ТРАНСАКТНЫЙ (СТРУКТУРНЫЙ) АНАЛИЗ

В. В. Шишков

ПРАКТИКУМ ПО ПСИХОСОМАТИКЕ

Почему болит и что делать?

ББК 88.4

Ш 55     Шишков В. В.Практикум попсихосоматике: почему болит

и что делать? — СПб.: Речь, 2007.— 168 с

ISBN-5-9268-0624-0

Психосоматическими заболеваниями в той или иной форме страдают очень многое из нас, зачастую даже не подозревая об этом. Мы пытаемся консультироваться у специалистов, заглушаем боль лекарствами, а на самом деле нам необходимо просто понять самих себя и научиться жить в гармонии со своим внутренним миром.

В книге описаны многие из тех проблем со здоровьем, которые имеют психологическую подоплеку, и рассказано, какими немедикаментозными методами с ними можно справиться. Представлен практикум по саморегуляции: овладев несложными приемами, можно помочь самим себе и близким людям обрести здоровье, стать активнее и счастливее.

Подписано в печать 30.06.2007. Формат 60 х 88 1/16. Объем 11 печ. л. Тираж 2000 экз. Заказ № 1389

ООО Издательство «Речь»

199178, Санкт-Петербург, а/я 96, «Издательство "Речь"»

Тел. (812) 323-76-70, 323-90-63

sales@rech.spb.ru

Интернет-магазин: www.rech.spb.ru

Представительство в Москве: (495) 502-67-07, rech@online.ru

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ГУП «Типография "Наука"»

199034, Санкт-Петербург, 9-я линия, 12

ISBN-5-9268-0624-0

© В. В. Шишков, 2007

© Издательство «Речь», 2007

© П. В. Борозенец, обложка, 2007

Очень часто подростки и взрослые жалуются на частые головные боли и (или) боли в грудной клетке; у них появляется ощущение, что сердце то бьется слишком часто, то замирает на несколько секунд; они часто вздыхают, потеют, плохо спят; они утомляются, часто вздыхают; у них часто появляются боли, чувство тяжести, дискомфорт в животе; у них отрыжка или проблемы со стулом, частые мочеиспускания и т. п.

Вы правильно сделали, что проконсультировались у опытного кардиолога (пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога). Но в подавляющем большинстве случаев данный осмотр высококвалифицированного специалиста, проведенные им первые обследования, к счастью, не выявляют никакой органической патологии. Вроде бы можно успокоиться, но жалобы-то никуда не делись. Что же это такое? Вы сами или ваш ребенок — не симулянты: все эти симптомы вполне реальны, они мешают нормальной жизни, нормальной работе, учебе!

Речь идет о так называемом психосоматическом расстройстве или психовегетативной дисфункции. Слово «псих» здесь совсем ни при чем; проблема — в нарушенном взаимодействии центральной нервной системы с сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной системами. Врач-специалист уже исключил самые опасные проблемы, чуть позже он даст вам необходимые рекомендации, но, как показывает практика, помощи только кардиолога (пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога) здесь недостаточно. Методы психорегуляции оказываются здесь гораздо более эффективными (что подтверждается повторными обследованиями и консультациями специалистов), позволяют существенно снизить дозировки лекарств, а то и вообще не применять никаких медикаментов.

Светлой памяти моего отца Шишкова Виталия Серафимовича и моего учителя

Нахимовского Александра Ильича посвящается

ПРЕДИСЛОВИЕ

Читая разнообразную литературу по данному вопросу, вы обязательно столкнетесь с различными терминами, такими как «невроз», «неврозоподобное состояние», «психосоматическое расстройство», «функциональное расстройство», «расстройство поведения» и т. п. Существовавшие ранее и используемые до сих пор классификации психических и поведенческих расстройств ставили во главу угла причину возникновения этих расстройств. Однако один и тот же симптом (внешнее проявление болезни) может быть вызван как психогенными факторами (идущими из семьи, детского сада, школы), так и той или иной степенью нарушений в функционировании того или иного органа или системы. Безусловно, причина возникновения того или иного симптома крайне важна, особенно для врача; в зависимости от этого он будет выбирать основной и вспомогательные методы лечения, отдавать предпочтение лекарственным или безлекарственным методам терапии или их разумному сочетанию.

И все же наша многолетняя практика показывает, что как взрослого пациента, так и подростка, ребенка (его родителей) интересует в первую очередь не причина заболевания, особенно в случаях, когда проблема «идет» как раз из семьи. Они просто хотят избавиться от неприятного симптома, расстройства, болезни. Их можно понять, особенно если симптом болезненный и (или) неприятный. В последней международной класси-

4

фикации болезней упор сделан как раз на внешние проявления того или иного расстройства. В данной книге мы также будем придерживаться этого принципа, не забывая, конечно, и о различных причинах возникновения, особенностях течения, специфике лечения этих расстройств.

Одна часть таких заболеваний для большинства родителей является очевидной — например, грубые нарушения поведения. На другие проблемы — такие как дефицит внимания, задержки развития — родители обращают внимание, только когда ребенок пошел в школу, а момент для своевременной коррекции был упущен. О психологической подоплеке многих заболеваний (функциональных расстройств) родителям вообще ничего не известно, и они годами продолжают наблюдать своего ребенка у кардиолога, гастроэнтеролога, уролога, аллерголога, дерматолога и других специалистов, приходя к психотерапевту только по поводу незначительных нарушений поведения. И оказывается, что корректировать их не только не нужно, но и опасно, поскольку это чревато усилением тех или иных функциональных расстройств.

Подавляющее большинство современных психологов в полной мере данную проблему не видят, охотно берясь за коррекцию поведения, тем более что это соответствует просьбе родителей. На самом деле зачастую делать этого нельзя, поскольку проблема практически целиком находится в компетенции медицины. Врач-невропатолог, в свою очередь, ориентирован только на поиск и лечение органической патологии, а следовательно, и на медикаментозную терапию. Компетенция невропатолога, на наш взгляд, — новорожденные и дети первого-второго года жизни, когда своевременная диагностика и лечение выявленных органических¹ (резидуально-органических) изменений — последствий тяжело протекавшей беременности, осложненных родов — позволит свести к минимуму влияние таких расстройств на психику ребенка, а следовательно, и на качество всей его жизни. Толь-

¹ Объяснение научных терминов см. в приложении 1.

5

ко врач-психотерапевт, сведущий и в медицине, включая психиатрию, и в психологии, сможет правильно понять суть проблемы, поставить диагноз, назначить нужные обследования, привлечь необходимых специалистов, порекомендовать соответствующие методы лекарственной и безлекарственной терапии, включая те или иные психотерапевтические методы, возможно, порекомендовав и занятия с психологом.

Данная книга позволит вам своевременно заметить у вашего ребенка те или иные проблемы, нуждающиеся в лечении и коррекции, а таюке избежать многих таких расстройств путем методов психопрофилактики, также изложенных здесь. Многие из описанных в книгах серии проблем встречаются и у взрослых, для которых психотерапия порой может явиться методом выбора, позволив максимально уменьшить дозировки лекарственных средств, а может быть, и вообще обойтись без медикаментов.

