ДИАГНОСТИКА РЕЧЕВЫХ НАРУШЕНИЙ У ДЕТЕЙ В РАННЕМ ВОЗРАСТЕ

Пластичность нервной системы у ребенка не беспредельна и с возрастом значительно понижается, поэтому работа по диагностике, профилактике, коррекции и формированию речи, с опорой на сохранные системы мозга, должна начинаться в самом раннем возрасте (В.К.Орфинская, К.А.Семенова, Е.М.Мастюкова, М.Б.Эйдинова). Методика неврологического обследования новорожденного представлена в литературе рядом авторов (Л.Т.Журба, 1968; Е.Ш.Мастюкова, 1969, 1971, 1979, 1983, 1991,1996; И.И.Панченко, 1979; Д.А.Давидова, 1975; Prechtl H., 1977; Saint-Anne Dargassies, 1977).

1. Уже первый крик при родах говорит о сохранности центральной нервной системы, что чрезвычайно важно в речевом развитии ребенка. Если у него крик слабый, монотонный, немодулированный, то это должно насторожить взрослых; необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Крик у ребенка должен быть громким, модулированным. Впоследствии по его окраске, интонированию близкие смогут определить причину плача. Прислушайтесь к крику ребенка: всегда ли удается по его плачу определить, чего он хочет? У нормально-развивающегося ребенка имеются свои оттенки плача: он специфичен при голоде, дефиците общения, болях или дискомфорте от мокрых пеленок и т. д.

2. Другой настораживающий фактор — ранний отказ от грудного вскармливания. Возможно, что у ребенка ослаблены (паретичны) мышцы, принимающие активное участие в сосательном акте. Тогда у детей подтекает молоко. Причина этому одноили двусторонний парез губ. В покое — рот приоткрыт из-за слабости круговой мышцы рта (парез лицевого нерва,VII пары), жевательной мускулатуры; мышц, удерживающих нижнюю челюсть (парез тройничного, V пары черепно-мозговых нервов).

В результате эти дети в грудном возрасте захлебываются пищей, для них характерны постоянные отрыжки. Слабость небноглоточного затвора наблюдается из-за пареза языкоглоточного нерва, IX пары. Парез языкоглоточного нерва (IX пары) может придать голосу ребенка назальный оттенок (незначительную гнусавость). Иногда затрудняет грудное вскармливание укороченная подъязычная уздечка, поэтому, если ребенок при кормлении быстро устает, покажите его хирургу.

Мамам не нужно спешить вводить прикорм, давать воду из бутылочки — этим самым они провоцируют ранний отказ от грудного вскармливания, требующего определенных мускульных усилий. Необходимо постараться найти причину нежелания ребенка сосать, помочь устранить ее, используя массаж круговой мышцы рта, языка, мягкого неба. Возможно, придется подрезать подъязычную связку. Решит и сделает это при необходимости хирург. Операция эта безболезненна, длится одну-две минуты, проводят ее в поликлинике, а через час-два ребенку уже можно кушать. Отличным заживляющим средством является мед, который кладут ребенку под язычок.

3. Признаками неврологической симптоматики могут быть сглаженность носогубных складок, спастичность (напряженность) верхних конечностей, слабость глазодвигательных нервов, что проявляется в неумении следить за движущейся яркой игрушкой.

Анализ состояния глазодвигательного, блоковидного и отводящего нервов показывает, что прямая и содружественная реакция зрачков на свет у ребенка в норме с двух-четырех недель; спонтанные, рефлекторные и произвольные движения глазных яблок в норме — с трех месяцев. С шести месяцев ребенок следит за движущимися предметами — движения глаз в сторону звука. Парез взора в сторону наблюдается при поражении варолиева моста заднего продольного пучка; вверх и вниз — при двустороннем поражении коры головного мозга в лобной доли. «Рефлекс кукольных глаз» указывает на поражение нижних отделов ствола. При повороте головы ребенка в сторону возникает движение глаз в противоположную. При опускании головы вниз — глаза поднимаются вверх.

4. Отмечаются насильственные движения у детей. Так, уже с двух-трех месяцев возможны гиперкинезы в мышцах языка, в то время как в мышцах туловища, конечностей они возникают лишь к концу первого года жизни.

5. Отсутствие или слабость безусловных рефлексов, их длительное угнетение, особенно сосательного, глотательного, поискового, свидетельствуют о поражении мозга (у здорового ребенка они исчезают после шести месяцев).

6. Вялый, распластанный язык, гипотонические губы, характер интонации позволяют предположить мозжечковую дизартрию.

7. Наибольшую прогностическую ценность имеют такие синдромы, как судорожный, гипертензионный и синдром гипотрофии, что помогает наиболее вероятно спрогнозировать результаты работы.

Гипертензионный синдром может быть одним из частых проявлений внутриутробно начавшегося и продолжавшегося в постнатальный период энцефалита. Нарушение ликвородинамики влечет за собой развитие водянки; высокое внутричерепное давление может само по себе привести к задержке развития мозга. Развивается порочный круг, что лишает мозг потенциала его дальнейшего развития.

Для диагностики важно знать проявление этого синдрома: расхождение швов черепа, большого и маленького родничка; уплотнение краев костей швов и родничков; напряженные, расширенные вены кожи головы, шеи; беспокойство ребенка, плохой сон, частые вскрикивания по ночам, громкий, безудержный плач в связи с нарастанием ликворного давления; иногда отрицательная реакция на свет. Особая опасность заключается в атрофии зрительных нервов (Э.Л.Басова, 1977). При своевременно принятых мерах гипертензионный синдром может быть значительно компенсирован.

