Обязательное амбулаторное лечение

Если условная выписка является продолжением недобро­вольной госпитализации, то обязательное амбулаторное ле­чение представляет собой отдельный правовой аспект. В этом случае суд постановляет, что психически больной че­ловек может жить дома только до тех пор, пока он выпол­няет предписанный курс лечения, который практически всегда подразумевает прием лекарственных препаратов. По­добные законодательные акты имеются в большинстве шта­тов, но применяются они относительно часто только в двенадцати (в Аризоне, Айове, Вашингтоне, Вермонте, Вис­консине, Канзасе, Мичигане, Небраске, Род-Айленде, Се­верной Каролине, Северной Дакоте, и Юте), да еще в округе Колумбия (г. Вашингтон). Согласно проведенным в некоторых из этих штатов исследованиям, обязательное ам-

326______________________________________ Глава 9

булаторное лечение является очень эффективным средством в деле сокращения уровня повторных госпитализаций.

В тех случаях, когда пациентов приходится принуждать приниматьлекарства, главной проблемой является то, как проконтролировать, приняли они на самом деле свое лекар­ство или нет. Для больных, которые хорошо реагируют на инъекции «пролонгов» типа галоперидола или деканоата, это и является, вероятно, наилучшим решением. Многие антипсихотики выпускаются в жидкой форме, и их можно подмешивать к напиткам, сокам, так что и здесь можно проследить, проглотил их больной или нет. У пациентов, принимающих соли лития, можно контролировать химичес­кий состав крови. Что касается больных, принимающих другие таблетки, им можно к лекарствам подмешивать в качестве маркеров определенные вещества и затем делать анализы мочи. Аналогичные меры в свое время вводились для принудительного медикаментозного лечения других заболеваний, например туберкулеза, однако при лечении больных шизофренией они пока что широко не использова­лись.

Многие специалисты в области психических заболеваний считают принудительное лечение неприемлемым и противо­речащим основным принципам свободы. По их мнению, это не что иное, как нарушение основных гражданских прав: права человека на частную жизнь, права на свободу слова и мысли. Союзу борьбы за гражданские права и Организа­ции по разработке проектов законов по психическому здо­ровью удалось даже добиться в некоторых штатах полного запрещения принудительного лечения.

Эти руководствующиеся самыми благими намерениями, но введенные в заблуждение «защитники» не понимают, что у примерно половины больных шизофренией наблюдаются изменения восприятия и самооценки, что их отказ от лече­ния является следствием алогичности и иррациональности процесса мышления. Здесь необходимо на одну чашу весов положить право человека на свободу частной жизни, а на другую — его право освободиться от симптомов заболева­ния. Как однажды было замечено, психиатрические пациен­ты «пострадают, если свобода, которой они не могут нас­лаждаться, будет поставлена выше здоровья, которого иногдаприходится добиваться принуждением». Права чело-

Шесть основных проблем______________________ 327

века должны также сопоставляться с нуждами и правами его близких и общества в целом, особенно в тех случаях, когда больной при отсутствии лечения проявляет признаки агрессивности и жестокости.

В основе большинства подобных споров лежат давние разногласия и соперничество между юристами и психиат­рами. Поскольку судьями в большинстве своем являются представители права, то и большинство принимаемых ими решений склоняется на сторону буквально воспринимаемых юридических положений. Это было бы не так страшно, если бы дело касалось только трудных подростков, но, к сожа­лению, слишком часто судебные решения, с виду защища­ющие права пациента, на самом деле причиняют ущерб его здоровью. Это было подчеркнуто одним из видных законо­дателей штата Нью-Йорк: «Государство должно уже начать пересматривать свои приоритеты применительно к душевно­больным, вместо гарантированного права отказаться от ле­чения мы прежде всего должны гарантировать право на его получение».

Лично я твердо придерживаюсь того мнения, что при необходимости пациента нужно лечить против его воли. Естественно, при этом необходимо создать стройную систе­му контроля — точно так же, как должны постоянно пе­ресматриваться правила недобровольной госпитализации. Пациент с шизофренией действительно болен, и отказ от лечения скорее нанесет ему вред, чем поможет. Я бы посо­ветовал всем тем «защитникам», которые возбуждают в судах дела против применения принудительного медикамен­тозного лечения, провести хотя бы день в приемном покое или палате психиатрической клиники рядом с теми пациен­тами, которым еще не дали лекарство. Эти «защитники» получили бы незабываемые впечатления.

Проявление агрессивности или жестокости

В последние годы у некоторых больных шизофренией па­циентов стали все чаще отмечаться признаки агрессивности и жестокости. Исследования этого вопроса ясно доказыва­ют, что большинство больных шизофренией не агрессивны, но некоторые пациенты (их немного) действительно могут

328______________________________________ Глава 9

проявлять агрессивность и жестокость. Главным фактором, определяющим подобное поведение, является зависимость таких пациентов от алкоголя и наркотиков, а также отказ от приема соответствующих лекарственных препаратов.