Введение

Что делать, если обследование ничего не выявило, а симптомы сохраняются? Почему пациенты боятся психотерапевта, не говоря уж о психиатре? Кого традиционно направляют к психотерапевту врачи и зачем? Как человек реагирует на психологическую травму? Что такое психосоматические расстройства? Что такое со-матопсихика? На что влияет психотерапия? Какие психотерапевтические методы предпочтительнее? Кто такой врач-психотерапевт? Что такое соматоформ-ные расстройства и соматоформные вегетативные дисфункции? Каждый ли пациент будет искать помощи у врача? Есть ли люди «из железа»?

«Уважаемые пациенты (родители пациентов)!

Вы сами или ваш ребенок были консультированы кардиологом (гастроэнтерологом, пульмонологом, урологом (нефрологом), хирургом, дерматологом, эндокринологом, отоларингологом). Данный осмотр высококвалифицированного специалиста, врача высшей категории, проведенные им первые обследования, к счастью, не выявили никакой органической патологии.

Вроде бы можно успокоиться, но кому? Врачу — возможно, но и то только на предмет того, что пациенту в ближайшее время ничего серьезного не угрожает. Пациенту? Вряд ли, так как, узнав от врача, что его проблема не угрожает его жизни, он не избавился от частых головных болей и (или) болей в грудной клетке; его сердце то бьется слишком часто, то замирает на несколько секунд; он часто вздыхает, потеет, плохо спит; он утомляется; у него часто появляются боли, чувство тяжести, дискомфорт в животе; его подташнивает, он отказывается от еды, у него проблемы со стулом; у него частые мочеиспускания, его трусики нередко бывают мокрыми или испачканными; на его коже высыпания, он мучается от зуда, у него проблемы с волосами; у него избыточный вес, он боится подавиться и т. п.

Что же это такое? Вы сами, ваш сын или ваша дочь — не симулянты, все эти симптомы вполне реальны, они мешают нормальной жизни, нормальной работе, учебе!

Речь идет о так называемом психосоматическом расстройстве или о психовегетативной дисфункции. Слово «псих» здесь совсем ни при чем, проблема — в нарушенном взаимодействии центральной нервной системы с сердечно-сосудистой и (или) пищеварительной. Врач-специалист уже исключил самые опас-

9

ные проблемы, чуть позже он даст вам необходимые рекомендации, но, как показывает практика, помощи только кардиолога (гастроэнтеролога, пульмонолога, уролога, нефролога, хирурга, дерматолога, эндокринолога, лора) здесь недостаточно. Методы психорегуляции оказываются здесь гораздо более эффективными (что подтверждается повторными обследованиями и консультациями специалистов), позволяют существенно снизить дозировки лекарств, а то и вообще не применять никаких медикаментов».

Так начинается информационный лист, который мы вынуждены давать чуть ли не каждому пациенту, проходящему обследование в дневном стационаре нашего Центра, вне зависимости от причины, вызвавшей необходимость в данном обследовании. Но часто и этого листка, и наших объяснений, как и объяснений направивших к нам пациента докторов, ссылающихся на отзывы многочисленных пациентов, избавившихся от мучивших их симптомов, бывает недостаточно. Причина — не только в неведении пациентов о возможностях психотерапии. Известный детский психиатр Дмитрий Николаевич Исаев отмечает наличие у большинства родителей предрассудков, а у детей и подростков — страха перед психиатром и даже психотерапевтом. Это в полной мере подтверждается и нашими собственными данными [Нахимовский, Шишков, 2003].

Кабинет психотерапии в Консультативно-диагностическом Центре Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии существует с 1977 года, за эти годы, и в частности, с 1990 года, когда я начал там работать, через этот кабинет прошли тысячи детей и подростков, страдающих психосоматическими расстройствами. Это стало возможным благодаря тесному взаимодействию специалистов нашего кабинета с рядом кафедр и клиник Педиатрической академии (детской хирургии, кожных болезней, педиатрии и др.). Однако как в начальный период сотрудничества, так и сейчас поводом для направления к психотерапевту чаще служат сопутствующие основной патологии те или иные поведенческие расстройства или

Ю

ярко выраженный психогенный компонент заболевания. В последние годы такая тенденция, к сожалению, нарастает — как родители пациентов, так и врачи продолжают считать главным поводом для обращения к психотерапевту именно расстройства поведения. Такой сохраняющийся стереотип мышления у врачей-интернистов в совокупности с предрассудками родителей и страхами самих детей перед психотерапевтом, не говоря уж о психиатре, оставляет без психотерапевтической помощи большинство пациентов из числа тех, у кого расстройства той или иной функции организма являются доминирующими в клинической картине заболевания и кому психотерапия, направленная на эту функцию, может помочь.

Но и в сложившейся ситуации, практически без всякой рекламы, за период с 1990 года в нашем кабинете получили помощь тысячи детей и подростков с энурезом и другими видами недержания мочи, с нейроциркуляторной дистонией и мигренью; сотни пациентов с нарушением сна, недержанием кала (энкопре-зом), нейродермитом, болями в животе различного генеза, исключая острую хирургическую патологию, с синдромом раздраженного кишечника, обстипационным и констипационным синдромом (запорами и поносами), приступами гипервентиляции (вздохами), обмороками; десятки с нарушением глотания (дисфагией), бронхиальной астмой, ожирением, расстройствами менструального цикла, включая болезненные месячные (альго-дисменореей) и др. Даже несмотря на отсутствие у них изначально столь необходимого настроя на психотерапию, многие из них после первой консультации прошли полный курс специальной психотерапии с хорошими и отличными результатами. А сколько еще пациентов буквально терроризируют кардиологов, гастроэнтерологов, пульмонологов, урологов-нефрологов? Не каждый врач-интернист способен четко отделить «свою» патологию от «душевного» расстройства; к сожалению, и не каждый в сложившейся экономической ситуации способен отказаться от непрофильного пациента, к тому же настроенного лечить сердце, легкие, желудочно-кишечный тракт, почки и т. д.

II

На самом деле уязвимость каждого человека к тем или иным стрессам носит избирательный характер. Известно, что одни люди изначально запрограммированы на психологическую реакцию при действии острой или хронической психотравмы — тогда у них могут развиться неврозы, а при наличии определенного органического фона даже психозы. Другие — на физиологическую реакцию: тогда у них развиваются психосоматические расстройства.

К психосоматическим заболеваниям традиционно принято относить бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Сейчас этот список расширен за счет так называемых малых психосоматических расстройств. Сюда можно отнести язвенный энтероколит, тиреотоксикоз, нейродермит, псориаз, отдельные формы ревматоидного артрита, некоторые формы ожирения, мигрени, вегето-сосудистую дистонию и т.п.

