Медико-санитарное обеспечение при ликвидации последствий радиационных аварий

Расширяющееся внедрение источников ионизирующих излучений в промышленность, в медицину и научные исследования, наличие на вооружении армий ядерною оружия, а также работа человека в космическом пространстве увеличивают число людей, подвергающихся воздействию ионизирующих излучений.

Несмотря на достаточно совершенные технические системы по обеспечению радиационной безопасности персонала и населения, разработанные в последние годы, сохраняется определенная вероятность повторения крупномасштабных радиационных аварий.

Радиационная авария — событие, которое могло привести или привело к незапланированному облучению людей или к радиоактииному загрязнению окружающей среды с превышением величин, регламентированных нормативными документам и для контролируемых условий, происшедшее в результате потери управлении источником ионизирующего излучения вызванное неисправностью оборудования, неправильными действиями персонала, стихийными бедствиями или иными причинами.

Очаг аварии - территория разброса конструкционных материалов аварийных объектов и действия альфа, бета, гамма-излучений.

Зона радиоактивного загрязнения - местность. на которой произошло выпадение радиоактивных веществ.

Типы радиационных аварий, определяются используемыми а народном хозяйстве источниками ионизирующего излучения, которые можно условно разделить на следующие виды :радиоизотопныеи создающие ионизирующее излучение за счет ускорения замедления заряженных частиц в элекромагнитном поле (электрофизические). Такое деление достаточно условно,поскольку,например,атомные электростанции (АЭС) одновременно являются ядерными и радиоактивными объектами. К чисто радиоизотопным объектам можно отнести,например,пункты захоронения радиоактивных отходов или радиоизотопные технологические медицинские облучательные установки.

-На ядерных энергетических установках в результате аварийного выброса возможны следующие факторы радиационного воздействия на население

• внешнее облучение от радиоактивного облака и от радиоактивно загрязненных поверхностей земли, зданий, сооружений и др..

• внутреннее облучение при вдыхании находящихся в воздухе радиоактивных веществ и при потреблении загрязненных радионуклидами продуктов питания и-воды.

• контактное облучение за счет загрязнения радиоактивными веществами кожных покровов.

В зависимости от состава выброса может преобладать (то есть приводить к наибольшим дозовым нагрузкам от или иной из вышеперечисленных путей воздействии

Аварии с радионуклидными источниками связаны с их использованием к промышленности, газо- и нефтедобыче, строительстве, исследовательских и медицинских учреждениях Аварии с радиоактивными источниками могут происходить без их разгерметизации и с разгерметизацией Характер радиационного воздействия определяется видом радиоактивного источника, пространственными и временными условиями облучения. При аварии с ампулированным источником переоблучению может подвергнуться ограниченное число лиц, имевших непосредственный контакт с радиоактивным источником, с преобладающей клиникой общего неравномерного облучения и местного (локального) радиационного поражения отдельных органов и тканей, В случае разгерметизации радиоактивного источника возможно радиоактивное загрязнение значительной территории.

Особенностью аварии с радиоактивным источником является сложность установления факта аварии. К сожалению, часто подобная материалов также возможны, несмотря на то. что практика транспортировки радиоактивных материалов базируется на нормативно правовых документах, регламентирующих ее безопасность.

Классы радиационных аварий связаны, прежде всего, с их масштабами. По границам распространения радиоактивных веществ и по возможным последствиям радиационные аварии подразделяются на локальные, местные, общие.

Локальная авария — это авария с выходом радиоактивных продуктов или ионизирующего излучения за предусмотренные границы оборудования, технологических систем, зданий и сооружений в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала, находящегося в данном здании или сооружении, в дозах, превышающих допустимые

Местная авария — это авария с выходом радиоактивных продуктов в пределах санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение персонала и дозах превышающих допустимые.

