Реабилитация пациента после резекции желудка по поводу прободной язвы желудка

Задачи ЛФК (общие)

· Повышение психо-эмоционального тонуса больного

· Улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта

· Обучение упражнениям раннего послеоперационного периода

После оперативного вмешательства методика ЛФК делится на три послеоперационных периода: ранний — продолжается до снятия швов (7 — 8 дней); поздний — до выписки больного из стационара (2 — 3 недели); отдаленный — до восстановления трудоспособности (3—4 недели).                                                                                       

Задачи ЛФК раннем послеоперационном периоде

· профилактика осложнений (застойная пневмония, ателектаз атония кишечника, тромбозы, эмболии и т.д.);

· улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

· улучшение психоэмоционального состояния больного;

· профилактика спаечного процесса;

· формирование эластичного, подвижного рубца.

Задачи ЛФК позднем послеоперационном периоде:

· улучшение функции систем кровообращения, дыхания, пищеварения;

· стимуляция процессов регенерации в области оперативного вмешательства (образование эластичного, подвижного рубца, профилактика спаечного процесса);

· укрепление мышц брюшного пресса (профилактика послеоперационных грыж);

· адаптация всех систем организма к возрастающей физической нагрузке;

· профилактика нарушений осанки.

Задачи ЛГ в отдаленном послеоперационном периоде:

· тренировка сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающим нагрузкам,

· восстановление трудоспособности больного.

Механизмы лечебного действия физических упражнений с задачами ЛФК

· Общетонизирующее влияние физических упражнений на организм - С этой целью в занятия ЛГ включают упражнения динамического и статического характера для мелких и средних мышечных групп конечностей

· Улучшение функционального состояния желудочно-кишечного тракта - Для этого используют упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. Происходящее в ходе занятий ЛГ периодическое повышение и понижение внутрибрюшного давления осуществляет «массаж» органов брюшной полости, способствует нормализации тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди.

Средства и формы ЛФК

в раннем послеоперационном периоде:

1) Режим строго постельный:

Положение больного - лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавливают в 1-2-е сутки после резекции желудка (а также ушивания прободной язвы, холецистэктомии, операций на кишечнике, oпeраций, сопровождающихся значительной кровопотерей, у ослабленных больных).

В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей.

2) Режим постельный:

Положения больного - лежа, полусидя, сидя.

Широко используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3 - 5 мин с приемами поглаживания, растирания и легкой вибрации, поворотами туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии - присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1- 2 раза в день). На 2 - 3-й день после операции необходимо использовать диафрагмальное дыхание (по 3 - 5 раз через каждые 15 - 20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. ЛГ проводится 3 - 4 раза в день по 5 - 7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия.

в позднем послеоперационном периоде:

3) Палатный режим:

Больной пребывает в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельно ходит в пределах палаты и отделения.

В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе брюшного пресса), которые больной выполняет в исходных положениях лежа и сидя. Длительность занятия - от 7 до 12 мин 2 - 3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методами. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры.

4) Свободный режим:

Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом 15 - 20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в исходных положениях сидя и стоя.

4) Свободный режим (продолжение):

Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больных обучают приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2 - 3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия.

Показаны водные процедуры: обтирание, обливание, солнечные ванны (5-10 мин).

в отдаленном послеоперационном периоде:

После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия ЛГ в условиях поликлиники или санатория.

Широко используют физические упражнения, оказывающие общетонизирующее влияние на различные системы организма: для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, выработки правильной осанки, упражнения корригирующие и на координацию движений, нормализующие динамический стереотип.

Противопоказания к назначению ЛФКв предоперационном периоде:

ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного обусловленном основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурной реакции (38--39 °С), стойком болевом синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения.

в послеоперационном периоде:

ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма.

