Руководителя образовательной

Организации _____________________________ И.О. Фамилия

                                                            (подпись)

                   МП

« _____ » _______________ 2018 года

Линия отреза ---------------------------------------------------------------------------------------------------

Принято от ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                            (наименование образовательной организации)

запечатанных пакетов с результатами социально-психологического тестирования обучающихся,направленного на раннее выявление немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, _______ штук, в том числе пакетов
с результатами тестирования обучающихся в возрасте до 15 лет _______ штук, пакетов
с результатами тестирования обучающихся в возрасте от 15 лет и старше _______ штук.

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись сотрудника департамента образования и молодёжной политики Новгородской области, принявшего пакеты с результатами тестирования, дата)

ФОРМА

акта результатов социально-психологического тестирования обучающихся,направленного на раннее выявление

немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, в 2018 году

№ п/п

Наименование образовательной организации

Адрес образовательной организации

Количество обучающихся, прошедших тестирование, в том числе в возрасте

Количество обучающихся, прошедших тестирование, в разрезе классов (для общеобразовательных организаций)

Количество обучающихся, прошедших тестирование, в разрезе курсов (для профессиональных образовательных организаций)

Выявлено

13 лет

14 лет

15 лет

16 лет

17 лет

от 18 лет

6 класс

7 класс

8 класс

9 класс

10 класс

11 класс

1 курс

2 курс

3 курс

4 курс

Риск зависимого поведения не выражен

Риск зависимого поведения выражен умеренно

Выраженные признаки склонности к зависимому поведению

Муниципальный район, городской округ

Итого

х

Муниципальный район, городской округ

Итого

Всего

х