Существует множество определений психосоматической патологии, основанных, прежде всего, на двух концепциях: «психосоматика» и «соматопсихика». Оба эти понятия образованы от греческих корней «soma» — тело и «psyche» — душа. Но если психосоматика подразумевает то, что в появлении и поддержании данной болезни главную роль играет психогенный компонент — конфликтная обстановка в семье, стрессы на работе и т. п., то в соматопсихике упор делается на то, что данные заболевания влияют на личность пациента, накладывая огромный отпечаток на весь его образ жизни. В случае заболеваний, традиционно относимых к разряду психосоматических, как правило, выражены оба компонента, как психосоматический, так и соматопсихический. В так называемой малой психосоматике выраженность одного из этих компонентов либо незначительная, либо вообще оспаривается. Вообще, согласно концепции о кольцевой зависимости, разработанной ведущим специалистом в области вегетативных расстройств академиком РАМН Александром Моисеевичем Вейном еще в 1985 году, попытки разде-

12

лить болезни на психосоматические и соматопсихические представляются достаточно условными. То есть, выражаясь проще, не только психоэмоциональный стресс приводит к возникновению патологии, но и само наличие того или иного расстройства вызывает у пациента тот же психоэмоциональный стресс. Представьте себе на несколько секунд, что у вас где-то без видимой причины появилась боль. Не уверен, что многие способны мгновенно выкинуть этот факт из головы, большинство, наоборот, «зациклятся» на этом, начав испытывать страх за свое здоровье. (Для особо внушаемых субъектов сию секунду стираем предыдущие строки.)

Но смысл психосоматики, на наш взгляд, не в том, что первично, а что вторично, а в том, что в случае психосоматической патологии, прежде всего, имеет место выраженное несоответствие между данными объективного обследования больного и предъявляемыми им жалобами. Многочисленные обследования находят какие-то изменения со стороны внутренних органов и систем организма, но они, как правило, незначительны, тогда как жалобы пациента часто носят выраженный характер.

Предложим еще одну концепцию: психосоматические болезни — это заболевания, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма

В настоящее время ведущим является мнение, что любое психосоматическое заболевание возникает при взаимодействии как физических, так и психосоциальных факторов. Так, известный советский и российский врач-психотерапевт, профессор Борис Дмитриевич Карвасарский уже в 1985 году, говоря о тенденции к интеграции психотерапии в соматической медицине, отмечает, что с помощью психотерапии можно воздействовать не только на психопатологические нарушения — страх, астению, депрессию, ипохондрию, но и на нейровегетативные и нейро-соматические функционально-динамические расстройства тех или иных систем организма. Также подчеркивается, что при

13

включении психотерапии в систему комплексного лечения больных необходимо правильно сочетать методы, ориентированные как на восстановление личностной гармонии, так и на устранение симптома (личностно-ориентированные и симптом-цент-рированные методы), хотя такое деление нам представляется достаточно условным. Выбор конкретных психотерапевтических техник необходимо, по мнению Б. Д. Карвасарского, определять с учетом соотношения клинических, психофизиологических и психологических механизмов психосоматического расстройства и его специфики на разных этапах лечения.

Можно сколько угодно объяснять гипертонику или астматику все причины его заболевания, он, как правило, уже осведомлен о них благодаря кардиологу или аллергологу, можно пытаться убедить пациента изменить образ жизни, соблюдать режим, диету — все это необходимо, но все же главная задача комплексного лечения психосоматических заболеваний — нормализовать нарушенную функцию, к примеру, нормализовать артериальное давление при гипертонии или снизить частоту и силу приступов у больного бронхиальной астмой. А в этом незаменима как раз психотерапия, оказывающая влияние не только на личность пациента в целом, делающая его спокойным и уверенным в себе, но и действующая конкретно на симптом, на функцию того или иного органа

Среди психотерапевтических техник, оказывающих влияние в первую очередь на функцию того или иного органа, одно из первых мест принадлежит методам психической саморегуляции. Никто не подвергает сомнению способность психотерапии воздействовать на сосудистый тонус: стоит человеку внушить, что ему холодно, как кожа его побледнеет, сосуды спазмируются; если внушить сильное тепло, представив, например, баню или пляж, то, наоборот, кожа покраснеет, сосуды расширятся; причем такую реакцию пациента мы сможем увидеть, даже если пациент не входит в глубокое гипнотическое состояние. Автор книги «Аутогенная тренировка» А. С. Ромен вообще утверждает, что каждый человек, занимаясь AT, способен само-

Ч

стоятельно изменять свой сосудистый тонус, понижая или повышая при этом АД.

Итальянский психолог, философ, теолог, социолог Антонио Менегетти (2004) считает, что первые признаки болезни субъекта проявляются либо в характере, либо в со-матизации (в органах) уже в возрасте до ше-сти-семи лет. Он полагает, что нельзя вылечить практически никакую© болезнь, не понимая ее этиологии (причины возникновения) и не учитывая психологического фактора. Он же справедливо говорит, что там, где проблема относится к компетенции медицины, психолог (именно психолог, а не врач-психотерапевт) должен остановиться, предоставив пациента врачу. Президент межрегиональной ассоциации интегративной медицины терапевт профессор ВМА им. Кирова Сергей Александрович Пар-церняк (2002), рассуждая о «психовегетативных дисфункциях», считает, что современная психотерапия не может и не должна стоять вне клиники внутренних болезней. Психотерапевт должен быть прежде всего не психологом, а грамотным клиницистом, потому что без умения правильно поставить диагноз нельзя четко и правильно определить показания и противопоказания к психотерапии, предвидеть возможные осложнения и выбрать метод психотерапии, наиболее полно соответствующий комплексному лечению данного конкретного заболевания.

Сейчас довольно модно говорить о соматоформных расстройствах или соматоформных вегетативных дисфункциях. Такой диагноз существует, но он подразумевает не только отсутствие у пациента грубой органической патологии, что абсолютно правомерно, но и постоянные требования к врачам со стороны пациентов проводить все новые и новые обследования, их неве-

15

рие в отрицательные результаты этих обследований и консультаций. Но здесь не все так просто, здесь важен тип личности самого пациента, его отношение к болезни. Кто-то будет храбриться до тех пор, пока не потеряет сознание или умрет, хотя своевременное обращение к врачу спасло бы ему жизнь; кто-то будет лечить малейший дискомфорт в своем организме, доведя до нервного срыва всех своих родственников и врачей.

Психовегетативные дисфункции, или расстройства, упрощенно молено определить как нарушение нормального функционирования одной или нескольких регулирующих систем организма, таких как центральная нервная система, вегетативная нервная система, гормональная система, иммунная система и другие), и систем, воспринимающих это влияние (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и других), а также нарушение их взаимодействия, возникающее вследствие воздействия стресса. Генетическими исследованиями доказана наследственная предрасположенность к психовегетативным дисфункциям, которые характеризуются следующими общими симптомами:

♦ снижение настроения;

♦ ощущение беспричинной тревоги;

# быстрая утомляемость, нарушение внимания, памяти; чув
ство разбитости по утрам;

♦ эмоциональная лабильность, вспыльчивость, раздражительность, обидчивость, повышенная конфликтность;

♦ нарушения сна и т. п.;

и собственно вегетативными нарушениями:

• учащение пульса; «скачки» артериального давления;

# «мраморность» и похолодание кожи рук и ног;

# повышенная потливость;

♦ неприятные ощущения в области сердца, включая субъек
тивно воспринимаемые пациентом аритмии;

# приливы крови к лицу и шее;

# головные боли;

♦ функциональные желудочно-кишечные и мочеполовые
нарушения.