Занятия лечебной гимнастикой проводят по периодам:

Начинать гимнастику следует как можно раньше, как только позволит состояние больного и при отсутствии противопоказаний. Обычно, спустя 1—2 часа после операции, больной уже может проделывать несколько дыхательных упражнений и ему разрешают осторожное перемещение в постели (повороты на бок). С первого дня следует приступать к регулярным занятиям по первому периоду (см. выше)

Первый период лечебной гимнастики распространяется на первые дни после операции.

Второй период применения лечебной физкультуры обычно начинается после снятия швов (6-й, 7-й день после операции).

Третий период предшествует выписке больного из стационара

Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью.

Занятия проводят 1 - 2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методами.

Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя.

Специальные упражнения ЛФК

Методика ЛФК в предоперационном периоде аналогична описанной выше.

Послеоперационный период имеет следующие особенности:Лечебной гимнастикой начинают заниматься в день операции с выполнения дыхательных упражнений.

Помимо активизации вентиляционной функции легких, они способствуют лучшему отхождению мокроты — особенно если через каждые 2 — 3 дыхательные упражнения проводится легкий массаж грудной клетки. Во избежание резких болей в операционной ране дыхание не должно быть глубоким.

Наряду с выполнением дыхательных упражнений, рекомендуются движения в дистальных отделах верхних и нижних конечностей.        

Специальные упражнения ЛФК

На 2 — 3-й день больной может поворачиваться на бок.

Методика обучения такова: из и. п. лежа на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах (стопы стоят на постели), больной опираясь на руки и стопы, слегка приподнимает таз и перемещает его ближе к краю кровати. После этого он наклоняет колени вправо (влево) и одновременно, отрывая левую (правую) руку от постели поворачивается на правый (левый) бок. В этом положении он выполняет 2—3 дыхательных упражнения. Затем целесообразно провести сеанс легкого массажа грудной клетки со стороны спины, что способствует ликвидации застойных явлений, активизации крово- и лимфообращения, улучшению дыхания.     

На 3 — 5-й день больному разрешают садиться с опущенными ногами (под ноги ставят скамейку). Чтобы сесть, больной из и. п. лежа на боку, опираясь обеими руками о кровать, поднимает туловище, опускает ноги и садится. В и. п. сидя выполняются упражнения для верхних и нижних конечностей (имитация ходьбы, слегка отрывая пятки от опоры), упражнения для мышц туловища (повороты, наклоны вперед). Дыхательные упражнения чередуются с общеукрепляющими.  

После операции на желудке вставать, опираясь руками о спинку стула, рекомендуется на 6 —9-й день.

С 9 —10-го дня занятия проводятся в зале ЛФК. Акцент делается на восстановление диафрагмального дыхания; в занятия включают упражнения для укрепления мышц брюшного пресса, для коррекции дефектов осанки, упражнения с предметами. Продолжительность занятия — 20 — 25 мин. В самостоятельные занятия включают ходьбу по коридору и по лестнице (подъем по лестнице осуществляется на выдохе).

После выписки из стационара больной продолжает заниматься лечебной гимнастикой в поликлинике.

Массаж

После лапаротомии осуществляют воздействие на паравертебральные зоны спинномозговых сегментов S5-S1, L5-L1, Д12-Д7. Применяется поверхностное плоскостное поглаживание концами пальцев и ладонью; нежные циркуляторные растирания концами пальцев и опорной частью кисти; надавливание подушечками пальцев, сдвигание и вибрация малой амплитуды и в медленном темпе; растирание концами пальцев области крестца, гребней подвздошных костей, реберных дуг. Массаж широких и трапециевидных мышц спины и больших грудных мышц заключается в поверхностном плоскостном и граблеобразном поглаживании, растирании концами пальцев, разминании, сдвигании, надавливании, потряхивании, нежном похлопывании.

Массаж живота проводят, фиксируя одной рукой операционный шов через повязку: нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев вокруг операционной раны и в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, поверхностное поглаживание косых мышц, надавливание, пощипывание, щипцеобразное разминание.

