Основные клинические проявления

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «САРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ

КОЛЛЕДЖ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА

(дипломная работа)

по теме:

«Участие медицинской сестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах прихроническом абсцессе верхней доли правого лёгкого, острый период»

Выполнила Колчина Дарья Алексеевна

студентка 4 курса группы 40СД14

Специальность 3.34.02.01 Сестринское дело

Научный руководитель: Золотова О.А.

Саров 2018г.

Содержание

Введение. 3

1. Основная часть. 6

1.1 Определение заболевания. 6

1.2 Возможные причины.. 8

1.3 Основные клинические проявления. 10

1.4 Принципы лечения. 13

2. Принципы профилактики данного заболевания. 15

3. Возможные осложнения, неотложные состояния и оказание доврачебной помощи при данном заболевании. 17

4. Составление плана сестринских действий при данном состоянии. 20

5. Составление алгоритма действий по медицинским услугам.. 21

6. Рекомендации пациенту (родственникам пациента) по вопросам улучшения качества жизни после перенесенного заболевания. 24

Список использованной литературы.. 25

Введение

Абсцесс лёгкого — это гнойное воспаление в лёгочных тканях. Чаще всего болезнь возникает на фоне сильной пневмонии. Она представляет собой такое заболевание, при котором внутри организма формируются гнойники. При неблагоприятном течении эти новообразования закупоривают органы дыхательной системы своим содержимым.

Абсцесы легких относятся к группе нагнонтельных заболеваний, сопровождающихся гнойно-некротическим расплавлением легочной паренхимы. В зависимости от преобладания некроза пли нагноительного процесса развивается гангрена легкого, образуются одиночные или множественные полости деструкции.

В 50—90% случаев абсцессы легкого представляют собой осложнение острой пневмонии. Значительно реже их причинами бывают аспирация, травматическое повреждение или гематогенная эмболия. В последние годы особенно часто гнойные осложнения встречаются при постгриппозных пневмониях. В детском возрасте особенно опасны так называемые первично-абсцедирующие пневмонии (стафилококковая деструкция), при которых возникают множественные абсцессы легкого, склонные к прорыву в плевральную полость. Возникновение первичного очага воспаления и легком в значительной степени связано с вирулентностью микроорганизмом. Чаще всего обнаруживают полимикробную флору, преимущественно кокковой группы. Патогенез этого процесса в значительной мере зависит от условий вентиляции и кровообращения определенных зон легкого.

Статистические данные свидетельствуют о том, что абсцессы чаще развиваются в правом легком. Как правило, они локализуются в задних отделах легких (I, II и VI сегменты). Анатомически это объясняют тем, что правый главный бронх является как бы продолжением трахеи, в силу чего возрастает вероятность аспирации. Любое нарушение бронхиальной проходимости и, следовательно, вентиляции соответствующих отделов легкого способствует прогрессировать воспалительного процесса.

Длительная обтурация просвета бронха приводит к ателектазу, в зоне которого создаются особенно благоприятные условия для развития микроорганизмов, обусловливающих расплавление паренхимы легкого и бронхиальной стенки. Вот почему особенно быстро и тяжело протекает абсцедирование после аспирации инородных тел.

 Итак, возникновение гнойника или гангрены легкого в большинстве случаев является осложнением острой пневмонии. В патогенезе этого осложнения ведущее значение принадлежит бронхогенному пути развития инфекции. Значительно реже (в 6—7% наблюдений) абсцессы легкого возникают гематогенным путем. Такое осложнение встречается при септикопиемии, гнойном тромбофлебите и других заболеваниях, сопровождающихся проникновением в венозный кровоток инфицированных эмбол. Застревая в капиллярах легких, эти эмболы могут вызвать инфаркт участка легкого с последующим гнойным расплавлением. Чаще всего такие абсцессы располагаются в кортикальном слое легкого. Лимфогенный путь абсцедирования в легком встречается редко. Это возможно при наличии гнойников в соседних с легкими органах (средостение, печень, диафрагма) и эмпиеме плевры. В таких случаях инфекция проникает по лимфатическим путям. Наконец, абсцессы легкого травматического происхождения возникают в результате прямого инфицирования при открытой травме или нагноения участка кровоизлияния при тупой травме легкого. Особенно велика опасность абсцедирования после слепого огнестрельного ранения, когда в легочную паренхиму проникают инородные тела органического происхождения.