Общая авария— это авария с выходом радиоактивных продуктов за границу санитарно-защитной зоны в количествах, превышающих регламентированные для нормальной эксплуатации значения, при котором возможно облучение населения и загрязнение окружающей среды выше установленных норм. По техническим последствиям выделяются следующие виды радиационных аварий :

l Проектная авария - это предвиденные ситуации, то есть возможность возникновения такой аварии заложена в техническом проекте ядерной установки .Она относительно легко устранима.

l Запроектная авария — возможность такой аварии втехническом проекте не предусмотрена. однако она может произойти.

l  ядерная авария-авария,которую трудно предугадать.

l Реальная авария — это состоявшаяся как проектная, так и запроектная авария. Практика показала, что реальной может стать и гипотетическая авария (в частности, на Чернобыльской АЭС).

Аварии могут быть без разрушения и с разрушением ядерного реактора.

Отдельно следует указать на возможность возникновения аварии реактора с развитием цепной ядерной реакции — активного аварийного взрыва, сопровождающегося не только выбросом радиоактивных веществ, но и мгновенным гамма-нейтронным излучением, подобного взрыву атомной бомбы. Данный взрыв может возникнуть только при аварии реакторов на быстрых нейтронах.

При решении вопросов организации медицинской помощи населению в условиях крупномасштабной радиационной аварии необходим анализ путей и факторов радиационного воздействия в различные временные периоды развития аварийной ситуации, формирующих медико-санитарные последствия, С этой целью рассматривают три временные фазы: раннюю, промежуточную и позднюю (восстановительную).

Ранняя фаза — это период от начала аварии до момента прекращения выбросу радиоактивных веществ в атмосферу и окончании формирования радиоактивного следа на местности. Продолжительность этой фазы в зависимости от характера, масштаба аварии и метеоусловий может быть от нескольких часов до нескольких суток.

На ранней фазе доза внешнего облучения формируется гамма- и бета-излучением радиоактивных веществ, содержащихся в облаке. Возможно также контактное облучение за счет излучения радионуклидов, осевших на кожу и слизистые. Внутреннее облучение обусловлено ингаляционным поступлением в организм человека радиоактивных продуктов из облака.

Промежуточная фаза аварии начинается от момента завершения формирования радиоактивного следа и продолжается до принятия всех необходимых мер зашиты населения. проведения необходимого объема санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий. В зависимости от характера и масштаба аварии длительность промежуточной фазы может быть от нескольких, дней до нескольких месяцев после возникновения аварии

Во время промежуточной фазы основными причинами поражающего действия являются внешнее облучение от радиоактивных веществ, осевших из облака на поверхность земли, зданий, сооружений и т.п. и сформировавших радиоактивный след и внутреннее облучение за счет поступления радионуклидов в организм человека с питьевой водой и пищевыми продуктами. Значение ингаляционного фактора определяется возможностью вдыхания загрязненных мелкодисперсных частиц, почвы, пыльны растений и т.п. поднятые в воздух в результате вторичного ветрового переноса.

Поздняя (восстановительная) фаза может продолжаться от нескольких недель до нескольких лет после аварии (до момента, когда отпадает необходимость выполнения мер по защите населения) в зависимости от характера и масштабов радиоактивного загрязнения. Фаза заканчивается одновременно с отменой всех ограничений на жизнедеятельность населения на загрязненной территории и переходом к обычному санитарно-дозиметрическому контролю радиационной обстановки, характерной для условий контролируемого облучения. На поздней фазе источники и пути внешнего и внутреннего облучении те же, что и на промежуточной фазе

В результате крупномасштабных радиационных аварий из поврежденного ядерного энергетического реактора в окружающую среду выбрасываются радиоактивные вещества в виде газов и аэрозолей, которые образуют радиоактивное облако Это облако, перемещаясь в атмосфере по направлению ветра, вызывает по пути своего движении радиоактивное загрязнение местности и атмосферы. Местность, загрязненная в результате выпадении радиоактивных веществ из облака, называется следом облака.