Судорожный общемозговой синдром чаще всего развивается у детей с врожденным поражением и недоразвитием мозга. Это подтверждает то, что у большинства детей с этим синдромом отмечались: дисплазия костей черепа; широкая переносица; неправильное развитие ушных раковин; высокое готическое небо, что делает дефектным резонирующую часть ротовой полости; короткая уздечка языка; укорочение кожной складки между первым и вторым пальцами кисти; гипотрофия и гипотония мышц разгибателей кисти, спины; врожденные деформации стоп и др.

Судороги, как правило, полиморфны, чаще всего в форме вздрагиваний — одномоментных тонических напряжений в основном разгибателей спины, нижних, а» еще чаще верхних конечностей. На этом фоне могут наблюдаться клонические судороги, обычно верхних конечностей, реже — лица, еще реже — ног. Наиболее прогностически тяжелыми, неблагоприятными в отношении речевого и психического развития являются: абсансы — остановки взора, с одномоментным «застыванием» мышц лица, мимики (до 70 раз в день); Саламовы кивки — количество от 1 до 15 раз в день (могут быть тоническими, клоническими, сметанными).

При судорожном синдроме особую значимость приобретает электро-энцефалографическое исследование, так как судорожный приступ вызывает увеличение амплитуды колебаний в лобных и затылочных зонах коры.

Синдром гипотрофии — несоответствие, веса и роста ребенка его возрастной норме. Ряд авторов (Н.Л.Попова, М.А.Наперстак, Е.Ж.Мастюкова) отмечают, что соматические расстройства, дисгармония веса и роста соответствуют тяжести поражения мозга. У этих ребят наблюдается снижение аппетита, бледность, воскообразная сухая кожа, которая часто бывает вялой, дряблой; все антропометрические показатели снижены, из-за спастичности мускулатуры кишечника отмечаются частые запоры.

Органику у детей раннего возраста можно определить и по анализу крови (Г.Д.Якименко, Р.С.Гершман, 1974). При этом снижено содержание натрия, а содержание калия в крови повышено, что указывает, как подчеркивают ученые, на минерало-кортикоидную дисфункцию.

В последние годы значительно возрос процент детей с речевыми нарушениями. К сожалению, к специалисту-логопеду такие дети попадают перед школой, в лучшем случае после пяти лет. Самый значимый для развития ребенка возраст (сензитивный период) упущен. Отсюда масса проблем не только с устной речью, но и с письменной. Эти проблемы особенно ярко проявляются у детей при обучении чтению и письму. А ведь внимательное отношение к ребенку с первых дней его жизни дает возможность мамам, врачам, особенно педиатрам, своевременно выявить предрасполагающие факторы и принять меры к их устранению. Родителям важно уделять ребенку как можно больше внимания для общения с ним, для игр, массажа, упражнений. Особенно большое внимание в первый год жизни нужно уделять развитию мелкой моторики рук, потому что центры, ответственные за движения руки, артикуляционные движения (губ, языка, нижней челюсти, мягкого неба), находятся в коре головного мозга в ближайшем соседстве. Развивая мелкую моторику рук, мы тем самым как бы готовим почву для артикуляторных движений. Народная педагогика, наши бабушки интуитивно чувствовали это и проводили с малышами всевозможные игры типа «Ладушки», «Идет коза рогатая», «Маленькие ножки шагают по дорожке», «Зайка серенький сидит и ушами шевелит» и т. д.

Помимо игр, развивающих ручной праксис, хорошо проводить массаж пальцев, особенно тщательно массируя их кончики, используя винтообразные движения то в одну, то в другую сторону (до десяти раз). В зимнее время года прекрасно зарекомендовал себя прием растирания рук снегом, так как искусственная локальная гипотермия улучшает кровообращение, нормализует мышечный тонус

Родители должны внимательно относиться к общению с ребенком, особенно в доречевой период. Хорошо, если ребенок узнает близких по голосу, поворачивает голову на зов, следит за губами говорящего, пытается подражать ему, — все это способствует его речевому развитию, воспитанию слухового восприятия, становлению и развитию фонематического слуха (умение различать речевые звуки).

Задержка гуления, его неинтонированность, запаздывание фазы лепета (иногда он появляется к двум годам, а в норме - к четырем-шести месяцам), его необращенность к взрослому - все эти признаки являются симптомами речевых нарушений. При этом лепет характеризуется фрагментарностью, бледностью звуковых комплексов, назализуются гласные - о, э, ы, и; согласные - п, б, к, с. Согласные не дифференцируются по признакам: звонкие-глухие, твердые-мягкие. Бедность интонации иногда компенсируется выразительностью мимики, глаз. Словарь накапливается медленно. Первые слова могут появиться к трем-пяти годам. Фраза появляется поздно (в норме - к 1,5 года). Ее характеризуют невнятность, скомканность, аграмматичность, свернутость.

По мере роста ребенка в диагностике патологий все большее значение начинают приобретать речевые симптомы, стойкие дефекты произношения. Речь у такого ребенка неразборчивая, говорит «будто каша во рту», страдает вся просодическая сторона речи. Позднее развитие речи не должно оставлять родителей спокойными. Нельзя ждать, пока ребенок «выговорится». Важно не упустить столь значимый в полноценном развитии ребенка сензитивный период (до трех-пяти лет). Только ранняя диагностика и своевременная коррекция помогут достигнуть успехов.

На самых ранних этапах заметить патологию, уточнить диагностику, провести профилактическую и коррекционную работу, не отодвигая сроки комплексного медико-педагогического воздействия, помогут знания шкалы Апгар, основных эмбрюгенетических стигм и других диагностических критериев. Рассмотрим их подробнее.