Макроскопическая картина острого абсцесса легкого на ранней стадии развития зависит от этиологических факторов. Абсцедирование, возникшее на почве аспирации, имеет строго сегментарную локализацию. При крупозной или очаговой пневмонии абсцессы нередко бывают множественными и сообщаются между гобои. Для стафилококковой деструкции характерно кортикальное расположение множественных тонкостенных полостей, содержащих густой гной. Эмболические абсцессы также локализуются на периферии легкого, обычно в базальных сегментах нижних долей. На более поздних стадиях и при хроническом течении процесса некротические ткани и гной отделяются от прилежащей паренхимы легкого грануляционным валом или сформированной фиброзной капсулой. Гангренозные ткани имеют серовато-зеленый цвет и легко превращаются в расползающуюся массу. Микроскопически всегда обнаруживаются лейкоцитарная инфильтрация и фибринозное пропитывание ткани легкого, участки некроза и гнойного расплавления. При хроническом нагноении определяются сформированная фиброзная капсула, участки карнификации и броихоэктазы. Уже через месяц от начала заболевания в окружающих тканях выявляются обширные поля пневмосклероза. Внутренняя стенка хронического абсцесса выстлана эпителием.

Актуальность

Объект исследования

Предметисследования

Целью настоящей работы является

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1)

Методы исследования: сравнительный анализ, синтез, изучение и реферирование источников в выбранной теме.

Теоретическая значимость состоит в систематизации теоретических знаний по проблеме исследования.

Практическая значимость состоит в применении полученных знаний по теме в практической деятельности медицинской сестры.

Основная часть

Определение заболевания

Хронический абсцесс легкого – длительно существующая полость нагноения в легком, ограниченная грубой фиброзной капсулой. Формированием хронического абсцесса легкого заканчивается 2,5-8% случаев острого абсцесса. Обычно о хроническом легочном нагноении говорят в том случае, если острый гнойно-деструктивный процесс не завершился в течение 2-3-х месяцев. Морфологическими критериями хронического абсцесса легкого служат необратимые изменения легочной паренхимы и бронхов. В пульмонологихронический абсцесс легкого нередко рассматривают как вариант течения хронической пневмонии, поэтому относят к группе хронических неспецифических заболеваний лёгких. Хронический абсцесс легкого является серьезной хирургической патологией с высоким риском развития тяжелых осложнений и летальности.

Основными жалобами больного хроническим абсцессом легкого являются постоянный кашель с мокротой и частые рецидивывоспалительного процесса. После пневмонии и абсцедирования может наступить ремиссия, во время которой мокрота остается слизистой или слизисто-гнойной. При обострении процесса она становится гнойной, ее количество возрастает от нескольких плевков до 500—1000 мл в сутки. Временами наблюдается кровохарканье.

Во время вспышки гнойного процесса заболевание протекает так же, как при остром абсцессе. Симптоматика бывает многообразной и зависит от размеров абсцесса, его локализации, состояния дренирующего бронха, а также реактивности организма больного. Частота рецидивов воспаления варьирует от 1—2 до 5—6 в течение года. После 2—3 обострений у многих больных начинает развиваться хроническая гнойная интоксикация, которая лишает их работоспособности. Часто отмечаются бледность кожных покровов, пастозность лица, анемия, кончики пальцев в виде барабанных палочек или часовых стекол, остеоаортропатия. Во время обострения возможно прогрессирование процесса и вместо одного возникает 2—3 абсцесса, а иногда развивается гангрена легкого.

Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы:

Ø Обусловленные особенностями течения патологического процесса:

а) диаметр полости в легком более 6 см;

б) наличие секвестров в полости;

в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх);

г) локализация абсцесса в нижней доле;

д) вялая реакция организма на воспалительный процесс

Ø Обусловленные ошибками в лечении больного:

а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия;

б) недостаточное дренирование абсцесса;

в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств.

Классификация хронических абсцессов легких:

Возможные причины

Чаще всего хроническое нагноение является следствием неполной ликвидации острого инфекционного процесса или его возобновления в остаточной полости. Этому могут способствовать две группы факторов: первая – ошибки лечения острого абсцесса, вторая - особенности течения гнойно-деструктивного процесса и системной реакции организма.

К ошибкам лечения острого абсцесса легкого следует отнести позднее начало консервативной терапии или ранее ее завершение, неадекватный подбор противомикробных средств или использование низких дозировок, неэффективную санацию гнойной полости и др. Особенности развития патологического процесса, способствующие формированию хронического абсцесса в легком, могут включать большие (свыше 6 см) или множественные полости деструкции; наличие внутриполостных секвестров; плохое дренирование гнойной полости через бронх (при узком, извитом просвете бронха); нижнедолевую локализацию абсцесса; наличие плевральных сращений, препятствующих облитерации полости и т. д.

Кроме локальных причин, имеет значение низкая резистентность организма, плохое питание, дефицит нутриентов, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, наркомания), пожилой возраст пациентов.

Иногда хронические абсцессы легких организуются вокруг инородных предметов в легочной паренхиме (фрагментов ребер, частиц одежды, осколков снарядов), попавших в результате проникающего ранения грудной клетки. К формированию хронического абсцесса легкого может привести длительное нахождение инородных тел в трахеобронхиальном дереве, сопровождающееся нарушением дренажа бронхов.

Более редкими, но вполне вероятными причинами могут выступать деформирующий бронхит, сдавление бронха извне при бронхоадените. Среди этиологических микробных агентов, выявляемых при хроническом абсцессе легкого, лидером является патогенный стафилококк, за ним следуют кишечная палочка, протей, синегнойная палочка.

Патоморфологическую основу хронического абсцесса легкого составляют необратимые изменениям в легочной ткани. Стенка гнойника утолщена, представлена грубой фиброзной тканью. Каждое обострение инфекционного процесса ведет к распространению пневмосклероза в окружности абсцесса, деформации бронхов, тромбозу сосудов. Бронхогенное распростра­нение инфекции обусловливает обра­зование новых гнойников в легком.

Основные клинические проявления

Основными клиническими проявлениями хронических абсцессов легких являются кашель, боль в груди, длительно существующая дыхательная недостаточность и хроническая гнойная интоксикация, в том числе в виде осложнений со стороны других органов. Выраженность тех или иных симптомов может быть различной в зависимости от формы (стадии или тяжести) распространенности патологического процесса, длительности его существования, фазы течения заболевания (обострение или ремиссия), степени нарушения дренажной функции бронхов и характера изменений в окружающей легочной ткани. Следует подчеркнуть, что совершенствование методов лечения острых легочных нагноений в последние два десятилетия не только привело к снижению частоты их исходов в хронические абсцессы легких, но и качественно изменило клинические проявления последних. Среди таких больных стали преобладать пациенты без выраженных клинических проявлений активного инфекционного процесса в легком и тяжелой гнойной интоксикации.

Кашель – наиболее частый симптом заболевания. Количество мокроты может быть незначительным или достигать 400-500мл и более в сутки, что определяется фазой течения патологического процесса (обострение или ремиссия), а также состоянием дренирующей функции бронхов. Кровохарканье при хронических абсцессах легких встречается редко – не более 10-15% больных. Минимальное количество мокроты или ее отсутствие имеет место у значительной части пациентов, особенно в периоды ремиссии (у 20-30% больных). При длительном выделении значительного количества мокроты следствием значительных потерь белковых субстанций может стать гипоальбуминемия и гипопротеинемия. В наиболее тяжелых ситуациях сочетание гнойной интоксикации и белковых потерь приводит к выраженному истощению больных.

Боли в груди наблюдаются, как правило, при расположении гнойника вблизи висцеральной плевры. Неизбежное в этих ситуациях распространение хронического воспаления с висцерального на париетальный листки плевры, образование плевральных сращений могут у ряда пациентов быть причиной выраженного болевого синдрома, доминирующего в клинике заболевания.

Одышка может проявляться при умеренной или значительной физической нагрузке, иногда очевидна и в покое. Нужно иметь в виду, что выраженность клинических проявлений дыхательной недостаточности зависит не только от объема пораженной ткани легкого, объема т.н. «легочного шунта», но, кроме прочего, может быть следствием недостаточности кровообращения.

Бессонница, плохой аппетит, слабость, снижение работоспособности выявляются в различных сочетаниях у преобладающего большинства больных.

В периоды ремиссии, как правило, имеет место лишь субфебрилитет. В то время как при обострениях, особенно у пациентов с нарушенной дренажной функцией бронхов, температура тела достигает фебрильных цифр и может быть одним из основных симптомов заболевания.