Масштабы и степень зaгрязнения местности и воздуха определяют радиационную обстановку. Радиационная обстановка представляет собой совокупность условий ,возникающих в результате загрязнения местности, приземного слоя воздуха и водо- источников радиоактивными веществами (газами) и оказывающих влияние на аварийно-спасательные работы и жизнедеятельность населения.

 Выявление наземной радиационной обстановки предусматривает определение масштабов и степени радиоактивного загрязнения местности и приземного слоя атмосферы.

Оценка наземной радиационной обстановки осуществляется с целью определения степени влияния радиоактивного загрязнения на лиц. занятых в ликвидации последствий чрезвычайной ситуации, и населения

Оценка радиационной обстановки может быть выполнена путем расчета с использованием формализованных документов и справочных таблиц (прогнозирование), а также по данным разведки (оценка фактической обстановки)

К исходным данным для оценки радиационной обстановки при аварии на АЭС относятся: координаты реактора, его тип и мощность, время аварии и реальные метеоусловия, прежде всего направление и скорость ветра., облачность, температура воздуха и его вертикальная устойчивость, а также степень защиты людей от ионизирующего излучения.

Метод оценки радиационной обстановки по данным радиационной разведки используется после аварии на радиационно опасном объекте. Он основан на выявлении реальной (фактической) обстановки путем измерения уровней ионизирующего излучения и степени радиоактивного загрязнения местности и объектов.

В выводах, которые формулируются силами РСЧС в результате опенки радиационной обстановки, для службы медицины катастроф должно быть указано:

l число людей, пострадавших от ионизирующего излучения;

l требуемые силы и средства здравоохранения;

l наиболее целесообразные действия персонала АЭС, ликвидаторов, личного состава

l формирований службы медицины катастроф:

l дополнительные меры защиты различных контингентов людей.

Основными направлениями предотвращения и снижения потерь и ущерба при радиационных авариях являются:

l рациональное размещение радиационно опасных объектов с учетом возможных последствий аварии;

l специальные меры по ограничению распространения выброса радиоактивных веществ за пределы санитарно-защитной зоны;   

l меры по защите персонала и населения.

При размещении радиационно опасного объекта должны учитываться факторы безопасности. Расстояние от АЭС до городов с населением от 500 тыс. до 1млн. чел. — 30 км. от 1 до 2 млн — 50 км, а с населением более 2 млн.- 100 км. Также учитываются роза ветров, сейсмичность зоны, ее геологические, гидрологические и ландшафтные особенности.

Особенно важная роль по предотвращению и снижению радиационных поражений отводится следующим мероприятиям по защите персонала АЭС и населения:

• Использование защищающих от ионизирующею излучения материалов с учетом их коэффициента ослабления (Косл), позволяющего определить, о какой степени уменьшится воздействие ионизирующего излучения на человека.

• Использование коллективных средств защиты (герметизированных помещений, укрытий).

• Увеличение расстояния от источника ионизирующего излучения, при необходимости- звакуация населения из зон загрязнения.

• Сокращение времени облучения и соблюдение правил поведения персонала, населения, детей, сельскохозяйственных работников и других контингентов в зоне возможного радиоактивного загрязнения.

• Проведение частичной или полной дезактивации одежды, обуви, имущества, местности и др

• Повышение морально-психологической устойчивости спасателей, персонала и населения.

• Организация санитарно-просветительной работы,проведение занятий,выпуск памяток и др.

• Установление временных и постоянных предельно допустимых доз (уровней концентрации) загрязнения радионуклидами пищевых продуктов и воды:

• исключение или ограничение потребления с пищей загрязненных радиоактивными веществами продуктов питания и воды.

• Эвакуация и переселение населения

• Простейшая  обработка  продуктов  питания. поверхностно  загрязненных радиоактивными веществами (обмыв, удаление поверхностного слоя и т.п.), использование не загрязненных продуктов.

• Использование средств индивидуальной защиты (костюмы, респираторы).

