Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) — заболевание, в ос­нове которого лежит гемолиз эритроцитов плода и новорожденного, вы­званный несовместимостью крови матери и плода по эритроцитарным антигенам.

ГБН диагностируется у 0,3-0,7% новорожденных, занимая 4-5-е ме­ста в структуре заболеваемости детей 1-й недели жизни. В структуре пе-ринатальной смертности она составляет 3—7%. Тяжелые формы этого за­болевания ведут к значительным социально-экономическим потерям общества из-за рождения детей-инвалидов с различными церебральны­ми нарушениями.

Этиология и патогенез. ГБН преимущественно обусловливается несо­вместимостью крови матери и плода по резус-фактору (в 92% случаев),;е — по групповым антигенам (7%) и еще реже — по другим антигенам %). Резус-конфликт возникает, если у резус-отрицательной женщи-плод имеет резус-положительную кровь. Иммунный конфликт по си­не АВО развивается при 0(1)-группе крови у матери и А (II) - у пло-в 2/3 случаев) или B(III) (в 1/3 случаев). Однако существует мнение, ГБН из-за несовместимости по системе АВО встречается не реже, а .е чаще, чем по резус-фактору, но протекает в большинстве случаев ^e и нередко не диагностируется. В последние годы увеличилось чис-1етей с тяжелыми формами ГБН по АВО-системе, особенно при на-ии у новорожденных группы крови В(1П).

Резус-фактор, антиген А или В эритроцитов плода, попадая через центу в кровь матери, вызывает образование резус-антител или им-гных изоантител анти-А или анти-В, которые, в свою очередь, прони-уг через плаценту в кровоток плода. Нельзя также исключить проник­ание в кровоток плода иммунокомпетентных клеток матери, синте-ующих антитела, которые затем повреждают клетки плода.

Непременное условие рождения больного ребенка — предшествую-^ сенсибилизация матери. Резус-отрицательная женщина может быть сибилизирована переливаниями или внутримышечным введением ус-положительной крови даже в раннем детстве. Имеет значение им-шзация матери предыдущими плодами, в том числе и при прерван-х беременностях. Однако не только первый, но и последующий ребе-с может родиться здоровым. Возможна врожденная устойчивость бе-1енной к резус-фактору: например, если резус-отрицательная женщи-родилась от резус-положительной матери и еще в эмбриональном пе->де ее организм встретился с резус-антигеном и выработал иммуноло-[ескую толерантность к нему.

При развитии ГБН по АВО-системе порядковый номер беременное -не имеет значения, так как в повседневной жизни сенсибилизация нщины фактором А возникает достаточно часто еще до беременности, 1ример при вакцинации.

Существенна роль плаценты в развитии болезни. Она препятствует эеходу эритроцитов плода в кровоток матери и антител матери к пло-Фетальные эритроциты лишь в небольшом количестве, недостаточ-' м для иммунизации, регулярно обнаруживаются в крови матери. Раз-чные патологические состояния снижают барьерную функцию пла-нты. Видимо, этим можно объяснить то, что у 10-12% резус-отрица-SbHbix женщин уже при первой беременности рождаются дети с ГБН. Патогенез ГБН представляется следующим. Гемолиз эритроцитов ода и новорожденного приводит к гипербилирубинемии и анемии. (разевавшийся вследствие распада эритроцитов непрямой (свобод-1й) билирубин в обычных условиях связывается в печеночной клетке с юкуроновой кислотой при участии глюкуронилтрансферазы и превра-1ется в прямой (связанный) билирубин. Последний выделяется в ки-'чник. Если скорость разрушения эритроцитов превышает конъюга-'онные способности печени, непрямой билирубин накапливается в овяном русле, прокрашивая ткани, и при концентрации его в крови лее 35 мкмоль/л развивается желтуха. Свободный билирубин, являясь нпото^гичным ядом, пои определенной концентрации (свыше 310—340 мкмоль/л у доношенных и свыше 200 мкмоль/л у недоношен­ных) проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), повреждая в первую очередь подкорковые ядра и кору головного мозга. Развивается билирубиновая энцефалопатия, или ядерная желтуха. Помимо уровня непрямого билирубина, на его прохождение через ГЭБ влияют ряд фак­торов: содержание альбумина в сыворотке крови, так как в кровяном русле непрямой билирубин вступает во временную связь с альбумином, теряя свои токсические свойства и возможность пройти через ГЭБ; кон­центрация неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК), конкури­рующих с билирубином за связь с альбумином; концентрация глюкозы, которая служит исходным материалом для образования глюкуроновой кислоты; при этом гипогликемия повышает уровень НЭЖК. Кроме то­го, стероидные гормоны, сульфаниламиды, антибиотики, салицилаты, транквилизаторы также конкурируют с билирубином за связь с альбуми­ном или глюкуроновой кислотой; гипоксия подавляет переход непрямо­го билирубина в прямой; ацидоз делает связь непрямого билирубина с альбумином непрочной.

