Психолого-педагогическое изучение детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата

Дети с нарушениями функций опорно-двигательного аппарата представлены следующими категориями:

- дети с церебральным параличом (ДЦП);

- с последствиями полиомиелита в восстановительной или резидуальной стадии;

- с миопатией;

- с врожденными и приобретенными недоразвитиями и де­формациями опорно-двигательного аппарата.

Понятие «нарушение функций опорно-двигательного аппарата» носит собирательный характер и включает в себя двигательные расстройства, имеющие органическое центральное или перифе­рическое происхождение. Причинами этих расстройств могут быть генетические нарушения, а также органические повреждения го­ловного мозга и травмы опорно-двигательного аппарата.

Клинико-психолого-педагогические особенности этой группы детей описаны в трудах М.В.Ипполитовой, Э. С. Калижнюк, Н.В.Симоновой, И.И.Мамайчук, И.Ю.Левченко и др. Большой вклад в изучение таких детей и разработку методов их реабилита­ции внесли также клиницисты К. А. Семенова, Е. М. Мастюкова.

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по сформированности двигательных навыков дети разделяются на три группы.

В первую группу входят дети с тяжелыми нарушениями. У не­которых из них не сформированы ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передви­гаются с помощью ортопедических приспособлений, навыки са­мообслуживания у них сформированы частично.

Во вторую группу входят дети, имеющие среднюю степень выраженности двигательных нарушений. Большая часть этих детей может самостоятельно передвигаться, хотя и на ограниченное расстояние. Они владеют навыками самообслуживания, которые недостаточно автоматизированы.

Третью группу составляют дети, имеющие легкие двигатель­ные нарушения, — они передвигаются самостоятельно, владеют навыками самообслуживания, однако некоторые движения вы­полняют неправильно.

Помимо двигательных расстройств у детей с нарушениями опор­но-двигательного аппарата могут отмечаться недостатки интеллектуального развития: 40—50% детей имеют задержку психи­ческого развития; около 10% — умственную отсталость разной степени выраженности. В большинстве случаев эти недостатки имеют сложную природу. Они обусловлены как непосредственно поражением головного мозга, так и двигательной и социальной депривацией, возникающей в результате ограничения двигатель­ной активности и социальных контактов. Задержка психического развития проявляется в отставании формирования мыслительных операций, неравномерности развития различных психических функций, выраженных астенических проявлениях.

Самую многочисленную группу среди детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата составляют дети с детским це­ребральным параличом.

При ДЦП, как правило, сочетаются двигательные расстрой­ства, речевые нарушения и задержка формирования отдельных психических функций. Следует подчеркнуть, что не существует соответствия между выраженностью двигательных нарушений и степенью недостаточности других функций. Например, тяжелые двигательные нарушения могут сочетаться с легкой задержкой психического развития, а остаточные явления ДЦП — с тяжелым недоразвитием отдельных психических функций.

Двигательные нарушения при ДЦП выражаются в поражении верхних и нижних конечностей (нарушение мышечного тонуса, патологические рефлексы, наличие насильственных движений, несформированность актов равновесия и координация, недостат­ки мелкой моторики). Тяжесть двигательных нарушений различна: некоторые дети не удерживают вертикального положения сидя и стоя, могут передвигаться только в коляске; у большинства детей дефектная походка, а многие используют ортопедические при­способления — костыли, трости и т.д.; и только немногие дети способны к передвижению на значительные расстояния без вспо­могательных средств. Больные дети, у которых поражены правые конечности, вынуждены пользоваться левой рукой как ведущей, что затрудняет овладение навыками самообслуживания и графи­ческими навыками. Тонкие движения пальцев неразвиты практи­чески у всех детей.

Речевые нарушения, чаще всего различные формы дизартрии, выявляются у большинства больных ДЦП. Выраженность дизартрических нарушений может быть разной — от легких (стертых) форм до совершенно неразборчивой речи. В самых тяжелых случаях может наблюдаться анартрия (отсутствие речи вследствие тяжелого поражения артикуляционного аппарата). Нарушения звукопроизношения в большинстве случаев сочетаются с общим недоразви­тием речи.