Массаж живота: плоскостное поверхностное спиралевидное поглаживание вокруг пупка, мышц брюшного пресса в направлении к подмышечным и паховым лимфатическим узлам, продольное и поперечное разминание, пощипывание, надавливание, сдвигание, стабильная вибрация.

Массаж грудной клетки проводят, фиксируя одной рукой операционный шов (через повязку): нежные поглаживания ладонной поверхностью пальцев и растирание подушечками пальцев вокруг операционной раны, плоскостное поглаживание в направлении к подмышечным, надключичным и подключичным лимфатическим узлам, растирание и поглаживание межреберных промежутков, области грудины, плечевых сосудов, разминание больших грудных, трапециевидных и широчайших мышц спины.

Массаж нижних и верхних конечностей: поглаживание, растирание суставов, прерывистое разминание, потряхивание мышц, встряхивание нижних конечностей.

Время процедуры массажа в раннем послеоперационном периоде 10-20 мин, ежедневно 1-2 раза, курс 6-8 процедур.

Физиотерапия

Физиотерапия при хирургических вмешательствах чаще применяется при осложнениях. При инфильтратах, флегмоне в области послеоперационного шва применяют УВЧ на область шва через повязку, облучение лампой соллюкс; УФО области раны и окружающей кожи по 3-4 биодозы во время перевязок.

При образовании спаек в брюшной полости после операции для обезболивания и рассасывания, а также для тонизации кишечной мускулатуры, усиления перистальтики кишечника и укрепления мышц брюшной стенки применяют следующие виды физиотерапевтических процедур: индуктотермию, сантиметровые волны (СМВ), диадинамотерапию (ДДТ) на область солнечного сплетения, грязевые, парафиновые или озокеритовые аппликации на область живота.

Санаторно-курортное лечение проводится не ранее чем, через 3 месяца после обострения. Оптимальны для реабилитации после язвы желудка бальнеологические курорты Арзни, Боржоми, Дорохове, Друскининкай, Ессентуки, Железноводск, Краинка, Миргород, Моршин, Трускавец и др. На данных курортах лечение проводится приемом минеральной воды внутрь, а также минеральными ваннами и другими процедурами. Грязелечение показано в период затухания обострения язвы желудка. Для лечения применяют иловую грязь при температуре 38-40oС. Процедура проводится в начале 10 минут, затем удлиняется до 20 минут. Курс терапии состоит из 10 – 12 процедур.

Диетотерапияоснована на соблюдении стола № 1. Питание должно быть дробным (5 – 6 раз в сутки) и небольшими порциями. Рацион необходимо составлять на основе нежирного мяса и рыбы, из которых готовят котлеты, фрикадельки, суфле, кнели и зразы на пару. Также допустимы вареные колбасы и сосиски. Кроме того, в рацион включают блюда из творога (запеканки, суфле, сырники, ленивые вареники) и другие молочные продукты. Супы должны быть вегетарианскими, слизистыми, с заправкой из отварных протертых овощей и хорошо разваренных круп. Каши должны быть полужидкими. Яйца разрешаются вареными всмятку или в виде парового омлета. Фрукты и ягоды употребляют в виде пюре, киселей, муссов, желе, компотов, варенья и т.д. Следует есть вчерашний хлеб из белой муки. Также разрешено сухое печенье, бисквит, несдобные булочки. Из рациона исключаются грибы, бульоны, жирное мясо и рыба, плохо разваренное нежирное мясо, все жареное, крепкий чай, кофе, газированные воды, острые приправы (горчица, хрен, лук, чеснок) и сырые овощи с грубой клетчаткой (капуста, репа, редька, болгарский перец и т.д.). Также нельзя кушать ничего копченого, консервов, острого, жирного, моченого и квашеного.

Фитотерапия помогает ускорить наступление ремиссии или профилактировать обострение при язве желудка. Отличным эффектом обладает капустный и картофельный сок. Капустный сок принимают по 1 стакану 3 раза в день, до еды. Картофельный сок принимают по половине стакана за 20 минут до еды.