16

^ХЭти проблемы присущи, в той или иной степени, всем вегетативным дисфункциям. По-видимому, у каждого человека, если он даже «сделан из железа», есть свое слабое место (или места), поэтому конкретная клиническая симптоматика, а соответственно, и форма заболевания, будет проявляться в зависимости от того, функционирование какой из воспринимающих систем организма нарушено. Так, если «слабая» система — сердечно-сосудистая, то возможны проявления по типу нейроциркуляторной дистонии, начальных форм ишеми-ческой болезни сердца, начальных форм артериальной гипер-тензии; если дыхательная, то по типу «привычного» кашля или частых вздохов; если пищеварительная, то по типу дискинезии желчевыводящих путей, функционального расстройства желудка, хронического гастродуоденита, синдрома раздраженной кишки и т. п.; если мочеполовая, то дизурическими явлениями, такими как резкие позывы к мочеиспусканию или желание посещать туалет по 30 раз в день, и сексуальными дисфункциями. Следует отметить, что психовегетативные дисфункции в полной мере не являются болезнями, а служат скорее фоном для их образования.

Ниже мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся из них.

Головные боли,

головокружения; вегето-сосудистая (нейроциркуляторная) дистония, чрезмерная потливость; начальные стадии гипертонической болезни или артериальной гипертензии

Что такое психовегетативные дисфункции илирас-стройства? Что такое гипертонический, гипотонический, кардиальный, смешанный типы нейроциркулятор-ной дистонии? Какие дополнительные обследования необходимы? Почему психорегуляция — метод выбора при нейроциркуляторной (вегето-сосудистой) дистонии? Почему важна регулярность терапии при гипертонической болезни? Как сочетать лекарственные и безлекарственные методы влечении гипертонической болезни ? Что такое ПАТ? Почему гипертоники-мужчины считают себя здоровыми? Можно ли помочь, если пациент не хочет лечиться? Можно ли вылечиться, не бросая свой бизнес? Что такое интегративный подход к лечению гипертонии?

Одним из самых распространенных заболеваний является неироциркуляторная дистония. Возможно, отчасти это будет терминологической ошибкой, но позволим предположить, что подавляющее большинство обывателей, особенно женщины, хорошо знакомы с этим заболеванием, но под названием «веге-то-сосудистая дистония» (ВСД)- Такой же термин употребляет и большинство практических врачей.

Существует гипотеза, что это расстройство, как и многие другие, относимые к психосоматическим, проявляются в рамках так называемых психовегетативных дисфункций.

Нейроциркуляторной дистонии присущи симптомы, характерные для большинства психовегетативных дисфункций, а также ряд специфических симптомов, проявляющихся в зависимости от еще более узкой специфики заболевания.

Различают три типа нейроциркуляторной дистонии:

1) гипертонический, характеризующийся головными болями, тяжестью в голове, нередко (но не всегда) повышением или пограничными цифрами артериального давления;

2) гипотонический, характеризующийся повышенной утомляемостью, головокрркением, обмороками, нередко (но не всегда) пониженными цифрами артериального давления;

3) кардиальный, характеризующийся болями в сердце, сердцебиениями, экстрасистолами, субъективно воспринимаемыми пациентом как перебои в работе сердца, неспецифическими изменениями на ЭКГ, отсутствием признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, подтвержденное как клинически, так и данными инструментальных и лабораторных исследований.

21

Существуют и смешанные формы нейроциркуляторной дис-тонии.

Для уточнения диагноза, а также более верного подбора медикаментозных и безлекарственных методов лечения пациентам с такими жалобами рекомендуется пройти амбулаторное обследование у терапевта (кардиолога), проконсультироваться у ортопеда, сделать УЗДГ (ультразвуковая допплерография), направленную на выявление патологии сосудов, УЗИ головного мозга, способное косвенно выявить наличие повышенного внутричерепного давления.

Лечение разнообразное, оно варьируется от использования сосудистых препаратов до мануальной терапии, причем у каждого вида лечения есть свои достоинства и недостатки, что обязан разъяснить вам специалист, практикующий тот или иной метод. Но все же, если речь идет о нейроциркулятороной дис-тонии, а проведенное обследование не выявило никакой грубой органической патологии, то психотерапия, а в особенности те ее методы, которые направлены именно на функцию, на сосудистый тонус, на достижение физической и психической релаксации, при этой патологии очень эффективны, и главное, в отличие от других методов, не имеют побочных эффектов. И речь здесь даже не в преобладающей роли стрессорного компонента в развитии и (или) поддержании этих заболеваний, а в способности сеансов психорегуляции воздействовать на сосудистый тонус, стойко нормализуя его.

Что касается гипертонической болезни или артериальной гипертензии, то здесь прежде всего важна регулярность терапии, недопустимо принимать лекарства от случая к случаю. Нервных и физических перегрузок на работе, дома, на улице полностью избежать вряд ли возможно, но подъем давления, обусловленный одним из этих факторов, на

22

60 мм ртутного столба с начальных цифр 130/80 до 190/100 — это одно, тот же подъем с цифр 180/100 соответственно до 240/ 110 может привести к нарушению мозгового кровообращения, а то и вообще оказаться роковым. Психотерапия может не только поднять порог устойчивости пациента к стрессу, но и, сняв сосудистые спазмы, в какой-то степени снизить артериальное давление.

Быстро и навсегда — это из области чудес, хотя они иногда встречаются. Но всегда надо помнить о других 99% пациентах, которым проведение только психотерапии в случаях тяжелой гипертонии может принести вред только тем, что она просто не успеет подействовать к моменту, когда цифры АД на фоне нагрузки перейдут индивидуальный порог прочности сосудов. Первичное назначение медикаментов и регулярный их прием с параллельным подключением психотерапии, в процессе которой под контролем состояния возможно снижение дозировок гипотензивных препаратов, а в некоторых случаях и их отмена, — такой подход будет наиболее безопасным и эффективным для пациента.

Другое дело — пограничная артериальная гипертензия (ПАГ), когда базовые цифры давления у взрослого человека составляют 150/90, — здесь можно и начать с методов психотерапии, направленных на функцию, лекарства же оставить в резерве. Гипертоническая болезнь — психосоматическое заболевание, поэтому подход к его лечению (да и к профилактике) должен быть комплексным. К сожалению, у большинства гипертоников-мужчин преобладает психологический защитный механизм: они отрицают свою болезнь, тем более что субъективно себя хорошо чувствуют. Поэтому убедить их в необходимости регулярного приема медикаментов и в посещении сеансов комплексной психотерапии, в том числе направленной как раз на нормализацию тонуса сосудов, рекомендовать изменить образ жизни, отдыхать, выбросив все из головы, — невероятно трудно. Вот здесь как раз и нужна интеграция усилий многих специалистов. Грамотный клинический психолог должен изме-

23

нить отношение таких пациентов к своей болезни, объяснив им, что, «сгорев» на работе, они так и не достигнут поставленной цели. В унисон с психологом должен работать и терапевт, убеждая пациента в необходимости регулярного приема медикаментов. Врач-психотерапевт, проводя специальные сеансы, должен грамотно сочетать формулировки, направленные на изменение сосудистого тонуса, снижение артериального давления (это вполне реально), и личностно-ориентированные формулы, призванные, не снимая поставленных пациентом задач, обеспечить движение к ним чуть более медленное, но исключающее риск для его здоровья. Никакого противопоставления терапевтического, психотерапевтического, психологического подходов к вопросам профилактики и лечения гипертонии быть не должно. Специалисты должны взаимодействовать между собой для блага пациента.

БОЛИ, ЧАСТОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ

И ПЕРЕБОИ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА;

НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНАЯ

ДИСТОНИЯ ПО КАРДИАЛЬНОМУ

ТИПУ;

НАЧАЛЬНЫЕ СТАДИИ

ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

СЕРДЦА (ИБС) ИЛИ СТЕНОКАРДИИ

Что может скрываться за сердечными симптомами? Почему нельзя обойтись без визита к кардиологу? Что такое нейроциркуляторная дистопия по кардиальному (смешанному) типу? С чем связаны чрезмерно частые сердцебиения и «перебои» в работе сердца? Какие психологические факторы могут стать причиной «сердечных» проблем? Что первично — экстрасистолы или страх? Когда психотерапия основной, а когда вспомогательный метод при лечении НЦД? Что психотерапевт самостоятельно лечить не вправе ? Что такое комплексная психотерапия в лечении ИБС? Как болезнь выбирает пациента?

Практически каждому взрослому человеку известно, что одни и те же симптомы (собственно ощущения, которые испытывает пациент) могут быть признаками совершенно разных заболеваний, причем как сравнительно безобидных, никак не угрожающих жизни, так и действительно опасных. Яркими примерами вышесказанного могут быть так называемые «сердечные» жалобы: боли в области сердца, ощущение перебоев в работе сердца, чувство нехватки воздуха и т. п.

Хотя чаще, особенно у подростков, такие жалобы не являются признаком опасного заболевания (инфаркта, опасных для жизни аритмий, сердечной или дыхательной недостаточности), необходимо в обязательном порядке проконсультироваться у кардиолога. Кардиолог осмотрит пациента, обращая внимание на наличие или отсутствие внешних признаков дыхательной и (или) сердечной недостаточности, измерит артериальное давление, пульс, проведет ЭКГ-обследование, а при необходимости — и другие исследования, включая лабораторные. В случае диагностики угрожаемых для жизни состояний необходима госпитализация, в некоторых случаях экстренная.

Но все же, как правило, причиной этих жалоб будет все та же нейроциркуляторная (вегето-сосудистая) дистония. Но если при головных болях (см. соответствующий раздел) тип нейро-циркуляторной дистонии будет гипертоническим (гипотоническим), то в случае кардиальных (сердечных) жалоб диагностируется кардиальный или смешанный тип НЦД (ВСД).

Все эти и многие другие расстройства, возможно, проявляются в рамках так называемых психовегетативных дисфункций, об общих симптомах которых мы подробно рассказали в пре-

27

дыдущем разделе, разбирая проблему головной боли и гипертонической болезни.

Для нейроциркуляторной дистонии по кардиальному или смешанному типу присущи симптомы, характерные для большинства психовегетативных дисфункций, а также головные боли, головокружения, тяжесть в голове, обмороки, боли в сердце, сердцебиения, экстрасистолии, субъективно воспринимаемые пациентом как перебои в работе сердца, неспецифические изменения на ЭКГ, отсутствие признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, подтвержденное как клинически, так и данными инструментальных и лабораторных исследований. У этой группы больных часто выявляется высокий уровень невротизации, причинами которого, опять же, становятся семейные и социальные факторы: доминирующая гиперпротекция или воспитание по типу повышенной моральной ответственности, неблагоприятный психологический климат в семье, дополнительные психические нагрузки, связанные с посещением целого ряда факультативных занятий или учебой в гимназии с повышенными требованиями. Приступы выраженного сердцебиения (более 150—170 ударов в минуту), часто спровоцированные действием эмоциональных факторов, вызывают у детей чувство стеснения в грудной клетке, неприятные ощущения в груди или вверху живота. Отмечаются головокружения, обмороки, тошнота и рвота Боли в сердце при нейроциркуляторной дистонии по кардиальному типу различаются по интенсивности (могут быть сильными или слабыми), по продолжительности (кратковременными или длительными), по субъективному их восприятию подростком или ребенком (колющими, режущими, сдавливающими, ноющими). Эти боли не связаны с физическими нагрузками, если, конечно, эмоциональные переживания ребенка не распространяются и на уроки физкультуры. Иногда, особенно в возрасте, предшествующем половому созреванию, и у подростков отмечается дыхательная аритмия (увеличение сердцебиений при вдохе и наоборот, уменьшение их на выдохе), усиливающаяся на фоне эмоцио-

28

нальных нагрузок, а также экстрасистолия (лишние, внеочередные сокращения сердечной мышцы). Иногда эти ощущения протекают бессимптомно (подросток не испытывает никакого дискомфорта), но чаще, особенно у астеноневротиков, тревожно-мнительных, эмоционально-лабильных, сенситивных и даже порой у ригидно-импульсивных, на фоне ощущений, субъективно воспринимаемых как толчок, замирание или «остановка» сердца, возникает сильный страх.

В случаях, когда боли в сердце или перебои в его работе обусловлены вегето-сосудистой (нейроциркуляторной) дистонией, психотерапия показана в первую очередь, применять ее не только возможно, но и нужно. Психотерапия играет огромную роль в лечении психовегетативных дисфункций, причем ввиду преобладания стрессорного компонента в развитии и (или) поддержании этих заболеваний практически все ее виды, а особенно сеансы психорегуляции (см. ниже), эффективность которых именно при этой патологии очень велика. Но даже если эти симптомы имеют под собой реальные изменения со стороны сердца или сосудов, психотерапия также применима, но не как основной метод лечения (здесь все должен решать кардиолог), а как компонент в комплексной терапии заболевания.

Что касается использования психотерапии при ише-мической болезни сердца (ИБС), то прежде всего следует определить, что самостоятельно (без терапевта или кардиолога) психотерапевт не вправе лечить инфаркт; предынфарктное состояние, проявляющееся не только болями, но и специфическими изменениями на ЭКГ; недостаточность кровообращения любого происхождения, тем более в стадии декомпенсации; опасные для жизни пациента аритмии. Хотя результаты успешного применения психотерапии даже в реанимационных ситуациях у нас есть, все же в условиях мегаполиса рисковать жизнью пациента никто не имеет права, по-

29

скольку вероятность потери драгоценного времени в случае неуспеха психотерапии также велика. Оговоримся, что речь идет об изолированном применении психотерапевтических техник, а не об использовании психотерапии в качестве одного из компонентов лечебного процесса — это просто необходимо. А вот использование психотерапии, влияющей не только на сам симптом — боли в сердце, но и на причину, их вызвавшую, — спазмы коронарных сосудов, на начальных стадиях развития ИБС даже без медикаментов, но под контролем ЭКГ и кардиолога вполне возможно. Тем более использование различных, включая личностно-ориентированные, психотерапевтических техник для профилактики этого заболевания, особенно с учетом данных психодиагностических и клинических исследований о своеобразных личностных особенностях людей, склонных к тем или иным заболеваниям, Так, люди, которые в основном заинтересованы в самой работе, в достижении какой-то цели, чаще страдают гипертонической болезнью, а вот люди, которые в первую очередь обеспокоены отношением к ним окружающих их людей, вследствие чего они тоже стремятся к достижению целей, возможно, и достигая многого, чаще страдают ИБС. Коррекция нарушенной системы отношений (в случае ИБС — отношения личности к мнению окружающих о себе) должна быть предметом работы клинического психолога или психотерапевта.

