus styloideus radii; 10 - retinaculum musculorum extensorum; 11 - m. extensor carpi radialis longus; 12 - m. extensor carpi radialis brevis; 13 - tendo m. extensoris carpi ulnaris; 14 - канал для m. extensor digiti minimi; 15 - processus styloideus ulnae; 16 - канал для m. extensor digitorum et m. extensor indicis; 17 - m. extensor carpi ulnaris; 18 - m. flexor carpi ulnaris; 19 - ulna; 20 - m. anconeus; 21 - olecranon; 22 - epicondylus medialis

Еще более латерально, начинаясь от лучевой кости, рядом идут две мышцы:

8) короткий разгибатель большого пальца кисти, m. extensor pollicis brevis, прикрепляющийся к основанию проксимальной фаланги большого пальца;

9) длинная мышца, отводящая большой палец кисти, m. abductor pollicis longus. Она прикрепляется частично к основанию I пястной кости, частично к сухожильному началу короткой отводящей мышцы большого пальца. Сухожилия обеих этих мышц также перекрещивают сухожилия длинного и короткого разгибателей запястья, проходя более поверхностно, но проксимальнее сухожилия длинного разгибателя большого пальца;

10) m. supinator, расположенный в верхненаружном отделе предплечья, частично относится к мышцам латерального фасциального ложа, частично - к мышцам заднего. Мышцы обоих слоев разделены фасциями, выстилающими глубокую (переднюю) поверхность мышц первого слоя и поверхностную (заднюю) поверхность мышц второго слоя. Между этими фасциями располагается клетчаточное пространство, в котором проходит сосудисто-нервный пучок.