Непрямой билирубин, являясь тканевым ядом, тормозит окислитель­ные процессы и вызывает в различных органах дегенеративные измене­ния клеток вплоть до некроза. В результате токсического повреждения печеночных клеток в крови появляется прямой билирубин, способность к выведению которого снижена незрелостью экскреторной системы и анатомическими особенностями желчных капилляров (уменьшенное число, узость). В результате в желчных протоках возникает холестаз, на­рушается выделение желчи в кишечник, возможно формирование реак­тивного гепатита. При анемии, обусловленной патологическим разруше­нием эритроцитов, возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, стимулируется костномозговой гемопоэз. В периферической крови появ­ляются молодые формы красных кровяных телец - эритробласты. Воз­никает дефицит железа, меди, цинка, кобальта. В патологический про­цесс вовлекаются легкие и сердце. Печень и селезенка увеличиваются.

Клиническая картина. По степени выраженности отдельных синдро­мов различают следующие формы заболевания: отечную (2%), желтуш­ную (88%), анемическую (10%).

Отечная форма — самая тяжелая. При раннем иммунологическом конфликте может произойти выкидыш. При прогрессировании болезни массивный внутриутробный гемолиз эритроцитов приводит к тяжелой анемии, гипоксии, нарушению обмена, гипопротеинемии, хронической сердечной недостаточности и отеку тканей. Образующийся в этих случа­ях непрямой билирубин плода поступает в кровоток матери и обезвре­живается ее печенью (в крови беременной обнаруживается повышение уровня билирубина). Плод погибает до рождения или рождается в край­не тяжелом состоянии. Болезнь характеризуется отеком тканей ново­рожденного с наличием жидкости в полостях. Кожа резко бледная (НЬ ниже 110 г/л), лоснящаяся; желтушность выражена слабо. Новорожден­ные вялы, мышечный тонус у них резко снижен, рефлексы угнетены. Выражена сердечно-легочная недостаточность. Печень и селезенка зна­чительно увеличены, живот большой.

Желтушная форма - наиболее частая. Основные симптомы – ранняя (ачи при его применении, возможно, связаны с недостаточной дозой юдимого препарата при больших фетоматеринских трансфузиях, с за-зздалым его введением, а также с недостаточной концентрацией им­енных тел в некоторых препаратах.

Установлено, что уровень перинатальной смертности при ГБН кор-;лирует с уровнем антител резус-сенсибилизированной небеременной гнщины. Поэтому необходимо добиться снижения титра антител у гнщины еще до наступления беременности, допуская вынашивание эй уровне антител 1:2-1:4.

Если у беременной выявлена изоиммунизация, для профилактики >ждения больного ребенка проводят:

1) неспецифическую гипосенсибилизацию (детоксикационная, гор-)нальная, антигистаминная терапия, введение витаминов и т.д.);

2) специфическую гипосенсибилизацию (с целью фиксации антител l антигенах трансплантата производится пересадка кожного лоскута мужа);

3) при угрожающем титре антител — лечение резус-сенсибилизиро-нной беременной женщины (УФО крови, гемосорбция - от 1 до 8 про-дур, плазмаферез, внутриутробное ЗПК, иногда до 4—5 раз, вышепере-[сленные методы неспецифической гипосенсибилизации), а также срывание беременности.

Прогноз* Перинатальная смертность при резус-конфликтной бере-shhocth не имеет тенденции к снижению, несмотря на внедрение в тактику новых методов антенатальной диагностики и лечения ГБН.

После гемолитической желтухи у детей могут наблюдаться отклоне-[я от нормы в психоневрологическом статусе. При тяжелых формах это церебральные детские параличи, сопровождающиеся изменением то-са мышц, непроизвольными движениями, имеющими характер атето-. Возможны также нарушения речи и слуха. При более легких формах ражения ЦНС наблюдаются умеренная задержка статических функ-[й и психики, снижение слуха, косоглазие. Кроме того, дети, перенес­ло ГБН, больше болеют; у них чаще отмечаются неадекватные реакции

профилактические прививки и проявления экссудативно-катараль-то и лимфатико-гипопластического диатеза, хроническое поражение татобилиарной системы.