• Использование средств медикаментозной защиты (фармакологическая, противолучевая защита) - фармакологических препаратов или рецептур для повышения радиорезистентности организма, стимуляции иммунитета и кроветворения.

• Санитарная обработка людей

54. Вес живое на Земле находится под непрерывным воздействием ионизирующих излучений. Нужно различать два компонента радиационного фона: естественный фон и порожденный деятельностью человека – техногенный фон.

Человек постоянно подвергается воздействию так называемого естественного радиационного фона, который обусловлен космическим излучением и природными радиоактивными веществами, содержащимися в земле, воде, воздухе и всей биосфе­ре. При естественном фоне от 10-15 мкР/ч до 26-30 мкР/ч человек за год может по­лучить дозу 0,1-0,3 бэр.

Техногенный фон обусловливается работой АЭС, урановых рудников, исполь­зованием радиоизотопов в промышленности, сельском хозяйстве, медицине и других отраслях народного хозяйства. Среднегодовая доза облучения человека за счет техно­генного фона составляет примерно 0,2-0,3 бэр.

Международная комиссия по радиационной защите (МКРЗ) разработала пре­дельно допустимые дозы облучения, принятые в Нормах радиационной безопасности 1999 г. (НРБ-99):

• для персонала (профессиональных работников) – лиц, которые постоянно или временно непосредственно работают с источниками ионизирующих из­лучений, – 2 бэр в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 бэр в год;

• для населения, включая лиц из персонала вне сферы условий производствен­ной деятельности, – 0.1бэр в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 0,5 бэр в год.

Считается, что профессиональные работники за время трудовой деятельности мо­гут получить облучение до 100 бэр.

Внутреннее облучение организма происходит от радиоактивных веществ, посту­пающих с пищей, водой, воздухом .Наибольшая часть дозы излучения, формируемой от земных источников, обусловлена радоном, который, высвобождаясь из земной коры и строительных материалов (гранита, железобетона и др.), может проникать в помещения и при недостаточной вентиляции накапливаться в них.

Увеличение радиоактивного фона, выходящее за пределы естественных природ­ных колебаний, может приводить к неблагоприятным влияниям на человека, повы­шая риск развития генетических нарушений и злокачественных новообразований.

Среди эффектов, возникающих после облучения и тесно связанных с его дозой, различают два вида: соматические и наследственные. Соматические наблюдаются у самого облученного, а наследственные – у его потомков.

Соматические эффекты могут быть двух видов: детерминированные и стохастические (вероятностные).

Соматодетерминированные проявления облучения зависят от индивидуаль­ной дозы облучения и имеют пороговый характер, то есть они неизбежно возникают у данного индивидуума при достижении дозы облучения определенного порогового уровня. К ним относятся:

• острая или хроническая лучевая болезнь;
• местные радиаци­онные поражения, алопеция, катаракта, гипоплазия щитовидной железы (при инкорпорации радиоак­тивного йода), пневмосклероз и др.

Соматостохастические эффекты относятся к поздним отдаленным проявле­ниям облучения. Вероятность их развития рассматривается как беспороговая функ­ция дозы облучения. Среди них различают:

• новообразования, возникающие у облу­ченных;
• наследственные дефекты – у их потомков.

В основе стохастических проявлений – как новообразований, так и генетических дефектов – лежат вызванные облучением мутации клеточных структур. При этом му­тации соматических клеток различных тканей могут привести к развитию новообра­зований, а в половых клетках (яичниках, семенниках) – к ранней гибели эмбрионов, спонтанным выкидышам, мертворождениям, наследственным заболеваниям у ново­рожденных. Наиболее характерными стохастическими заболеваниями, возникающи­ми после облучения, являются лейкозы.

Кроме лейкозов, облучение индуцирует развитие злокачественных новообразо­ваний в различных органах.

Генетические нарушения проявляются изменениями двух типов:

I – хромосомными аберрациями, включающими изменения числа или структуры хромосом;

II – мутациями в самих генах.

