Антидепрессанты. Классификация и механизм действия. Тактика назначения антидепрессантов. Показания к применению в психиатрии и соматической медицине.

Антидепрессанты (тимолептики) - препараты, действие которых направлено на устранение депрессии, что сопровождается стимулирующим, седативным или сбалансированным эффектом.

Классификация антидепрессантов:

1) по механизму действия - осуществляется на уровне синаптической передачи, направлен на повышение количества свободных нейромедиаторов в синаптической щели:

а) ингибиторы обратного захвата нейромедиаторов - препятствуют захвату нейромедиатора из синаптической щели пресинаптической мембраной:

       1. селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина: дезипрамин, мапротилин, нортриптилин

       2. селективный ингибиторы обратного захвата серотонина (СИРС): циталопрам, флувоксамин, сертралин (золофт), ципролекс

       3. ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина (трициклические антидепрессанты): амитриптилин, имипрамин

       4. ингибиторы обратного захвата дофамина: диклофензин

  б) ингибиторы моноаминооксидазы (МАО А, В) - блокируют метаболические пути разрушения нейромедиаторов в синаптической щели

       1. обратимые: моклобемид

       2. необратимые: ниаламид

2) в зависимости от преобладающего эффекта:

а) седативные антидепрессанты: амитриптилин, доксепин, миансерин, флувоксамин - применяются для лечения депрессии с тревогой и ажитацией

б) антидепрессанты-стимуляторы: имипрамин, моклобемид и другие ИМАО, флуоксетин - применяются для лечения депрессии с заторможенностью, вялостью, апатией

в) антидепрессанты с более широким сбалансированным действием: мапротилин, кломипрамин, пароксетин, сертралин - применяются для купирования как тревоги, ажитации, так и состояний заторможенности, апатии в структуре депрессивного синдрома.

3) по степени выраженности эффекта:

а) "большие" антидепрессанты - особенно показаны в терапии тяжелых глубоких депрессий: имипрамин, амитриптилин, мапротилин, пароксетин

б) "малые" антидепрессанты - показаны в терапии легких и умеренных депрессивных состояний: доксепин, миансерин, тианептин, тразадон.

Особенности, учет которых требуется при лечении антидепрессантами:

1) трициклические и др. антидепрессанты должны назначаться не ранее 2-3 нед после отмены ингибиторов МАО и наоборот

2) необходимо тщательное регулярное наблюдение за пациентами в первые недели назначения препаратов во избежание суицидальных попыток

3) дозы должны быть оптимальными (не максимальными) из-за опасности токсических реакций в случае передозировки

4) оптимальные дозы должны быть назначены в течение 2-3 нед до развития тимоаналептического эффекта

5) после купирования депрессивной симптоматики прием антидепрессантов необходимо продолжать 4-6 мес

6) антидепрессант отменяют постепенно со снижением дозы на протяжении не менее 4 нед во избежания рецидива болезни или развития синдрома отмены.

Показания к применению:

- депрессивные расстройства

- панические реакции, обсессивно-компульсивные нарушения, другие фобические и тревожные синдромы (особенно СИРС)

Тактика назначения антидепрессантов:

1-ый этап: АД широкого спектра (амитриптилин) → ждем 3 нед → нет эффекта →

2-ой этап: ингибиторы обратного захвата НА или серотонина или дофамина → ждем 3 нед → нет эффекта →

3-ий этап: сочетанная терапия (комбинированные антидепрессанты + препараты лития + предшественник серотонина триптофан + Т3, Т4-гормоны + фототерапия при сезонзависимых депрессиях) → ждем 3 нед → нет эффекта →

4-ый этап: ЭСТ

Некоторые антидепрессанты и их форма выпуска:

Амитриптилин (Amitriptyline) tab. 25 mg, amp. 2 ml - 1% (сут. доза 50-300 мг в 2 приема)

Флуоксетин (Fluoxetine, Prozac) caps. 20 mg, капли для приема внутрь 20 mg - 5 ml (сут. доза 20-40 мг в 1-2-3 приема)

Моклобемид (Moclobemide, Aurorix) tab. 100, 150, 300 mg (300-400 мг/сут в 2-3 приема)

Анксиолитики (транквилизаторы). Применение их в психиатрии и соматической медицине.

Анксиолитики - лекарственные средства, способные уменьшить выраженность тревоги, страха и эмоциональной напряженности.

Основные эффекты анксиолитиков:

- анксиолитический (транквилизирующий) - уменьшение тревоги, страха, эмоционального напряжения

- седативный - психомоторная заторможенность, дневная сонливость со сниженмем концентрации внимания, уменьшением скорости реакции

- миорелаксантный - ощущение вялости, слабости, усталости

- противосудорожный

- снотворный (особенно для бензодиазепинов с коротким периодом полувыведения)

- вегетостабилизирующий

- психостимулирующий (медаземах, оксазепам, тофизепам) и тимоаналептический (алпразолам)

- антифобический (алпразолам, клоназепам).

Механизм действия бензодиазепинов - наиболее растространенных анксиолитиков: стимулируют выработку ГАМК - тормозного медиатора ЦНС и облегчают ГАМК-ергическую синаптическую передачу.

Анксиолитики нельзя назначать более 2,5-3 нед, т.к. развивается привыкание! (особенно при применении их в более высоких дозах, чем терапевтические).

Классификация бензодиазепиновых анксиолитиков по длительности действия:

а) сильнодействующие короткого действия (быстрое привыкание): ксанакс (альпразолам), триазолам (хальцион), мидазолам, лоразепам

б) сильнодействующие длительного действия: эстазолам, клоназепам

в) низкоактивные короткого действия: оксазепам, темазепам

г) низкоактивные длительного действия: хлордиазэпоксид (элениум), клоразепам (транксен), диазепам (валиум, сибазон, реланиум, седуксен).

 Небензодиазепиновые анксиолитики: зопиклон (имован), золпидем, доксиламин (донормил), буспирон (буспар).

Правила назначения бензодиазепинов: тщательно отбирать пациентов; не прописывать молодым пациентам; начинать с максимально малой дозы; если нет улучшения через 4-6 нед - прекращать лечение; выписывать рецепт на ограниченный период времени; при лечениии тревоги использовать анксиолитики с длительным периодом полувыведения; пожилым и соматически ослабленным назначать препараты без активных метаболитов; соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости

Показания к назначению анксиолитиков: патологическая тревога; расстройства сна; зависимости от ПАВ; эпилепсия и другие судорожные состояния; соматические заболевания (ИБС, АГ, ЯБ, БА).

Некоторые анксиолитики и их форма выпуска:

Диазепам (Diazepam) таб. 2, 5, 10 мг; амп. 2 мл - 0,5% (от 2 до 80-100 мг/сут).

Альпразолам (Alprazolam, Xanax): таб. 0,25; 0,5; 1; 2 мг; таб. ретард по 0,5 мг (средняя доза 0,75-1,5 мг/сут).