Наименование структурного подразделения ___

___________________________________________________________________________________

1. Организация, направившая работника________________________________________________

___________________________________________________________________________________

     (наименование, местонахождение, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________________

                       (фамилия, инициалы, должности и место работы)

___________________________________________________________________________________

1.  Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________

пол (мужской, женский)_______________________________________________________________

дата рождения ______________________________________________________________________

профессиональный статус _____________________________________________________________

профессия (должность) _______________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________

                                                                                                      (число полных лет и месяц)

в том числе в данной организации ____________________________________________________

                                      (число полных лет и месяц)

1.  Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте/первичный, повторный, внеплановый

 целевой/ по профессии или виды работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «____» ___________ 200__ г. по «____» ______________ 200 __ г.

____________________________________________________________________________________

                                                (если проводилась - указать)

Обучение знаний по охране труда по профессии или виду работы, при     выполнении которой произошел несчастный случай: с «__» _____200_г.

По «__» _____________200__г.__________________________________________________________

                                                         (если не проводилась- указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________

                                                                                              (число, месяц, год, № протокола)

1.  Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

__________________________________________________________________________________

                                 (краткое описание места происшествия с указанием и вредных

__________________________________________________________________________________

            производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе

__________________________________________________________________________________

                         осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю_____________________

___________________________________________________________________________________

               (наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)

1.  Обстоятельства несчастного случая

(краткое изложение обстоятельств, предшествующих несчастному случаю, описание

______________________________________________________________________

        событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и

______________________________________________________________________

                        другие сведения установленные в ходе расследования)

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7.1 Вид происшествия _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергший повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья_____________________________________________

__________________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________________________________

                 (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением

            по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая_______________________________________

____________________________________________________________________

           (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

1. Причины несчастного случая ________________________________________

                                                               (указать основную и сопутствующие причины

___________________________________________________________________________________

       несчастного случая со ссылкой за нарушение требования законодательных и иных

___________________________________________________________________________________

                                 нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

1.  Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

             (фамилия, инициалы, должность с указанием требований законодательных,

____________________________________________________________________________________

                  или нормативных правовых актов, предусматривающих их ответственность

___________________________________________________________________________________

                  за нарушение, явившиеся причинами несчастного случая указанными

_________________________________________________________________________________

         в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего

_________________________________________________________________________________

                                            указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

____________________________________________________________________________________

                                                      (наименование, адрес)

1. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая                                                 _____   _______________

                                                                                                             (фамилия, инициалы, дата)

Пояснения по заполнению акта формы Н - 1

При заполнении соответствующих пунктов акта необходимо руководствоваться следующим:

По пункту 5 - при заполнении графы «возраст» необходимо указать количество полных лет, исполнившихся пострадавшему на момент происшедшего с ним несчастного случая.

По пункту 6 - указывается дата проведения вводного инструктажа. Если сведения о нем не сохранились в связи с истечением срока хранения (35 лет), делается соответствующая запись, указывается дата проведения инструктажа на рабочем месте (первичного, повторного, внепланового), т.е. последнего инструктажа по безопасным приемам труда на рабочем месте.

К работам с повышенной опасностью относятся обслуживание сосудов, работающих под давлением, грузоподъемных механизмов, электроустановок и другие работы, согласно списку работ с повышенной опасностью, утвержденному на предприятии.

Если аттестация проводилась, то указать дату, если не проводилась, то указать «не проводилась». Если по характеру работы аттестация не требуется. Следует записать «не требуется».   

Время происшествия указывается по 24 - часовому исчислению, например, 16 (часов), а не (4 часа дня)

Следует указать, через сколько полных часов после начала работы с пострадавшим произошел несчастный случай, например «через три часа», «через б часов», «через 12 часов».

По пункту 7 - наименование цеха должно быть указано по общепринятой технологической терминологии, например: чугунолитейный, механосборочный, деревообрабатывающий и т.д., указывается подразделением цеха или участок территории предприятия по общепринятой технологической терминологии, например: выбивное отделение, слесарный участок, инструментальная кладовая и т.д. Указать название машины, инструмента, оборудования или другого опасного производственного фактора, под воздействием которого произошел несчастный случай, а также охарактеризовать его несоответствие требованиям безопасности труда.

По пункту 8 - при описании обстоятельств несчастного случая следует дать места, где произошел характеристику несчастный случай, и действие пострадавшего, изложить последовательность событий, предшествующих несчастному случаю, описать, как протекал процесс труда, указать, кто руководил работой.

По пункту 9 - и этом пункте должна быть четко указана основная причина (причины) - отсутствие ограничительных и предохранительных устройств, неисправность оборудования, допуск к работе необученных и непроинструктированных лиц и т.д.

По пункту 11 - указывается отдельно каждое мероприятие Наложение изыскания не является мероприятием, предусмотренным по п. 9 акта формы Н-1, сведения об этом приводить не следует.

Отметка о выполнении мероприятий должна вносится не позднее месяца со дня составления акта. Для мероприятий, связанных с капиталовложением и требующих длительного срока, следует ежемесячно производить отметку о ходе ее выполнения.

Исход травмы должен указываться строго по листку нетрудоспособности или справки лечебного учреждения.

Материальный ущерб определяется по справке бухгалтерии.

                                                                                                         Приложение3

Журнал

регистрации несчастных случаев не производстве^*

*Примечание

Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.