Наличие речевых нарушений часто снижает мотивацию к рече­вому общению, ведет к трудностям речевого контакта. У части детей, преимущественно с гиперкинетической формой ДЦП, выраженные дизартрические расстройства сочетаются с наруше­ниями слуха. У 20 — 25 % детей имеются также нарушения зрения: сходящееся и расходящееся косоглазие, нистагм, ограничение полей зрения.

Формирование познавательных процессов при ДЦП харак­теризуется задержкой и неравномерным развитием отдельных психических функций. У многих детей отмечаются нарушения восприятия и формирования пространственных и временных представлений, схемы тела.

Практически у всех детей имеют место астенические проявле­ния: пониженная работоспособность, истощаемость всех психиче­ских процессов, замедленное восприятие, трудности переключения внимания, малый объем памяти.

Следует отметить, что у большинства этих детей имеются зна­чительные потенциальные возможности развития высших психи­ческих функций, однако физические недостатки (нарушения дви­гательных функций, слуха, зрения), нередко множественные, речедвигательные трудности, астенические проявления и ограни­ченный запас знаний вследствие социально-культурной депривации маскируют эти возможности.

Для детей с нарушениями функций опорно-двигательного ап­парата характерны некоторые особенности в формировании лич­ности: пониженный фон настроения, тенденция к ограничению социальных контактов, заниженная самооценка, уход в болезнь, ипохондрические черты характера. Это связано с двумя причина­ми: во-первых, с ранним осознанием физического дефекта и переживаниями своей неполноценности, а во-вторых — с непра­вильным воспитанием, часто встречающимся в семьях, где растут дети с двигательными нарушениями. Особенностью этого воспитания является гиперопека, ограничивающая активность и само­стоятельность ребенка.

Психолого-педагогическое изучение детей с церебральным па­раличом представляет существенные трудности в связи с много­образием проявлений у них нарушений двигательного, психиче­ского и речевого развития. Двигательные нарушения в сочетании с нарушениями зрения и слуха, неразборчивая речь затрудняют организацию обследования ребенка и ограничивают возможности применения экспериментальных методик и тестовых заданий.

Психолого-педагогическая диагностика психофизических осо­бенностей детей с ДЦП решает несколько задач. Наибольшие труд­ности представляет дифференциальная диагностика задержки психического развития и легкой умственной отсталости у дошколь­ников с церебральным параличом. Так же трудно дифференциро­вать умственно отсталых детей по степени тяжести интеллекту­ального недоразвития. Следует подчеркнуть, что у большинства  детей с ДЦП потенциально сохранны предпосылки к развитию высших форм мышления, но множественные нарушения (движе­ний, слуха, речи и т.д.), выраженность астенических проявле­ний, низкий запас знаний вследствие социальной депривации маскируют их возможности, что ведет к гипердиагностике ум­ственной отсталости.

Дифференциальная диагностика умственного развития при ДЦП очень сложна, так как необходимо учитывать все факторы, опре­деляющие психическое развитие этих детей, в том числе сенсор­ную и социальную депривацию, трудности организации речевого общения, моторные затруднения. Унифицированная система диф­ференциальной диагностики детей с ДЦП в настоящее время не разработана, попытки ее создания у нас в стране не имели успе­ха — слишком велико число факторов, которые необходимо учи­тывать. Наиболее объективной остается диагностика, основанная на длительном наблюдении в сочетании с экспериментальными исследованиями отдельных психических функций и изучением тем­па приобретения новых знаний и навыков. Такой подход к изуче­нию психолого-педагогических особенностей ребенка с ДЦП и его потенциальных возможностей требует, во-первых, больших затрат времени, а во-вторых, высокой квалификации специалис­тов, осуществляющих диагностику, глубокого знания клиники заболевания и особенностей психического и речевого развития детей с церебральным параличом. К сожалению, специалисты, работающие в медико-психолого-педагогаческих комиссиях и кон­сультациях, производящих комплектование специальных образо­вательных учреждений, часто недостаточно хорошо знают специ­фику нарушений развития при ДЦП и не имеют времени на дли­тельное динамическое наблюдение. Результатом является необос­нованное признание необучаемыми части детей, страдающих це­ребральным параличом, особенно с тяжелыми нарушениями манипулятивных функций, с неразборчивой речью, сопутствующи­ми нарушениями слуха.