У 2/3 подростков, перенесших ГБН, выявляется психовегетативный ндром, что позволяет отнести их к группе высокого риска в отноше-ги изменения социальной адаптации и снижения физической работо-особности.

Недоношенные дети

Недоношенными считаются дети, родившиеся в период с 22-й по -ю неделю беременности с массой тела менее 2500-2700 г и длиной те-менее 45—47 см.

Частота преждевременных родов - в среднем 5—10%. Тенденции к ижению этого показателя нет. Среди преждевременно родившихся де-^ наблюдаются самая высокая заболеваемость и смертность. На их до­лю приходится от 50 до 75% младенческой смертности, а в некоторых развитых странах — практически 100%.

Причины преждевременного рождения детей:

- социально-биологические: слишком молодой или слишком пожи­лой возраст родителей; если пожилой возраст оказывает отрицательное влияние на вынашивание в силу биологических изменений в стареющем организме, то недоношенность детей у юных матерей обусловлена отсут­ствием программы планирования семьи и "случайностью" беременности;

- низкий уровень образования родителей, связанный с этим нездо­ровый образ жизни во время эеременности, отсутствие постоянного ме­дицинского наблюдения;

- профессиональные вредности, причем не только во время беремен­ности, тяжелый физический труд, вредные привычки (в частности, куре­ние отцов; тяжелые пороки развития у детей от мужчин — заядлых ку­рильщиков - встречаются в 2 раза чаще, чем у детей некурящих отцов);

- неполная семья; риск невынашивания беременности у одиноких женщин выше, чем у состоящих в браке, что обусловлено социально-бы­товыми и психоэмоциональными факторами;

- предшествующие аборты; их следствием являются функциональ­ные и морфологические изменения эндометрия, повышение сократи­тельной способности матки, что и ведет, как правило, к недоношенности;

- короткие интервалы между родами (до 2 лет и менее), многоводие;

- инфекционные и неинфекционные заболевания матери (мико-плазменная инфекция, цитомегалия, заболевания, вызванные вирусами герпеса, аденовирусами и другими возбудителями, которые проходят че­рез плацентарный барьер, повреждают плаценту и нарушают ее функ­цию; сердечно-сосудистые, эндокринные, почечные и др.).

Степень недоношенности. Учитывая большой диапазон показателей, характеризующих недоношенность, в практических целях выделяют 4 ее степени 1 – 36-37нед /2001-2500г, 2 – 32-35/1501-2000 , 3 – 28-31/1001-1500, 4- <28/<1000

Клинические признаки недоношенности. Глубоконедоношенный ребе­нок (масса тела — до 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу темно-красного цвета, обильно покрытую пушком (lanugo). Подкожный жиро­вой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желез ед­ва видны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до краев ногтевого ложа; пупок расположен в нижней трети живота; конечности короткие; голова отно­сительно большая и составляет 1/3 от длины тела; швы черепа и роднич­ки открыты; кости черепа тонкие; половая щель зияет в результате недо-гия больших половых губ, клитор выступает; у мальчиков яички не iHbi в мошонку.

оолее зрелых недоношенных внешний облик иной. Кожа розового , нет пушка на лице (при рождении в 33 нед гестации), при рожде-более поздние сроки его нет и на туловище. При рождении после 1 имеются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны со-околососковые кружки, яички находятся в верхней половине мо-и, половая щель почти закрыта, несколько выше над лоном распо-4 пупок, голова составляет примерно 1/4 длины тела.

^ли заметна тенденция к неопущению яичек в мошонку, необходи-нсультация хирурга, так как возможны дегенеративные изменения ;, что угрожает в дальнейшем бесплодием.

неврологическим признакам недоношенности относят мышечную ги-шю, снижение физиологических рефлексов, двигательной актив-I, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоконедоношен-зебенок (III-IV степень) при рождении лежит с вытянутыми рука-ногами; сосательный, глотательный и другие безусловные рефлек-гсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная ет снижаться до 32~34°С и легко повышается).

нижение двигательной активности, мышечного тонуса, рефлексов, л-оянный тремор, косоглазие, горизонтальный нистагм удержива-у недоношенного на протяжении 2—3 нед жизни. Дыхание поверх-юе, с большими колебаниями частоты (от 36 до 76 в минуту), с тен-ией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5—10 с. Иногда на-.ается дыхание Чейна - Стокса или Биота. Из-за незрелости легких ившегося в срок до 35 нед гестации нарушено формирование сур-анта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе, в связи с (егче могут возникать ателектазы.