3.

Постановка масляной клизмы

Цель: лечебная: для расслабления кишечной мускулатуры, разжижения кала; снижение спазма и восстановление нормальной перистальтики.

Показания: неэффективность очистительной клизмы, спастический запор, длительный запор, воспалительные заболевания толстой кишки, послеоперационный период, после родов.

Противопоказания: желудочное или кишечное кровотечения, злокачественные новообразования прямой кишки, трещины в области заднего прохода или выпадение прямой кишки, кровоточащий геморрой.

Приготовьте: стерильные: газоотводную трубку, лоток, грушевидный баллончик или шприц Жане, шпатель, перчатки, салфетки, клеенку, пеленку, вазелиновое масло, масляный раствор в количестве 50 – 100 мл, емкость с дезраствором, КБУ.

Алгоритм действия:

1. Объясните пациенту ход и цель процедуры и получите его согласие.

2. Постелите на кушетку клеенку, сверху пеленку, отгородите пациента ширмой.

3. Уложите пациента на левой бок, правая нога должна быть согнута в коленном суставе и приведена к животу.

4. Проведите деконтаминацию рук на гигиеническом уровне, наденьте перчатки.

5. Наберите в грушевидный баллончик или шприц Жане 50 – 100 мл масляного раствора, подогретого на «водяной» бане до t⁰ - 38 ⁰C, положите в лоток.

6. Смажьте закругленный конец газоотводной трубки вазелиновым маслом на протяжении 20 – 30 см.

7. Раздвиньте ягодицы I и II пальцами левой руки, а правой рукой осторожно легкими вращательными движениями введите газоотводную трубку в заднепроходное отверстие, продвигая ее в прямую кишку, вначале по направлению к пупку 3 - 4 см, а затем параллельно позвоночнику на глубину 20 – 30 см.

8. Присоедините к наружному концу газоотводной трубки грушевидный баллончик или шприц Жане, предварительно выпустив из него воздух, и медленно введите масляный раствор в прямую кишку.

9. Наложите на наружный конец газоотводной трубки зажим или пережмите ее.

10. Отсоедините, не разжимая грушевидный баллончик или шприц Жане, от газоотводной трубки.

11. Наберите в шприц Жане или грушевидный баллончик воздух, вновь присоедините их к газоотводной трубке, снимите зажим и протолкните (продуйте) оставшийся масляный раствор в трубке в прямую кишку («воздушный замок» способствует удержанию масляного раствора в прямой кишки).

12. Извлеките правой рукой вращательными движениями газоотводную трубку и погрузите в емкость с дезраствором.

13. Вытрите салфеткой кожу в направлении спереди назад (от промежности к анальному отверстию).

14. Попросите пациента принять удобное для него положение и глубоко дышать, менять положение тела в течение 10 – 12 часов.

15. Снимите перчатки, поместите салфетки, перчатки в КБУ.

16. Вымойте и осушите руки.

Билет 14

1.Проблемы

Настоящие -

· незначительные боли в послеоперационной области из-за раны

· наличие дренажей с кровянистым отделяемым из области раны после холецистэктомии

· лихорадка до 37.4С из-за интоксикации

· обложенный язык из-за интоксикации;

Потенциальные -

· риск нагноения послеоперационной раны;

· риск расхождения швов;

· риск вторичного перитонита;

· риск грыж, спаек из-за малоподвижности;

· риск постхолецистэктомического синдрома из-за избыточного веса;

Приоритетная проблема –риск грыж, спаек из-за малоподвижности;

Цель:

Краткосрочная – пациентка Н. будет через сутки демонстрироватьЛГ в постели;

Долгосрочная – у пациенткиН. за время пребывания в стационаре не произойдет нагноения послеоперационной раны, жалобы на боли прекратятся, температура понизится до нормальных цифр, пациентка будет двигательно активна и признаков спаек, грыж и ПХЭС не будет.

План: