Исследование грудной клетки

Осмотр. Грудная клетка неправильной формы, ассиметричная (поражённая половина увеличена, особенно расширены нижние отделы), межрёберные промежутки расширены и выбухают. Поражённая половина отстаёт в дыхании. Дыхание поверхностное, частое, участвует вспомогательная мускулатура, ритмичное. Соотношении фаз вдоха и выдоха не нарушено.

Пальпация. При пальпации межрёберные промежутки расширены. Грудная клетка ригидна (повышена резистентность). Голосовое дрожание ниже уровня скопления жидкости:

- при небольшом количестве жидкости ослаблено;

- при большом количестве жидкости отсутствует.

В зоне Δ Гарленда (там, где лёгкое поджимается к корню) над зоной компрессионного ателектаза голосовое дрожание усилено. На здоровой стороне изменений нет.

Аускультация. На здоровой стороне - усиленное везикулярное дыхание. На поражённой стороне: если ателектаз неполный - ослабленное везикулярное дыхание, если полный компрессионный - бронхиальное дыхание. Т.обр., над зоной поражения м.б. ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. Звучная крепитация (т.к. вокруг - плотная ткань). Линия Дамуазо: косая - признак плеврита, горизонтальная - признак гидроторакса. По линии Дамуазо выслушивается шум трения плевры.

Лабораторные методы исследования

ОАК, ОАМ: изменения аналогичны таковым при пневмонии, но менее выражены

Анализ плеврального выпота. Для забора плеврального выпота проводится плевральная пункция.

Плевральная пункция

Диагностическая:

· для дифференцировки транссудата от экссудата

Транссудат (скапливается горизонтально): гидроторакс, ПЖН, нефротический Sd, цирроз печени

Экссудат (скапливается косо): экссудативный плеврит

· для определения причины воспаления: бактериальное воспаление, tb, карциноматоз плевры

Лечебная:

· при скоплении > 500 мл жидкости. Если жидкость доходит до уровня III р, плевральная пункция является неотложной манипуляцией (профилактика компрессионного ателектаза).

Одномоментно удаляют не более 300-500 мл!

· введение лекарственных веществ (бактерио-, туберкулостатики)

· наложение искусственного пневмоторакса для вызывания ателектаза → полость спадается и зарубцовывается (при кавернозной форме tb)

Отличия транссудата от экссудата

Транссудат                                                              Экссудат

Физические свойства

Цвет

прозрачный, опалесцирующий, форменных элементов, белков нет        зависит от характера

Консистенция

жидкая                                                                  чем больше гноя, тем гуще

Характер

серозный                                                     серозно-гнойный

                                                                      гнойный

                                                                      геморрагический

                                                                      хилеозный

Запах

без запаха                                                    зависит от состава

(tb, распад плевральных листков → гнойный запах)

Химические свойства

Наличие белка

мелкодисперсные, < 30 г/л                                         иммуноглобулины, > 30 г/л

Удельная плотность

проба Ривольта «-»                                             п. Ривольта «+» (помутнение при добав. любой к-ты)

Микроскопическое исследование

единичные лейкоциты                                                 множественные лейкоциты

                                                                      НФ → гной (плеврит → эмпиема плевры)

                                                                      эозинофилы → аллергич. реакция

                                                                      лимфоциты → tb-ый плеврит

единичные Er (попадают при проколе мягких тканей)            много Er - гемор. экссудат (tb, карциноматоз плевры)

единичные клетки мезотелия                                     большое кол-во клеток мезотелия

Инструментальные методы исследования

1. Изучение функции внешнего дыхания - рестриктивный тип вентиляционных нарушений

2. R-графия: однородная плотная тень (по плотности равна сердечной тени) с горизонтальным (транссудат) или вертикальным (экссудат) уровнем жидкости

3. УЗИ плевральных полостей

Полостной Sd

Причины:

· tb-ая каверна

· абсцесс

· рак

· врожденные аномалии

· буллезная эмфизема легких

· паразитарные кисты (эхинококкоз, альвеококкоз)

Основные жалобы: кашель, одышка, кровохарканье, боль в грудной клетке

Кашель. Продуктивный, с отделением большого количества слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Чем больше полость, тем реже и тем бОльшим количеством отделяется мокрота. Мокрота отделяется в определенном положении (когда полость находится выше дренирующего бронха), «полным ртом», зловонная.

Рецидивирующее кровохарканье - признак распада лёгочной ткани (аррозия крупных сосудов → кровотечение)

Боль в грудной клетке - плеврит

Данные общего осмотра

Состояние тяжелое.

Сознание может быть сохранено, при высокой лихорадке - угнетено, при тяжелой гнойной интоксикации - ирритативные расстройства.

Положение вынужденное - на больном боку (уменьшается кашель)

Масса тела снижена (гнойная интоксикация → снижение аппетита)

Лицо лихорадящего больного, в акте дыхания участвуют крылья носа

Кожа. Диффузный цианоз, при хронической гнойной интоксикации угнетается функция КМ → тяжелая анемия → кожные покровы землисто-серого цвета. Отмечается феномен «барабанных палочек» и «часовых стекол»

От больного исходит зловонный запах!

Исследование грудной клетки

Осмотр. Грудная клетка ассиметричной формы, пораженная половина увеличена в объеме, отстает в акте дыхания. Дыхание частое, поверхностное.

Пальпация. Выраженная болезненность (плеврит). Грудная клетка ригидна над крупными полостями. Усиление голосового дрожания над полостями (резонанс)

Перкуссия. Перкуторный звук зависит от размеров полости, глубины её залегания, состояния её стенок (тимпанит, металлический, «треснувшего горшка»).

Аускультация. Бронхиальное дыхание над полостями

Лабораторные методы исследования

ОАК: - повышение СОЭ

     - НФ-ый лейкоцитоз

         - токсическая зернистость НФ-ов

ОАМ: - олигурия

      - протеинурия (амилоидоз почек → нефротический Sd)

Исследование мокроты: обильная мокрота гнойного или слизисто-гнойного характера, зловонная, 2^х-3^х-слойная (3^х-слойная - признак прорыва абсцесса): на дне - продукты распада лёгочной ткани, микроскопически: НФ, лимфоциты (tb), Er (распад), пробки Дитриха (БЭБ - мелкие полости), чечевицы (tb), эластические волокна (распад лёгочной ткани)

Инструментальные методы исследования

1. Изучение функции внешнего дыхания - рестриктивный тип вентиляционных нарушений

2. обзорная R-графия: кольцевидная тень с горизонтальным уровнем жидкости

3. Бронхография (при БЭБ)

4. Послойная R-томография, послойная КТ

5. Эндоскопия: осмотр бронхиального дерева + биопсия и исследование промывных вод (поиск атипич клеток и БК).