[орфологическая и функциональная незрелость других органов и ;м также находится в соответствии со степенью недоношенности и жена особенно резко у глубоконедоношенных. Пульс отличается той лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, е превышает 60—70 мм рт. ст. В связи с недостаточной зрелостью по-ой ткани снижена функция по поддержанию равновесия кислот и ваний (РКО). Все ферменты ЖКТ, необходимые для переваривания rtoro молока, имеются, но отличаются более низкой активностью. [аблюдается повышенная проницаемость сосудистых стенок, что гт привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизли-[м в мозг. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная ак-[ость глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость ГЭБ, а ^е бурный распад эритроцитов приводят к накоплению прямого би-^бина в крови недоношенного ребенка в первые дни жизни и разви-билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низком 1не билирубина (170-220 мкмоль/л).

Указатели неспецифической резистентности (титр комплемента, ржание лизоцима, фагоцитарная активность лейкоцитов и др.), а се содержание транс плаце нтарно приобретенных IgG у недоношен-новорожденных значительно ниже, чем у доношенных. 1абораторные данные. В первые дни жизни недоношенным в боль­шей степени, чем доношенным, свойственны гипогликемия и гипопро-теинемия (уровень глюкозы крови до 5-го дня жизни составляет 1,655-1,110 ммоль/л; содержание общего белка в сыворотке крови в первые дни - 48-59 г/л); в периферической крови количество эритро­цитов и гемоглобина почти такое же, как у доношенных детей, но про­цент фетального гемоглобина выше (до 97,5), с чем связан интенсивный гемолиз. В возрасте 6—8 нед проявляется типичное для недоношенных отклонение от нормы в гемограмме — снижение количества эритроцитов и гемоглобина — физиологическая анемия. Количество лейкоцитов та­кое же, как у доношенных, однако характерно наличие молодых форм вплоть до промиелоцитов. Первый перекрест грануло- и лимфоцитов происходит тем позже, чем выше степень недоношенности (при III сте­пени — к концу 1-го месяца жизни).

Особенностиразвития недоношенных детей. Физическое развитие ха­рактеризуется более высокими темпами, чем у доношенных, нарастания массы и длины тела в течение 1-го года жизни. 1-й месяц жизни оказы­вается наиболее сложным периодом адаптации, особенно для глубоко­недоношенного ребенка. Первоначальная масса тела уменьшается на 10-12% (у доношенного - на 5-7%), восстановление происходит мед­ленно; при недоношенности III—IV степени нередко масса тела достига­ет первоначальных цифр лишь к концу 1-го месяца жизни и более ин­тенсивно начинает увеличиваться со 2-го месяца. Чем меньше масса те­ла и длина тела при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти по­казатели в течение года. К концу 1-го года жизни масса тела при перво­начальной 800—1000 г возрастает в 8—10 раз, при 1001—1500 г— в 6—7 раз, при 1501-2000 г- в 5-7 раз, при 2001-2500 г- в 4-5 раз; к этому возра­сту длина тела недоношенного ребенка достигает 65—75 см, т.е. увеличи­вается на 30—35 см.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2—3 года жизни не­доношенные дети по показателям массы тела и роста отстают от сверст­ников, родившихся доношенными; выравнивание происходит после 3-го года жизни, нередко в 5—6 лет В дальнейшем у детей, рожденных преждевременно, чаще наблюдаются астения и инфантильность, но воз­можны и показатели физического развития, аналогичные таковым у их доношенных сверстников.

По психомоторному развитию здоровые недоношенные дети догоняют своих доношенных сверстников значительно раньше, чем по физическому

Дети с недоношенностью II-III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1-3 мес позже доношенных и "догоняют" их на 2-м году жизни; при недоношенности I степени это происходит к концу 1-го года жизни.

Особенности вскармливания и ухода. Вскармливание недоношенных детей имеет существенные особенности, обусловленные повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физиче­ским развитием, а также функциональной и морфологической незрело­стью ЖКТ, требующей осторожного введения пищи.

Начало кормления определяется состоянием ребенка и степенью не­доношенности. При недоношенности 1 степени можно начать кормить удным молоком или его заменителями через 6-9 ч после рождения, >и II степени - через 9-12 ч, при III - через 12—18 ч, при IV - через

—36 ч. До начала кормления назначают 5% раствор глюкозы по 3-5 мл рез 2-3 ч. Более длительное голодание нежелательно, так как приво-tr к гипогликемии, гипербилирубинемии, гипопротеинемии, усилива-

метаболический ацидоз.

При невозможности раннего (сразу после рождения) прикладывания груди необходимо для заселения ЖКТ нормальной микрофлорой вве-и в ротовую полость ребенка пипеткой несколько капель материнско-

молока.