К основным особенностям биологического действия ионизирующего излучения относятся:

• отсутствие субъективных ощущений и объективных изменений в момент контакта с излучением;

• наличие скрытого периода действия;

• несоответствие между тяжестью острой лучевой болезни и ничтожным коли­чеством первично пораженных клеток;

• суммирование малых доз;

• генетический эффект (действие на потомство);

• различная радиочувствительность органов (наиболее чувствительна, хотя и менее радиопоражаема, нервная система, затем органы живота, таза, грудной клетки);

• высокая эффективность поглощенной энергии;

• тяжесть облучения зависит от времени получения суммарной дозы (одно­кратное облучение в большой дозе вызывает более выраженные последствия, чем получение этой же дозы фракционно);

• влияние на развитие лучевого поражения обменных факторов (при снижении обменных процессов, особенно окислительных, перед облучением или во время него уменьшается его биологический эффект).

Дозы ионизирующего излучения, не приводящие к острым радиационным пора­жениям, к снижению трудоспособности, не отягощающие сопутствующих болезней, следующие:

• однократная (разовая)-50 рад (0,5 Гр);

• многократные: месячная – 100 рад (1 Гр), годовая – 300 рад (3 Гр).

Отличительной особенностью структуры поражений, возникающих при радиа­ционных авариях, является их многообразие, что связано с большим числом вариан­тов складывающихся радиационных ситуаций.

Структура радиационных аварийных поражений представлена следующими ос­новными формами заболеваний:

• острая лучевая болезнь от сочетанного внешнего ?-, ? – излучения и внутреннего облучения;

• острая лучевая болезнь от крайне неравномерного воздействия ?-излучения;

• местные радиационные поражения (?, ?);

• лучевые реакции; • лучевая болезнь от внутреннего облучения;

• хроническая лучевая болезнь от сочетанного облучения.

Острая лучевая болезнь (ОЛБ). Современная классификация острой лучевой болезни основывается на твердо установленной в эксперименте и в клинике зависи­мости тяжести и формы поражения от полученной дозы облучения.

Однократные дозы ионизирующего излучения, приводящие к развитию острой лучевой болезни

В зависимости от возможных проявлений различают церебральную, токсиче­скую, кишечную и костномозговую форму ОЛБ.

Церебральная форма. При облучении в дозе свыше 50 Гр возникает церебраль­ная форма острейшей лучевой болезни. В ее патогенезе ведущая роль при­надлежит поражению на молекулярном уровне клеток головного мозга и мозговых сосудов с развитием тяжелых неврологических расстройств. Смерть наступает от паралича дыхания в первые часы или первые 2-3 сут.

Токсическая, или сосудисто-токсемическая, форма. При дозах облучения в пределах 20-25 Гр развивается ОЛБ, в основе которой лежит токсико-гипоксическая энцефалопатия, обусловленная нарушением церебральной ликворогемодинамики и токсемией. При явлениях гиподинамии, прострации, затемне­ния сознания с развитием сопора и комы пораженные гибнут на 4-8-е сутки.

Кишечная форма. Облучение в дозе от 10 до 20 Гр ведет к развитию острейшей лучевой болезни, в клинической картине которой преобладают признаки энте­рита и токсемии, обусловленные радиационным поражением кишечного эпителия. нарушением барьерной функции кишечной стенки для микрофлоры и бактериальных токсинов. Смерть наступает на 2-й неделе или в начале 3-й.

Костномозговая форма. Облучение в дозе 1-10 Гр сопровождается развитием костномозговой формы ОЛБ, которая в зависимости от величины поглощен­ной дозы различается по степени тяжести.

При облучении в дозе до 250 рад может погибнуть 25% (без лечения), а в дозе 400 рад – до 50% облученных, доза облучения 600 и более рад считается абсолютно смертельной.