Часто задачу дифференциальной диагностики умственного раз­вития детей с церебральным параличом удается решить только с началом школьного обучения. Именно с этой целью в школах-интернатах для детей с нарушениями опорно-двигательного ап­парата открывается подготовительный класс. Это особенно важ­но, так как дети, имеющие тяжелые двигательные нарушения, как правило, не проходят специального дошкольного обучения. Требуется продолжительное время для того, чтобы изучить их воз­можности и определить программу обучения. В подготовительном классе создаются необходимые условия для подготовки учащихся к дальнейшему обучению, для разработки индивидуальных коррекционных программ в соответствии со структурой нарушений познавательной и речевой деятельности. Длительное педагогическое изучение позволяет объективно дифференцировать детей по возможностям обучения.

Еще одна важная задача диагностики при ДЦП — комплекс­ное изучение особенностей детей с целью разработки индивиду­альных программ коррекционной работы с ними. В организации такого исследования важная роль принадлежит знакомству педа­гога, психолога, логопеда с медицинской документацией. Знание клинической картины,- динамики изменения состояния ребенка под влиянием лечения, формы ДЦП, сопутствующих синдромов помогает специалисту правильно определить стратегию обследо­вания, подобрать наиболее подходящие методики и материалы для предъявления ребенку, учесть клинические характеристики при качественном анализе результатов психолого-педагогическо­го обследования.

Кроме того, задачей психолого-педагогической диагностики детей с церебральным параличом являются этапные исследова­ния, позволяющие оценить изменения в состоянии ребенка под воздействием лечебных, коррекционных и воспитательных меро­приятий, выявить не только положительные динамические изме­нения, но и недостаточный темп формирования новых умений и навыков, отсутствие положительной динамики в развитии психи­ческих процессов. Это дает возможность своевременно внести из­менения в программу коррекционной работы с ребенком.

Существуют некоторые специфические задачи изучения детей, страдающих церебральным параличом, в зависимости от возраста. В раннем, дошкольном и младшем школьном возрасте особое вни­мание следует обращать на особенности формирования познава­тельной деятельности, для того чтобы учесть их при организации коррекционной работы на данных этапах развития. В подростко­вом и юношеском возрасте нарушения познавательной деятель­ности обычно не носят выраженного характера и выявляются лишь при направленном нейропсихологическом исследовании. Однако их наличие часто затрудняет процесс обучения и овладения тру­довыми навыками, поэтому они должны учитываться в определе­нии трудового прогноза и трудовых рекомендациях. В подростко­вом возрасте задача исследования познавательной деятельности остается, но первостепенное значение приобретает изучение лич­ностных особенностей больных ДЦП и их профессиональных на­мерений, так как именно эти факторы определяют социально-трудовую адаптацию.

Оценка психического развития ребенка раннего возраста с церебральным параличом до настоящего времени остается слож­ной проблемой. Основным методом изучения является педагоги­ческое наблюдение, в ходе которого ребенку могут быть даны различные задания. Желательно проводить обследование в при­сутствии матери, так как многие дети с этим заболеванием боятся незнакомых людей и новой обстановки. Рекомендации к об­следованию детей первых лет жизни представлены в работах Е.А.Стребелевой, Е.М.Мастюковой, О.В.Баженовой. Большин­ство заданий, представленных в соответствующих пособиях по психодиагностике раннего возраста, могут быть использованы для обследования детей с ДЦП, но при анализе результатов вы­полнения заданий необходимо учитывать наличие нарушений мышечного тонуса, гиперкинезов, а также двигательные огра­ничения. Анализируя проявления психической жизни ребенка, необходимо в первую очередь выделить те факторы, которые могут оказывать тормозящее влияние на развитие познавательной дея­тельности (тяжесть двигательного поражения, патология арти­куляционного аппарата, нарушения зрения и слуха), и опреде­лить, что в структуре интеллектуального дефекта обусловлено поражением мозга, а что связано с нарушением моторики и ана­лизаторов.