У большинства больных анамнестические данные указывают на перенесенный ранее гнойно-деструктивный процесс в легком. Лишь незначительное число пациентов с хроническими абсцессами лечились ранее по поводу других заболеваний (хроническая пневмония, «простудные» заболевания и др.). Однако и у них при целенаправленном расспросе удается установить перенесенное острое заболевание, сопровождавшееся гипертермией, кашлем, выделением гнойной мокроты.

При осмотре больных хроническими абсцессами легких обращает внимание бледность кожных покровов, неприятный запах изо рта при дыхании, пастозность лица. В ряде случаев, обычно у пациентов с явлениями распространенного пневмосклероза, вокруг гнойников или при т.н. фиброателектазах, когда объем легкого существенно уменьшается, выявляются изменения со стороны костного каркаса груди в виде уменьшения размеров правой или левой половины грудной клетки, уменьшения размеров межреберных промежутков или даже их «втяжения». У большинства таких больных “больная” половина грудной клетки отстает в акте дыхания.

Пальцы в виде барабанных палочек и деформация ногтевых пластинок по типу “часовых стекол” являются следствием хронической гипоксии и одним из частых признаков хронического гнойного процесса в легких. Развиваются эти симптомы в большинстве случаев не ранее чем через 6-12 месяцев от начала заболевания и, следовательно, в определенной степени их наличие может свидетельствовать о качестве диспансерного динамического наблюдения за пациентами, переболевшими острыми инфекционными деструкциями легких.

Обострения хронического абсцесса легкого обычно возникают 2-3 раз в год, однако могут случаться и чаще (каждые 2-3 месяца). Обычно они инициируются переохлаждением или ОРВИ.

Гибель больных хроническим абсцессом легкого может наступить как от перечисленных осложнений, так и от сердечно-легочной недостаточности.

Принципы лечения

Возможности консервативного лечения хронического абсцесса легкого ограничены: оно позволяет добиться кратковременного стихания острых воспалительных явлений, но не может устранить стойких патоморфологических изменений, поддерживающих гнойный процесс. Чаще всего консервативная терапия является лишь подготовкой к хирургическому вмешательству. Лечение хронических абсцессов легких производится торакальными хирургами в условиях специализированных отделений.

В предоперационном периоде больному назначается высококалорийная, витаминизированная диета. С целью максимального подавления инфекции в легочном очаге назначаются антибактериальные препараты с учетом чувствительности микрофлоры, как системно, так и местно (введение в очаг через дренаж или эндобронхиально). Для лучшего отхождения мокроты показаны отхаркивающие, бронхорасширяюшие средства, ферментные препараты, в т. ч. в виде ингаляций. Производится местная санация полости деструкции посредством лечебных бронхоскопий и аспирационных промываний полости абсцесса. Важной составляющей предоперационной подготовки является инфузионная терапия, направленная на восполнение белковых потерь, электролитных нарушений, уменьшение гнойной интоксикации, коррекцию анемии и реологических изменений.

Абсолютным показанием к операции являются повторные легочные кровотечения, быстро нарастающая интоксикация.

Оперативные вмешательства, производимые по поводу хронического абсцесса, сводятся к резекции легкого в различных объемах.При хронических абсцессах эффективна только радикальная операция - удаление доли или всего легкого. Пневмотомия не оправдана, так как плотная капсула хронического абсцесса и воспалительная инфильтрация легочной ткани вокруг него будут препятствовать ликвидации полости.

Подготовка к операции должна проводиться по той же схеме, что и при острых абсцессах легких. Перед операцией необходимо добиться стихания воспалительных явлений, уменьшения количества мокроты, скорригировать нарушения белкового обмена, гидроионные расстройства, улучшить сердечную деятельность, повысить функциональные возможности системы. Летальность после операции составляет 3-10%. Оперативное лечение противопоказано при низких функциональных резервах организма (тяжелой дыхательной и сердечной недостаточности), распространенном амилоидозе внутренних органов. В этих случаях продолжительность жизни больных хроническим абсцессом легкого невелика.

У большинства больных, перенесших лобэктомию, трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. после операции. После пульмонэктомии в течение первого полугодия необходим перевод больных на инвалидность, затем - использование на легкой работе, в теплом помещении без вредных производственных факторов.