СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Учебно-методическое пособие

составитель В.А. Мельников

Список сокращений

АНД – автоматический наружный дефибриллятор.

БРМ – базовые реанимационные мероприятия.

ВВ – внутривенно.

ВК – внутрикостно.

ВОС – внезапная остановка сердца.

ОС – внезапная остановка сердца.

ЕСР – Европейский совет по реанимации.

ИБС – ишемическая болезнь сердца.

ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

НСР – Национальный совет по реанимации.

ОДПИТ – обструкция дыхательных путей инородным телом.

ОИМ – острый инфаркт миокарда.

ОКС – острый коронарный синдром.

РРМ – расширенные реанимационные мероприятия.

СЛР – сердечно-легочная реанимации.

УЗИ – ультразвуковое исследование.

ФЖ – фибрилляция желудочков.

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство.

ЧСС – частота сердечных сокращений.

ЭКГ – электрокардиограмма.

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация.

ЭМД – электромеханическая диссоциация.

ЭЭГ – электроэнцефалография.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Причины остановки кровообращения

§ первичная (кардиальная) остановка кровообращения – развивается вследствие электрической нестабильности миокарда (острая ишемия, инфаркт миокарда, кардиомиопатии, врожденные и приобретенные нарушения проводимости, стеноз аорты, расслоение аневризмы аорты, миокардиты, поражение электрическим током).

§ вторичная (экстракардиальная) остановка кровообращения – развивается вследствие экстракардиальных причин (тяжелая дыхательная, циркуляторная, гемическая или тканевая гипоксия вследствие асфиксии, утопления, массивной кровопотери; гипогликемия, гипотермия, тяжелый ацидоз, гипо-/гиперкалиемия, интоксикация, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии, травма).

Виды остановки кровообращения:

· Ритмы, требующие нанесения разряда дефибриллятора: фибрилляция желудочков (ФЖ) и тахикардия с широкими комплексами.

Фибрилляция желудочков (ФЖ) – хаотическое асинхронное возбуждение отдельных мышечных волокон или небольших групп волокон миокарда. На ЭКГ ФЖ выглядит как непрерывные волны различной формы и амплитуды с частотой 400-600/мин (мелковолновая ФЖ, Рис. 1) или более крупные и редкие волны с частотой 150-300/мин (крупноволновая ФЖ, Рис. 2).

Около 25–50 % внебольничных ВОК являются следствием ФЖ, если ритм регистрируется сразу же после развития ВОК. Если ритм регистрируют в течение нескольких минут от развития ВОК с помощью автоматического наружного дефибриллятора (АНД), то частота ФЖ достигает 76%.

Рис. 1 – Мелковолновая фибрилляция желудочков.

Рис. 2 – Крупноволновая фибрилляция желудочков.

§ Ритмы, не требующие нанесения разряда дефибриллятора: асистолия и электромеханическая диссоциация.

Асистолия – вариант ОК, при котором отсутствуют деполяризация желудочков и сердечный выброс (Рис. 3).

Ø Первичная асистолия развивается в результате ишемии или дегенерации синоатриального или атриовентрикулярного узла, и ей часто предшествуют различные брадиаритмии.

Ø Рефлекторная асистолия развивается вследствие стимуляции n. vagus во время операций в глазной и челюстно-лицевой хирургии, при травме глаза и др.

Ø Вторичная асистолия развивается вследствие экстракардиальных причин.

Рис. 3 – Асистолия.

Электромеханическая диссоциация (ЭМД) – вариант ВОК при наличии организованной электрической активности сердца (т.е. на ЭКГ есть сердечный ритм, но пульса на магистральных артериях нет).

Причины развития электромеханической:

Ø Гипоксия (дыхательная, hypoxia)

Ø Гиповолемия (hypovolemia)

Ø Гипо-/гиперкалиемия, метаболические причины (hypo-/hyperkalimea)

Ø Гипотермия (hypothermia)

Ø Тромбоз (тромбоэмболия легочной артерии, thrombosis),

Ø Тампонада сердца (cardiac tamponade)

Ø Напряженный пневмоторакс (tension pneumothorax)

Ø Токсины (toxins).

(Правило 4Г/4Т)

ОБОСНОВАНИЕ ВАЖНОСТИ РАННИХ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Четыре основных мероприятия при ОК являются принципиальными, т.е. обеспечивающими повышение процента выживаемости больных до выписки из стационара (Рис. 4):

1.      Ранее распознавание остановки кровообращения и вызов помощи

2.      Максимально раннее начало эффективных компрессий грудной клетки

3.      Немедленная дефибрилляция

4.      Мероприятия в постреанимационном периоде

Рис. 4 – Цепь выживания

Диагностика ОК на догоспитальном этапе, когда недоступен мониторинг сердечного ритма - диагностируют в течение не более

Ø Длительность диагностики 10 сек.

Ø отсутствие сознания

Ø отсутствие нормального дыхания или агональное дыхание

Ø отсутствие пульса на сонной артерии (для медицинских работников)

В первые минуты после ОК агональное дыхание развивается у 40% пострадавших. Остановка сердца может в начале вызвать короткий судорожный эпизод, который может быть ошибочно принят за эпилепсию.  Изменения цвета кожи, чаще всего бледность или цианоз, не являются диагностическими критериями остановки сердца.

Каждая минута промедления с дефибрилляцией уменьшает вероятность выживания на 10-15%.

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИ

· алгоритм ABCDE.

· Переход к следующему этапу алгоритма возможен только после коррекции жизнеугрожающих нарушений на данном этапе.

A (airways, проходимость дыхательных путей):

Ø диагностика обструкции дыхательных путей (генерализованный цианоз, снижение или отсутствие дыхательных шумов и движений грудной клетки и живота, парадоксальные движения грудной клетки, участие вспомогательных дыхательных мышц, шумное дыхание, булькающие звуки, храп и др.)

Ø коррекция жизнеугрожающих нарушений: приемы обеспечения проходимости дыхательных путей, аспирациия содержимого верхних дыхательных путей, кислородотерапия (целевая SpO₂ 94-98%, у больных обструктивными заболеваниями легких 88-92%).

B (breathing, дыхание):

Ø диагностика клинических признаков острой дыхательной недостаточности, и  причин ее развития.

Ø коррекция жизнеугрожающих нарушений (кислородотерапия, вспомогательная вентиляция легких, искусственная вентиляция легких).

C (circulation, гемодинамика):

Ø диагностика острой сердечно - сосудистой недостаточности, определение причины ее развития и вида. Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.

Ø Практически при всех критических состояниях (за исключением очевидно кардиального генеза шока) в качестве первичной причины шока следует заподозрить гиповолемию (до тех пор, пока не будет доказано обратное);

Ø показательным признаком нарушения периферической перфузии является симптом белого пятна. Для его оценки на 5 сек. сдавливают кожу кончика пальца, удерживая его на уровне сердца, с давлением, достаточным для побледнения кожи. Измеряют время, которое потребуется на возврат в месте сдавления цвета кожи до исходного, такого же, как и у окружающих тканей. В норме симптом менее 2 сек.;

Ø выполнить коррекцию жизнеугрожающих нарушений (остановка кровотечения, внутривенный доступ, забор анализов крови, инфузия кристаллоидов).