При проведении психолого-педагогического изучения детей первых 3—4 лет жизни, страдающих церебральным параличом, необходимо учитывать:

- соответствие уровня выполняемых ребенком заданий его воз­расту, двигательным возможностям и степени сохранности ана­лизаторов;

- возможности обучения ребенка, показателями которых слу­жат темп приобретения навыков и количество упражнений, необ­ходимое в процессе обучения;

- характер помощи взрослого и возможность ее использова­ния;

- способность к самостоятельному выполнению заданий;

- отношение больного ребенка к заданию, его активность;

- возможность частично приспособиться к двигательному де­фекту;

- использование неречевых средств коммуникации (движений глаз, мимики, жестов);

- устойчивость внимания.

Следует подчеркнуть, что обследование ребенка для определе­ния уровня развития его познавательной деятельности необходи­мо проводить в удобном для него положении, максимально уст­раняющем влияние патологических рефлексов на мышцы конеч­ностей, туловища, глаз.

Исследование предметной деятельности ребенка раннего воз­раста с церебральным параличом должно включать следующие направления:

- участие ребенка в совместной деятельности (оцениваются интерес ребенка к деятельности и активность включения в игру в соответствии с двигательными возможностями, понимание функционального назначения предметов и игрушек, попытки использовать их по назначению, умение обратиться за помощью к взрос­лому и использовать ее);

- подражательная деятельность (может быть исследована у де­тей, способных к захвату и манипулированию с предметами), в процессе которой выявляются способность ребенка подражать способам действий с предметами, осмысленность подражатель­ных действий;

- самостоятельная деятельность (оценивается понимание на­значения предметов-игрушек, адекватность производимых с ними действий, настойчивость в достижении результатов, способность обращаться за помощью и использовать ее).

Сопоставляя результаты психолого-педагогического исследо­вания детей первых лет жизни, страдающих церебральным пара­личом с клиническими особенностями заболевания, к 3 — 4 годам можно выделить прогностически благоприятные и неблагоприят­ные признаки развития познавательной деятельности. К прогно­стически благоприятным признакам относятся:

- достаточно отчетливая динамика в развитии, двигательных, речевых, сенсорных функций; способность ребенка накапливать опыт путем самостоятельных действий и действий, совместных со взрослыми; использовать его в доступных по двигательным воз­можностям практическими игровых действиях;

- активность и избирательность внимания, целенаправленность и произвольность деятельности; наличие познавательного инте­реса; стремление к самостоятельным действиям;

- настойчивость в овладении доступными двигательными и ре­чевыми навыками.

Как прогностически неблагоприятные могут рассматриваться следующие признаки психического развития:

- количественное накопление сведений об окружающем и не­способность использовать эти сведения при самостоятельных дей­ствиях;

- наличие общей психической вялости или повышенной воз­будимости; некритичность;

- отсутствие качественного улучшения возможности познания (не только к 3—4 годам, но и по достижении школьного возрас­та), несмотря на способность детей с улучшением двигательных возможностей адаптироваться к окружающей обстановке и овла­деть бытовыми навыками.

При обследовании детей старше 3—4 лет наряду с наблюдени­ем используются другие экспериментально-психологические ме­тодики, направленные на выявление нарушений в формировании восприятия, пространственных и временных представлений, на­глядно-действенного, наглядно-образного и словесно-логическо­го мышления. Эти методики описаны в работах по психодиагно­стике нарушенного развития (С.Д.Забрамная, Е.А.Стребелева и др.). Для подбора методических приемов и правильной интерпре­тации результатов специалист должен хорошо знать и учитывать клинические особенности детей и структуру речевых и интеллек­туальных нарушений при разных формах церебрального паралича.

В схему обследования детей дошкольного и младшего школь­ного возраста, страдающих церебральным параличом, необходи­мо включать задания на изучение всех видов восприятия, конструирования, пространственных и временных представлений, гра­фических навыков. При планировании обследования школьников с церебральным параличом особую важность приобретает обсле­дование навыков чтения, письма, счета и учет выявленных нару­шений при выработке программы коррекционной работы.

В настоящее время за рубежом, где широко применяются тесты для обследования детей с ДЦП и другими тяжелыми нарушения­ми моторики, все более широко используют адаптированные ва­рианты стандартизированных шкал, в которых экспериментатор сам действует с тестовым материалом, а испытуемый дает ответ устно, указательным жестом или кивком. Этот подход плодотво­рен и в тех случаях, когда необходимо обследовать ребенка с дви­гательными нарушениями и сниженным слухом. Проводя обсле­дование больного, который может сам действовать с тестовым материалом, но имеет выраженные нарушения речи и слуха, же­лательно инструкции и ответы для выбора предъявить ему напе­чатанными на карточках, а в исследование включить задания, не требующие речевой активности.