Хроническая лучевая болезнь - это общее заболевание организма, воз­никающее при длительном, систематическом воздействии небольших доз ио­низирующего излучения (превышающих безопасные). В этих условиях проис­ходит постепенное накопление патологических изменений в организме, и на определенном этапе (в зависимости от скорости накопления и устойчивости организма) развивается заболевание.

В течении хронической лучевой болезни выделяют 4 нечетко разграниченных периода:

• начальных функциональных нарушений;
• собственно заболевания;
• восстановления;
• последствий.

Сроки развития хронической лучевой болезни, степень ее тяжести зависят от скорости накопления дозы излучения и индивидуальных особенностей организма. Общая закономерность при этом сводится к следующему: чем быстрее происходит накопление дозы излучения и чем менее устойчив к воздействию излучения орга­низм, тем быстрее появляется заболевание и тяжелее протекает.

Строго разграничить степени тяжести заболевания трудно, однако условно вы­деляют хроническую лучевую болезнь легкой (I), средней (II), тяжелой (III) и крайне тяжелой (IV) степеней. Хроническую лучевую болезнь от внешнего облучения II, III и особенно IV степени тяжести в современных условиях строгого контроля доз излу­чения наблюдают редко. Ее развитие более вероятно при случайной инкорпорации долгоживущих радиоактивных веществ.

При длительном проживании населения на загрязненной радиоактивными вещест­вами территории после аварии на радиационно опасном объекте не исключается сни­жение пищевой ценности рациона питания, что в комбинации с воздействием малых доз облучения может неблагоприятно влиять на течение иммунологических процессов в организме облученного человека и на показатель неспецифических заболеваний.

Для четкой организации медико-санитарного обеспечения при ликвидации послед­ствий радиационных ЧС всех лиц, на которых могут оказать воздействие факторы радиа­ционной аварии, условно можно разделить на следующие группы:

1-я – работники пред­приятия (персонал) и члены аварийно-спасательных бригад;

2-я – ликвидаторы последст­вий аварии, кроме лиц из первой группы;

3-я – население (эвакуированные, переселен­ные и липа, проживающие па загрязненных в результате аварии территориях).

В таблице сформулированы задачи медицинских формирований по минимиза­ции медико-санитарных последствий для лиц, вовлеченных в сферу действия пора­жающих факторов радиационной аварии.

Наиболее характерным для радиационных ситуаций, возникающих при авариях на АЭС, является сочетанное радиационное воздействие, вызванное внешним (равно­мерным или неравномерным) ? – , ? – облучением и внутренним радиоактивным за­грязнением.

Нерадиационные факторы всегда в той или иной степени воздействуют на организм, оказавшийся в аварийной ситуации. К факторам нерадиационной природы, воздействующим на организм в зоне аварии, относятся: термическая, механическая, химическая травмы; острые или хронические пси­хоэмоциональные перегрузки; радиофобия; нарушения привычного стереотипа жизни, режима и характера питания при длительном вынужденном нахождении (проживании) на радиоактивно загрязненной местности. Нерадиационные факторы снижают устойчи­вость организма к действию радиации (синдром взаимного отягощения).

Особое значение как этиологический фактор ряда патологических состояний нерадиационные воздействия приобретают у людей, вынужденных длительное время проживать на загрязненных радиоактивными веществами (даже в пределах допусти­мых с позиции концепции, порогового действия радиации уровней) территориях. Та­ким нерадиационным фактором в этих случаях является хроническое психотравмирующее воздействие, обусловленное утратой социальных связей, сознанием неопре­деленности последствий, экономической зависимостью. Хроническая психотравма вызывает в организме целый ряд весьма устойчивых и выраженных нарушении, пре­жде всего функционального состояния общерегуляторных систем, обусловливающих развитие астении, вегетативной неустойчивости, нейроциркуляторной дистонии, сдвигов в иммунной системе. Эти изменения фиксируются и усиливаются при некор­ректной их оценке, особенно медицинским персоналом.