Способ кормления устанавливают в зависимости от тяжести состоя-1Я. Дети с недоношенностью III—IV степени, а также все недоношен-”ie с синдромом дыхательных расстройств, асфиксией, слабым соса-льным рефлексом получают грудное молоко через одноразовый желу-^чный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно сраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3—4 дня прово-tT через соску. Раньше этого срока ребенка к груди прикладывать це­лесообразно, так как кормление грудью является для него тяжелой йзической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или (утричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при )ждении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-й недели жизни. Ка-)рийность питания рассчитывают в соответствии с потребностью ор-низма в питательных веществах на 1 кг массы тела в сутки: I—2-й день йзни - 125,604 кДж (30 ккал), 3-й - 146,538 кДж (35 ккал), 4-й -i7,472 кДж (40 ккал); далее ежедневно на 41,868 кДж (10 ккал) больше > 10-го дня; на 14-й день - 502,416 кДж (120 ккал), с 21-го дня -16,152 кДж (140 ккал). При определении объема пищи следует учиты-1ть индивидуальные особенности: глубоконедоношенные со 2-го ме-1ца иногда усваивают количество грудного молока, соответствующее i8,02-753,624 кДж (150-180 ккал).

Для недоношенных, как и для доношенных, идеальной пищей явля-'ся грудное молоко без какой-либо коррекции. Быструю прибавку в ассе не всегда можно считать показателем здоровья. При отсутствии Одного молока используют адаптированные молочные смеси, жела-^льно - специализированные для недоношенных.

Выхаживание недоношенных детей осуществляется в 2 этапа: в ро-1льном доме и специализированном отделении. Затем ребенок посту-ает под наблюдение поликлиники.

Сразу после рождения недоношенный ребенок должен быть принят в ^ерильные теплые пеленки ("оптимальный комфорт"). Охлаждение )азу после рождения, еще в родильной палате, нередко обрекает на не-щчу весь дальнейший уход. Так, если температура тела недоношенного чшь однократно снизилась до 32°С и ниже, смерть наступает почти в )0% случаев, даже при правильном использовании в дальнейшем всех ^временных методов ухода и лечения.

В первые дни и недели жизни глубоконедоношенные дети или недо-ощенные в тяжелом состоянии содержатся в кювезах. В них поддержи-ается температура от 30 до 35°С (с учетом индивидуальных особеннос­ти ребенка), влажность в первые сутки - до 90%, а затем -~ до 60—55%,

концентрация кислорода — около 30%. Температуру тела можно также поддерживать в кроватке с обогревом или при помощи грелок в обычной кроватке. Оптимальная температура воздуха в помещении должна со­ставлять около 25°С.

Проводятся оксигенотерапия, коррекция кислотно-основного рав­новесия путем введения раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой. Ликвидация гипогликемии, гипопротеинемии обес­печивается с помощью растворов глюкозы и альбумина. При острой не­обходимости проводят переливание плазмы и гемотрансфузии.

Большинство детей с недоношенностью ill—IV степени получают ан­тибиотики. Показанием к их назначению служат тяжелое общее состоя­ние ребенка, гнойно-воспалительные заболевания у матери, преждевре­менное излитие околоплодных вод, роды вне медицинского учреждения.

Из родильного дома домой выписывают лишь 8-10% недоношенных — ^то здоровые дети с массой тела более 2000 г. Остальных переводят в специализированные учреждения для 2-го этапа выхаживания и необхо­димого лечения. Проводят профилактику рахита и анемии. В комплекс лечебных мероприятий входят массаж и гимнастика. Детей выписывают домой при массе тела более 2000 г, ее положительной динамике и хоро­шем сосательном рефлексе.

Отдаленные последствия недоношенности. При правильном уходе и рациональном питании недоношенные дети обычно растут здоровыми и становятся полноценными членами общества. У 76% из них успевае­мость в школе в пределах нормы. Среди недоношенных чаще отмечают­ся умственно и физически неполноценные дети, чем среди рожденных в срок; грубые психоневрологические нарушения в виде церебральных детских параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13—27%; в 10—12 раз чаще встречаются пороки развития. Многие из преждевременно рожденных, особенно глубоконедоношенных, в дальнейшем угрожаемы по "школь­ной дезадаптации". Среди них чаще встречаются беспокойные, страда­ющие неуверенностью, ночными страхами дети; у них чаще отмечается непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонени­ем в сторону астенизации.

К числу отдаленных последствий глубокой недоношенности у дево­чек относятся нарушения менструального цикла, признаки полового инфантилизма, в последующем неполноценная генеративная функция, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.