Гипервентиляционный

синдром, дыхательный невроз, дыхательные тики, вздохи

Как еще называют гипервентиляционный синдром? Что делать, если ребенок постоянно вздыхает? Может ли воздух не доходить до легких? Почему частое дыхание может вызвать обморок? Нужен ли при этом заболевании пульмонолог или кардиолог? При чем здесь сахарный диабет? Кого проще избавить от симптомов? Что мешает обойтись без лекарств?

Синдром гипервентиляции встречается как проявление веге-то-сосудистой дистонии или же неврозов, ключевой его симптом — внезапно повышающаяся частота дыхания. Часто он описывается такими терминами, как «состояние тревоги с гипервентиляцией», «нервный дыхательный синдром» или «гипервентиляционный криз». И если у детей в рамках этого синдрома чаще отмечаются вздохи, то рке у подростков, а тем более у взрослых этот синдром проявляется усиленным дыханием, нарастающей тревогой, ощущением нехватки воздуха с невозможностью вдохнуть или выдохнуть воздух полной грудью. Несмотря на усиленное дыхание, больные плохо переносят душное помещение, постоянно стремятся на свежий воздух. Возможно появление чувства кома в горле, «мурашек» на коже, похолодания рук и ног, нестойкости походки. Может возникать страх потери сознания или даже смерти. Все эти проявления резко обостряются в ситуациях эмоционального напряжения (экзамен, долгожданная встреча, публичное выступление, транспорт, особенно метро, высота). При сильной выраженности этого синдрома дыхательные нарушения сопровождаются сердцебиением, чувством сжатия или боли в груди, что может имитировать сердечный приступ. Кожные покровы бледные, или же, наоборот, отмечается их покраснение. Кроме того, возможно появление головной боли. Нередко обнаруживается усиление работы желудочно-кишечного тракта со вздутием живота и отрыжкой, позывы на мочеиспускание и жидкий стул Часто возникают мышечные подергивания и спазмы. Еще одно важное проявление синдрома, который можно рассматривать как его осложнения, — обмороки. Их возникновение связано с тем, что при повышенной частоте дыхания резко уменьшается содержание углекислоты в крови, вследствие чего гемоглобин «не отдает» тканям кислород,

2 Зак П89                                                                                                                                                                       **

то есть затрудняется его отщепление и переход в ткани органов. Таким образом, уменьшается снабжение кислородом головного мозга, что и является причиной потери сознания при обмороке. Пациенты с симптомами гипервентиляции, как правило, приходят на прием к кардиологу или пульмонологу, требуя «проверить сердце и легкие». Однако сердечные или легочные заболевания практически не могут вызвать описанную выше симптоматику. Теоретически, развернутые приступы гипервентиляции — чрезмерно частое дыхание (но не вздохи и чувство нехватки воздуха) — могут отмечаться в случаях тяжелого диабета (на грани прекома-тозного состояния), когда организм человека повышенной частотой дыхания как бы пытается компенсировать наличие выраженного кетоацидоза в крови. Поскольку для неспециалиста отличить различные виды частого дыхания один от другого непросто, а осложнения сахарного диабета, выявленного порой впервые, крайне опасны, проведение несложных анализов крови (сахар, кислотно-щелочное равновесие) и мочи (сахар, кетоновые тела) правомерно. Но все это редкость, а вынужденно возникшее (вследствие несовершенства классификаций и неоднозначности терминов) теоретизирование может привести нас к тому, что шумное дыхание Куссмауля, свойственное пациентам в диабетической коме, фрагментами напоминает периодическое дыхание Чейн-Стокса, свидетельствующее о близости летального исхода (интересующиеся историей вспомнят сводки о состоянии здоровья вождя народов в 1953 году).

Дети и подростки со вздохами легко поддаются разубеждению в своей «тяжелой» болезни, а в сочетании с сеансами психорегуляции — и полному избавлению от симптомов. В свою очередь, не у всех взрослых пациентов с гипервентиляционным синдромом возможно проведение сеансов психорегуляции (гипноза), так как сам симптом (ощущение нехватки воздуха, гипервентиляция) часто мешает самому пациенту сконцентрировать внимание, препятствуя вхождению в глубокое состояние. Психиатры назначают при данном синдроме транквилизаторы и антидепрессанты с транквилизирующим эффектом. Это допустимо, но, на наш взгляд, только на первом этапе лечения. Затем, на фоне психотерапии, медикаменты постепенно отменяют.

Боли и дискомфорт

В ЖИВОТЕ;

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА

И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ;

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

И ГАСТРОДУОДЕНИТ; ДИСКИНЕЗИЯ

ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ;

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

РАССТРОЙСТВО ЖЕЛУДКА

И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО

КИШЕЧНИКА

Почему вначале нужен хирург? Есть ли у желудочно-кишечных расстройств свой психологический портрет? Может ли неправильное воспитание вызвать запоры? Во всем ли виноват хеликобактер? Каких пациентов с желудочно-кишечными проблемами традиционно направляют к психотерапевту ? Может ли психорегуляция помочь остальным? Являются ли органические изменения поводом для отказа в психотерапии ?

Императивное внушение, гипноз способны снять боль в животе у значительного числа пациентов, причем независимо от причины ее возникновения. Но в этом-то и кроется огромная опасность! Если боль явилась следствием невроза или психосоматического расстройства, какого-то спазма — тогда психотерапия сыграет положительную роль, заменив собой таблетку анальгетика и спазмолитика; если же боль была следствием хирургического заболевания (к примеру, острого аппендицита), тогда, сняв боль (а это вполне реально), мы только затрудним хирургам диагностику заболевания и потеряем драгоценное время, необходимое для скорейшей операции.

Поэтому при возникновении таких симптомов следует незамедлительно обратиться к хирургу. Если он подтвердит наличие острого хирургического заболевания, то в этом случае госпитализация, а возможно, и операция жизненно необходимы; любые методы самолечения, особенно тепловые процедуры — крайне опасны, до консультации хирурга показан режим «холод, голод, покой», прием любых медикаментов, особенно анальгетиков, существенно затруднит хирургу диагностику заболевания.

Если же хирург исключил наличие острого хирургического заболевания, то счет уже не идет на часы, поэтому желательно пройти обследование у опытного гастроэнтеролога (включающее осмотр, УЗИ, лабораторные, включая бактериологические, исследования крови и кала, возможно, и ФГДС-обследование и т. п.).

Участие нервно-психических факторов в развитии и поддержании хронических желудочно-кишечных расстройств практически никем не оспаривается. Как правило, личность таких боль-

37

ных заключает в себе признаки тревожно-мнительного, лабильного, астеноневротического и сенситивного типов, они ранимы, обидчивы, неуверенны в себе, их самооценка занижена; тревожность взрослых пациентов с язвенной болезнью еще выше, к тому же они еще и замкнуты в себе (интровертированы). По данным обследования детей, страдающих хроническими нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта, у них в два раза чаще выявлялись неблагоприятные ситуации в семье, такие дети чаще воспитывались в режиме повышенной моральной ответственности.