Составление заключения и психолого-педагогической харак­теристики по результатам обследования ребенка или подростка с церебральным параличом имеет некоторые особенности. В этих документах необходимо отразить не только уровень интеллекту­ального и речевого развития, но и такие важные для организации коррекционной работы показатели, как способ передвижения, уровень развития манипулятивной функции и навыков самооб­служивания, наличие сопутствующих нарушений. В систематиза­ции этих данных целесообразно придерживаться такой схемы.

1. Нарушения двигательной сферы:

- удерживает вертикальное положение (сидя, стоя);

- передвигается (в коляске, с костылями, с опорой на трость, самостоятельно в пределах помещения, самостоятельно на значи­тельные расстояния);

- ведущая рука (правая, левая);

- развитие манипулятивной функции (резко ограничена; час­тично ограничена; не ограничена);

- участие пораженной руки в игре и процессах самообслужива­ния (функция отсутствует; выполняет поддерживающую роль; принимает участие в выполнении простых двигательных актов; принимает участие в выполнении сложных двигательных актов).

2. Уровень развития навыков самообслуживания:

- навыки личной гигиены: умывание, чистка зубов, расчесы­вание волос (не владеет; частично владеет; полностью владеет);

- самообслуживание в одевании и раздевании:

а) раздевание (не владеет; частично владеет; полностью владе­ет);

б) одевание (не одевается; одевается с помощью; одевается сам, кроме застегивания пуговиц и шнуровки обуви; одевается полностью);

- самообслуживание при приеме пищи (сам не ест; сам ест твердую пищу — хлеб, пряник; сам пьет из кружки; сам ест лож­кой; полностью пользуется столовыми приборами).

3. Нарушения зрения (близорукость, аномалии рефракции, косоглазие, нистагм, ограничение взора вверх, ограничение по­лей зрения).

4. Нарушения слуха (степени снижения слуха).

Данные о нарушениях зрения и слуха специалист может полу­чить из медицинской документации.

5. Степень разборчивости речи:

- из-за грубых нарушений звукопроизношения непонятна окру­жающим;

- понятна только близким людям;

- разборчивость речи несколько снижена;

- дефекты звукопроизношения не мешают пониманию речи ребенка.

Особенности логопедического обследования ребенка с дизарт­рией, которая отмечается у большинства детей с ДЦП, представ­лены в параграфе 3.5.

Более подробно с особенностями психологического и логопе­дического изучения детей с двигательными нарушениями можно ознакомиться в учебном пособии И. Ю.Левченко и О. Г. Приходько (2001) и монографии Э.С.Калижнюк (1987).

В приложении 4 даны образцы характеристики и заключения на ребенка с ДЦП.

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите основные задачи и особенности психолого-педагогиче­ского изучения детей с двигательными нарушениями на разных возраст­ных этапах.

2. Какие методы используются для обследования детей с двигатель­ными нарушениями?

3. Подберите методики для обследования мелкой моторики, простран­ственных представлений, графических навыков у детей с ДЦП.

4. Укажите особенности логопедического обследования детей с ДЦП.

5. Какие качественные показатели развития ребенка с двигательными нарушениями необходимо отразить в характеристике и психологическом заключении?

Литература

Основная

Данилова Л. А. Методы коррекции речевого и психического развития у детей с церебральным параличом. — М., 1977.

Калижнюк Э. С. Психические нарушения при детских церебральных параличах. — Киев, 1987.

Левченко И.Ю., Приходько О. Г. Технологии обучения и воспитания детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. — М., 2001.

Мамайчук И. И. Психологическая помощь детям с проблемами в раз­витии. - СПб., 2001. - С. 104-161.

Мастюкова Е.М., Ипполитова М.В. Нарушения речи у детей с цереб­ральным параличом. — М., 1985.

Дополнительная

Бадалян Л. О., Журба Л. Т., Тимонина О.В. Детские церебральные па­раличи. — Киев, 1988.