Рост агрессивности больных был отмечен в двух работах, выполненных по инициативе Национального союза помощи душевнобольным. В обследовании 1986 года 38 процентов семей «сообщили, что их больной родственник иногда или часто бывал агрессивен, буянил». В 1990 году в другом исследовании отмечалось, что из 1401 опрошенной семьи в 10,6 процента из них больной нанес физический ущерб дру- гому человеку, а в 12,2 процента — угрожал своим близ-

КИМ.

Эти данные совпадают и с выводами других исследова- ний в области агрессивности хронических психически боль- ных. Судя по обзору работ 60-х и 70-х годов, выполненному Рабкиным, у выписанных из психиатрических клиник паци- ентов «в каждой работе отмечается превышение количества арестов и выдвинутых против них обвинений в уголовных преступлениях, совершенных с особой жестокостью, по сравнению с данными относительно всего населения». В другой работе приводятся данные о том, что у пятнадцати из двадцати человек, арестованных в Нью-Йорке за попыт- ку столкнуть кого-либо под поезд метро, была диагностиро- вана шизофрения. В работе Стедмена говорится, что «у 27 процентов выписанных из психиатрических лечебниц паци­ентов (как мужчин, так и женщин) в течение четырех ме- сяцев после выписки был отмечен, по крайней мере, один акт агрессивного или жестокого поведения».

Сходные данные можно найти и относительно больных, проживающих самостоятельно или в семьях. В методоло- гически безупречном исследовании, выполненном в Нью- Йорке Л инком и его коллегами, было доказано, что у быв- ших психиатрических пациентов вероятность применения оружия или нанесения тяжелых телесных повреждений ок- ружающим в три раза выше, чем у остальных обитателей данного района, а самые жестокие преступления были со-вершены наиболее тяжелобольными лицами, которые не принимали положенные им лекарства. По данным НИПЗ, в конфликтной ситуации психически больные применяют оружие в двадцать раз чаще, чем люди, не страдающие

Шесть основных проблем______________________ 329

психическими заболеваниями. Была выявлена также прямая зависимость между агрессивностью при шизофрении и при­страстием данного человека к алкоголю или наркотикам.

Здесь обязательно следует заметить, что американское общество само по себе очень жестоко, так что доля больных шизофренией в этой общей жестокости относительно мала. Еще раз нужно подчеркнуть, что большинство больных ши­зофренией совершенно не агрессивны и не жестоки. Близ­ким больных, сталкивающимся с этой проблемой, следует научиться распознавать признаки нарастания агрессивности и уделять им повышенное внимание. Если больной стано­вится агрессивным, то лучше всего сохранять спокойствие (преимущественно слушать, отвечать спокойно и доброже­лательно), держаться от такого человека на достаточном расстоянии, а при необходимости обратиться за помощью и/или в полицию.

Многих случаев агрессивного и жестокого поведения можно избежать путем заблаговременно принятых мер. Если в прошлом у пациента наблюдались отдельные эпизо­ды подобного поведения, то семье больного нужно заранее обезопасить свое жилище (например, держать ножи под замком), попросить о проверке или пересмотре назначенно­го курса лечения, удостовериться в желании пациента ле­читься (в противном случае добиваться принудительного лечения), попытаться уменьшить зависимость больного от алкоголя или наркотиков путем контроля за расходованием им денежных средств, а также дать ему ясно понять воз­можные последствия агрессивного поведения (вплоть до за­прещения проживать дома). При продолжении проявлений жестокости и агрессивности госпитализация необходима.

Для семьи, где родственник проявляет агрессивность или жестокость, жизнь в одном доме с ним часто превращается в ад. Члены семьи и боятся больного, и в то же время жалеют его, зная, что его поведение является следствием нарушения работы головного мозга. Здесь перемешиваются все чувства — любовь и страх, отчуждение и влечение. Независимо от того, насколько хорошо больной чувствует себя в настоящий момент, старые воспоминания о его пре­дыдущих покушениях и выпадах никогда полностью не проходят.

330____________________________________ Глава 9

Покушения на самоубийство

Основной вклад в высокие, по сравнению со всем населени­ем, показатели смертности среди больных шизофренией вносят самоубийства. В последнем обзоре работ в данной области утверждается, что «покушения на самоубийство яв­ляются основной причиной преждевременной смерти боль­ных шизофренией; от 10 до 13 процентов составляют по­пытки, заканчивающиеся смертельным исходом». Это число чуть меньше 15-17 процентов самоубийств у лиц с маниа­кально-депрессивным психозом. Среди здорового населения уровень самоубийств составляет около одного процента.

У больных шизофренией одной из главных причин покушений на самоубийство (так же как и у здоровых людей) является глубокая депрессия, которую большинство из них испытывают в некоторый момент своего заболевания. Понимание этого факта должно настораживать психиатров относительно депрессивных проявлений и приводить к уси­ленному лечению таких пациентов при помощи антидепрес­сантов (смотри главу 7). Депрессия может возникать как один из симптомов шизофрении (вследствие влияния на химические процессы в головном мозге больного, приводя­щего к ощущению депрессии) или как реакция на заболева­ние (в результате осознания пациентом всей тяжести своего недуга), или, иногда, вследствие побочных эффектов при­меняемых для лечения шизофрении препаратов. При ши­зофрении возникающую депрессию следует отличать от замедленности движений (акинезии) и замедленности мыс­лительных процессов, которые могут быть симптомами соб­ственно шизофрении.