Психосоматическую природу гастродуоденальной патологии не способны поколебать и модные в последнее время теории, доказывающие преимущественную роль инфекции (хеликобак-тера) в развитии этих болезней. На самом деле у многих пациентов с высокими цифрами хеликобактера в действительности не обнаруживается никаких клинических проявлений не только язвы, но и банального гастрита (гастродуоденита), в то время как при незначительных цифрах того же хеликобактера клиника болезни может быть выраженной.

Не говоря о предрассудках родителей, страхе подростков перед психиатром и далее перед психотерапевтом, заметим, что и большинство педиатров считают психотерапию применимой главным образом к поведенческим нарушениям, проблемам общения, а также к тем состояниям, в развитии которых роль психотравмы очевидна Считая так, гастроэнтеролог, имеющий, как правило, весьма смутное представление о возможностях психотерапии, направляет к психотерапевту пациентов с психогенными рвотами, девочек-подростков, сознательно отказывающихся от еды с целью похудания (нервной анорексией); подростков, жалующихся на боли в животе или (и) с обстипа-ционными и констипационными расстройствами (запорами и поносами); в случаях, когда, во-первых, многократные клини-ко-лабораторные и инструментальные исследования не выявили никаких изменений, а во-вторых, поведение таких детей или подростков носит ярко выраженный демонстративный оттенок;

38

а также пациентов с сопутствующими невротическими расстройствами или поведенческими нарушениями.

Все вышеперечисленные состояния нуждаются в помощи психотерапевта Психокоррекционная работа, направленная на изменение отношения личности пациента к себе, к окружающим, к мнению окружающих о себе, к своему заболеванию, может быть осуществлена в рамках психологического консультирования пациента клиническим психологом, в рамках рациональной, семейной и групповой личностно-реконструктивной психотерапии; но, рассуждая подобным образом, врачи косвенно отказывают в психотерапевтической помощи большой группе пациентов, которым психотерапия может помочь еще в большей степени, чем первым. К таким заболеваниям относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит и гастродуоденит, дискинезия желчевыводя-щих путей, а также функциональное расстройство желудка и синдром раздраженного кишечника Эти заболевания в полной мере относятся к разряду психосоматических расстройств — заболеваний, при которых в первую очередь показана психотерапия, причем в большей степени те ее методы, которые непосредственно влияют на ту или иную функцию организма.

Наличие органических изменений не является противопоказанием к применению психотерапии, они должны удовлетворять только одному требованию — не должно быть 100% препятствия для функциональной компенсации. Исходя из этого постулата, психотерапия гастроэнтерологических расстройств не должна проводиться при малейшем подозрении на наличие у больного острого заболевания органов брюшной полости, то есть при состояниях, требующих экстренного хирургического вмешательства, гемотрансфузии (переливания крови) или антибактериальной терапии (антибиотиков).

В любом случае психотерапевт не может заниматься такими пациентами без параллельного наблюдения, а при необходимости и лечения гастроэнтеролога (хирурга), и наоборот. И здесь мы согласны с Д. Н. Исаевым (2000) в том, что педиатр

39

(хирург, гастроэнтеролог) не может принять на себя ответственность за специальную психотерапию и психологическую коррекцию, но он должен владеть основами клинической психологии и иметь правильное представление о психотерапии, чтобы вступать в продуктивное сотрудничество с психотерапевтом и психологом.

Учащенные

мочеиспускания,

поллакиурия, психогенное

повышение частоты

мочеиспусканий;

боли при мочеиспускании

(цистальгия)

Что такое невротическая поллакиурия? Может ли данная проблема появляться только в определенных местах? С чего нужно начинать обследование? Может ли школа стать причиной данного расстройства? Может ли туалет быть страшнее двойки? Что такое туалетный комплекс? Каковы плюсы и минусы домашнего обучения? Как вернуться к нормальной учебе? Насколько трудно вылечить невротическую поллакиурию ? Всегда ли ребенок хочет выздоравливать? Каковы причины цис-тальгии? Применима ли здесь психотерапия?

Еще более странной проблемой, чем энурез или дневное недержание мочи, с точки зрения родителей, может показаться невротическая поллакиурия, когда ребенок, как правило, испытывает потребность ходить в туалет значительное количество раз с многократным превышением нормы, иногда до 50—60 раз в день, причем мочится незначительными количествами мочи. У многих детей поллакиурия связана с какими-то предстоящими событиями. К примеру, одна девочка бегала в туалет по четыре раза перед тем, как сесть в автобус, и вследствие этого она вообще отказалась от поездок в автобусе. Потом то же самое явление развилось при посещении танцевального кружка, и она отказалась продолжать занятия. В то же время дома и в школе все было в порядке. При детальном расспросе утверждала, что учащенных, сильных позывов к мочеиспусканию никогда не испытывала Из этого можно сделать вывод, что возникающая при определенных ситуациях потребность часто посещать туалет у этой девочки никак не была связана с раздражением рецепторов мочевого пузыря. Другие дети в аналогичных ситуациях, наоборот, испытывают сильные позывы к мочеиспусканию, причем нередко именно тогда, когда посещение туалета связано с возможными попаданиями в неловкую ситуацию, например, во время урока в школе. И еще одна группа детей с невротической поллакиурией не связывает учащение позывов к мочеиспусканию с какими-либо событиями.

Что делать, если у ребенка отмечается поллакиурия? Педиатр должен решить, в какой степени в каждом конкретном случае необходимо нефрологическое или урологическое обследование. Именно с обследования стоит начать в случае, если

43

отсутствует четкая взаимосвязь учащенных мочеиспускании с какими-то событиями.

Возникновение позывов при невротической поллакиурии, так же как и непроизвольное мочеиспускание при невротическом энурезе, мало связано с наполнением мочевого пузыря. Здесь действуют не физиологические, а преимущественно психологические, патопсихологические факторы. Императивные позывы могут возникать даже при пустом мочевом пузыре. Эти позывы могут быть эквивалентом внутриличностных расстройств, никак не связанных с внешними событиями. В то же время поллакиурия может быть симптомом невроза навязчивости, социофобии. Многие взрослые люди заранее изучают, где находятся туалеты по пути их следования, и обязательно посещают их вне связи с позывами к мочеиспусканию. Здесь действует страх перед императивными позывами и непроизвольным опорожнением мочевого пузыря в общественном месте.

В рамках школьного невроза также бывает поллакиурия. Ребенок утром перед школой должен сходить 10 раз в туалет, пока не сходит — не пойдет в школу: он опаздывает на занятия, но ничего с собой поделать не может. Это нечто близкое к привычной рвоте школьников дома или на пути в школу. Если ребенок когда-то перенес воспалительное заболевание мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит), сопровождавшееся непроизвольным мочеиспусканием в дневные часы только на период заболевания, то в дальнейшем (при отсутствии нефрологических расстройств) психотравма или ряд психотравм могут оживить в коре головного мозга старые условно-рефлекторные связи и привести к появлению дневного недержания мочи и (или) поллакиурии.

У взрослых поллакиурия часто является симптомом других расстройств, но тем не менее поддерживается невротическим компонентом Например, у многих женщин отмечается послеродовая поллакиурия, иногда в сочетании с дневным недержанием мочи; у мужчин учащение позывов к мочеиспусканию часто обусловлено простатитом. Таким образом, всегда надо

44

учитывать многовариантность поллакиурии и в каждом случае разбираться отдельно, а это может сделать только специалист. Это относится как к поллакиурии, так и к дневному недержанию.

Какие же методы лечения применяются при лечении недержания мочи и поллакиурии? Это, прежде всего, психотерапия, направленная на формирование условно-рефлекторной деятельности ЦНС, способствующей появлению нормального мочеиспускания. Широко применяются рефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура и массаж, мануальная терапия, лекарственная терапия и т. д. Однако какие бы методы лечения ни применялись, имеет значение четкое выполнение ряда условий:

1. Спокойная, доброжелательная обстановка в семье, исключение физических наказаний ребенка, а также насмешек в связи с его проблемой.

2. Снижение требований, предъявляемых к ребенку, особенно если они превышают его физические, интеллектуальные возможности вообще или на определенном этапе (например, в период выздоровления от той или иной болезни).

Нередко школа является источником формирования дневного недержания мочи и поллакиурии. Дело в том, что многим детям на перемене сходить в туалет очень сложно: там большие мальчики курят, там они же закрывают на всю перемену более младших; очень часто более старшие «подкидывают» младших в женский туалет и, опять же, пытаются их там закрыть вместе с девочками, и т. п. То есть в той или иной степени речь идет об издевательстве над ребенком, причем это все делается довольно тихо, когда не видят учителя, не видят классные руководители, не видит большинство других детей. Порой это делается в нарочито смешной форме, так что не каждый ребенок расскажет об этом родителям, чтобы не выглядеть в невыгодном свете, не испытывать дополнительный стыд. Параллельно с этим учителя часто не разрешают детям посещать туалет во время уроков, создавая для некоторых из них безвыходную ситуацию. Есть дети, которые стараются в школьный туалет практически не

45

ходить, причем любой ценой — резким ограничением употребления жидкости с утра, прогулами последних уроков и т. д. Иногда причина даже не в издевательствах, а в особенностях психики ребенка, особенно если он отличается психологической неустойчивостью, повышенной чувствительностью. Для таких детей проблема туалета становится главной проблемой в школе. Именно эта проблема, а не уроки и не отметки. Можно ли решить эту проблему, если она станет явной? Очень трудно! Даже если родители принесут в школу справку от врача, предписывающую отпускать ребенка в туалет с уроков по его просьбе, и даже если эта справка подействует, то к нему может измениться отношение не только учителей, но и одноклассников, родителей других детей. Негативная информация о «смешной» болезни распространится очень быстро, послужит еще одним поводом для издевательств. Конечно, если выбор идет между вероятностью непроизвольного обмачивания на фоне переполнения мочевого пузыря и неприятностями, связанными с посещением туалета по справке или по просьбе родителей, то из двух зол следует выбрать меньшее. Несомненно, в идеальном варианте лучше всего приучать ребенка пользоваться туалетом в любых условиях. Ведь если нельзя изменить ситуацию, то можно изменить отношение ребенка к ситуации при помощи специальной психотерапии, лекарств с успокаивающим действием.

Иногда ситуация достигает такой остроты, что ребенка (несмотря на все негативные моменты этого шага) стоит временно перевести на индивидуальное (но не домашнее) обучение, когда он каждый день приходит в школу для контроля за выполнением домашних заданий, написания контрольных и пр. Или можно использовать другую систему: освобождать его от отдельных уроков, но таким образом, чтобы в глазах окружающих эта причина была бы уважительной, не вызывающей насмешек одноклассников. Каждый случай требует особого подхода. Если психолог (психотерапевт) в состоянии быстро помочь ребенку пользоваться туалетом в любых условиях без изменения школьного режима — это оптимальный вариант. Если днев-

₄6

ное недержание мочи на фоне «туалетного комплекса» уже развилось, то лучше всего перевести такого ребенка на временное домашнее обучение, а после устранения симптома недержания мочи постепенно адаптировать его к школе. Главное, чтобы переход от домашнего обучения к обычному был постепенным; ребенок сначала может посетить один любимый урок, затем несколько и таким образом в конце концов выйти на нормальный ритм обучения с параллельным устранением «туалетного комплекса». Кроме того, необходимо стимулировать администрацию школы, родительский комитет школы к наведению порядка в работе туалетов, вплоть до установления дежурств учителей и родителей.

Если эффекта от лечения нет, то врачам приходится пользоваться «методом проб и ошибок», переходя от одного вида лечения к другому. Одним из эффективных способов устранения энуреза, дневного недержания мочи и невротической поллаки-урии является внушение в гипнотическом состоянии. Однако при этом имеет значение не столько сам метод, сколько степень владения этим методом конкретным специалистом. Это, несомненно, относится и к другим лечебным методам, но гипнотерапия в этом плане занимает ведущее место. Однако бывают случаи, когда проведение полноценного гипнотического сеанса практически невозможно как раз по причине частоты самой поллакиурии. То есть ребенок испытывает позыв к мочеиспусканию каждые десять—пятнадцать минут, из-за этого не входя в гипнотическое состояние. Но даже в таком случае элементы гипнотерапии применимы, как минимум в виде материнского внушения ребенку во время сна.

В задачу данного издания не входит конкретное описание лекарственной терапии, выбор которой во всех случаях должен определяться врачом. Можно упомянуть лишь общие принципы выбора лекарственных препаратов. Одни должны обладать общеукрепляющим эффектом, другие — успокаивающим эффектом, третьи — способностью воздействовать на тонус мочевого пузыря.

47

Проблему энуреза, дневного недержания мочи и поллакиурии, как в плане профилактики, так и в плане лечения пытаются решать разные специалисты: неонатологи, нефрологи, урологи, генетики, неврологи, психологи, психотерапевты и т. д. Однако до настоящего времени отсутствуют универсальные, «абсолютные» методы лечения. В то же время комплексный лечебный подход при данных расстройствах обеспечивает максимальную вероятность их устранения. Особое значение при этом имеет своевременное обращение к врачу и четкое выполнение родителями и самим ребенком всех медико-педагогических рекомендаций, исходящих от специалистов, принимающих участие в лечебном процессе.

Боли при мочеиспускании (цистальгия), как и синдром частых мочеиспусканий, могут быть следствием перенесенного цистита, когда собственно инфекция и признаки воспаления уже устранены посредством правильно проведенной урологом или нефрологом терапии, включающей в т. ч. антибактериальные препараты. О полном излечении свидетельствуют и нормализовавшиеся лабораторные показатели, а боли при мочеиспускании остаются, закрепившись по типу условного рефлекса Немалое значение может иметь и страх перед болью (тревожное ожидание этой боли).

Этот же симптом может проявляться в структуре т. н. сома-тоформного (похожего на соматическое) болевого расстройства или соматоформной вегетативной дисфункции мочевыделитель-ной системы.