Большинство больных шизофренией совершают покуше­ния на самоубийство в течение первых десяти лет своей болезни. Как и следовало ожидать, примерно три четверти из этих самоубийц — мужчины. Наиболее подвержены по­добному риску пациенты с перемежающимися периодами затухания и обострения заболевания, со способностью к адекватной самооценке (то есть они понимают, что больны), со слабой реакцией на проводимый курс лечения, потеряв­шие надежду на будущее и столкнувшиеся с огромным кон­трастом между своим прежним положением в обществе и нынешним состоянием дел. Любого пациента с такими ха-

Шесть основных проблем______________         331

рактеристиками и при этом находящегося в состоянии де­прессии следует рассматривать как относящегося к группе повышенного риска. Наиболее опасным для потенциальных самоубийц периодом является период ремиссии, следующий непосредственно после обострения болезни.

В некоторых случаях больные шизофренией кончают с собой в период острого психоза, например, они могут не­ожиданно выпрыгнуть из окна, думая, что могут летать, или потому, что так приказали «голоса». Но большинство само­убийств при шизофрении совершается намеренно и часто тщательно планируется. Как всякому клиницисту, имеюще­му дело с большим числом больных шизофренией, мне лично пришлось столкнуться с несколькими самоубийства­ми, и все эти случаи вызывают у меня глубокую печаль.

Бывают, однако, такие самоубийства, которые, помимо печали, вызывают и злость. Это случаи, которых вполне могло не быть. Например, пациенту назначили неправиль­ное лечение, а потом сказали, что ничего больше сделать невозможно, или лекарства прекрасно помогали больному, но потом появился другой врач, который сократил медика­ментозное лечение и начал заниматься традиционным для психотерапии копанием в душе пациента. Мне очень хоте­лось бы здесь написать, что такие случаи исключительно редки, но, увы, это не так. Высокий уровень самоубийств при шизофрении отчасти вызван нашей системой лечения и ухода (вернее, отсутствием хорошей системы), в которую насильно пытаются «запихнуть» пациента.

Что могут сделать близкие и друзья больных, чтобы свести к минимуму риск самоубийства? Самое важное — это все время иметь в виду подобную возможность, особен­но если пациент находится в состоянии депрессии и только недавно пережил период обострения своей болезни. Насто­раживающим фактором являются предыдущие попытки са­моубийства. Роль своеобразных «красных флажков» воз­можных суицидальных попыток могут играть проявление больным чувства вины и никчемности своего существования, отсутствие веры в будущее, нежелание планировать свою жизнь, а также приведение своих дел в порядок (например, акты дарения имущества или написание завещания).

Заметив подобные признаки, члены семьи должны пого­ворить с больным и принять меры предосторожности. Пря­мо спросите пациента, не намерен ли тот совершить само-

332______________________________________ Глава 9

убийство, например: «Я знаю, у тебя только что была глу­бокая депрессия, и я очень о тебе беспокоюсь. Неужели ты хочешь что-то с собой сделать?» Некоторые боятся спраши­вать больного о самоубийстве из опасения поселить эту идею в его сознание. Бояться этого не следует, наоборот, часто пациент чувствует облегчение, когда у него есть воз­можность поделиться с кем-то своими суицидальными мыс­лями и планами. Большинство людей, собирающиеся покон­чить жизнь самоубийством, испытывают довольно сложные и смешанные чувства. Не стоит впрямую спорить с боль­ным, лучше сделать особый акцент на том, почему этого делать не надо. В этот момент часто помогает заверение, что в ближайшее время появится новое эффективное лекарство, которое дает меньше побочных явлений.

Меры предосторожности состоят прежде всего в том, чтобы устранить из пределов досягаемости больного воз­можные средства совершения самоубийства (например, ог­нестрельное оружие или таблетки). Убедитесь также, что лечащий психиатр знает о суицидальных намерениях своего пациента и уже приступил к активному лечению его депрес­сивного состояния. Если психиатр действует недостаточно решительно или отказывается действовать вообще, сообщите о своих подозрениях и просьбах в письменном виде и заре­гистрируйте этот документ в канцелярии, добавив при необ­ходимости, что вы проконсультировались в данном случае со своим адвокатом. В некоторых случаях может понадо­биться принудительная госпитализация до тех пор, пока вы не убедитесь, что лечение антидепрессантами дало эффект и безопасность пациента обеспечена.

Несмотря на все усилия родственников и друзей, неко­торые больные шизофренией все-таки совершают самоубий­ства. Если близкие и друзья сделали все, что было в их силах, им не следует ни в чем себя винить и упрекать. Самоубийство при шизофрении — это полная и окончатель­ная мера всей трагедии этого заболевания.

Глава 10