Ишемическое и реперфузионное повреждение миокарда

 Ишемические повреждения миокарда (ИПМ) имеют большое прогностическое значение. Поврежденный миокард является зоной риска развития некротических и рубцовых изменений, тяжелых аритмий, недостаточности кровообращения. Падение основных функциональных характеристик обусловлено ухудшением питания миокарда. Одновременно в связи с понижением эффективности симпатической стимуляции сердца падает толерантность к физическим нагрузкам. Тяжесть ИПМ связана с площадью повреждения, которую обозначают как "зону риска". Длительная ишемия миокарда встречается в двух разновидностях: при развитии реперфузионного синдрома и при острых формах ИБС (нестабильной стенокардии). Наиболее полные представления об ишемическом поражении миокарда получены в результате экспериментальных и хирургических исследований по реперфузии миокарда в ближайшие 15—30 минут от начала ишемического эпизода (приступа стенокардии) или временного пережатия коронарной артерии в эксперименте. Эти исследования позволили развить новую концепцию ишемии. Если раньше считалось, что длительная ишемия неизбежно вызывает некроз миокарда, то теперь доказано [Braundwald, Kloner и др.], что имеется гораздо более длительный срок переживания миокарда в условиях критически низкого кровообращения. Результаты вмешательств, восстанавливающих кровоток в коронарной артерии через 30 и даже 60 минут после начала окклюзии сосуда, позволили установить: 1) если восстановление кровотока достаточно полное, то инфаркт миокарда или не развивается, или резко сокращается в размерах; 2) функции миокарда также полностью восстанавливаются; 3) функциональное восстановление миокарда часто запаздывает сравнительно с восстановлением кровообращения. Однако энтузиазм клиницистов после первых вмешательств в дальнейшем несколько снизился, У части больных вслед за эффективной реперфузией состояние сердца ухудшалось. Появились данные о травмирующем миокард действии реперфузии. Ухудшение выражалось в развитии аритмий, иногда тяжелых, недостаточности сердца, повторных ишемических эпизодов. Эти явления обозначены как "реперфузионный синдром" (РПС). Он зависит не только от глубины ишемического поражения миокарда, но и от длительности периода предреперфузионной ишемии. Сущность реперфузионного синдрома связана с тем, что быстрое восстановление кровотока приводит к вымыванию продуктов ишемического повреждения из резко поврежденных миоцитов, которые погибают от перегрузки кислородом и быстрого прироста свободных кислородных радикалов. Гибель поврежденных клеток ведет к скоплению перекисных соединений липидов, перегрузке менее поврежденных клеток кальцием. Скопившиеся в месте повреждения лейкоциты через сдвиги в обмене арахидоновой кислоты и выделение лейкотриенов играют особую роль при реперфузии, повышая число погибших клеток и вызывая вазоконстрикторные воздействия на микрососуды и неблагоприятно влияя на сохранившиеся миоциты. Большая перегрузка кальцием и выход калия из поврежденных клеток вызывает электрическую нестабильность сердца. Эти механизмы подтверждены положительным действием для профилактики и лечения реперфузионного синдрома антагонистов кальция, "скавендеров" свободных радикалов (каталазы, дисмутазы и др.), ингибицией местной воспалительной реакции (кортикостероиды). Понятно, что реперфузионные изменения моделируют то, что происходит при нестабильной стенокардии, когда периодически в достаточно длительные отрезки времени (10—15 минут) происходит резкое ухудшение, а затем спонтанное восстановление коронарного кровотока.

Реперфузионный синдром, протекающий с реперфузионным повреждением, - тяжелейшее расстройство терапии инфаркта миокарда, требующий своевременной диагностики и терапевтической коррекции. Рассмотрены новые подходы в диагностике реперфузионного синдрома и способы коррекции тромбоцитарно-сосудистого гемостаза при реперфузионном повреждении на основе применения блокаторов кальциевых каналов (амлодипина, дилтиазема, верапамила), стабилизации гемодинамики и ритма сердца, а также охарактеризован неинвазивный контроль реокклюзии и прогноз тромболитической терапии острого инфаркта миокарда при развитии реперфузионного синдрома с реперфузионными повреждениями.

Реперфузионный синдром с реперфузионым повреждением - синдром, возникающий при восстановлении кровотока в ишемизированных участках миокарда, сосудов нижних конечностей и других участках сосудистой системы, который по своим проявлениям сходен с позиционной травмой и, отчасти, синдромом длительного сдавления.

Реперфузионная терапия - это стандартное лечение острого инфаркта миокарда (ИМ), сопровождающегося подъемом ST на ЭКГ. Ранняя реперфузия миокарда сохраняет жизнь большему числу больных, чем поздняя.

В ишемическом и реперфузионном периодах острого инфаркта миокарда лежат нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза. Была исследована агрегационная способность тромбоцитов в ишемическом и реперфузионном периодах острого коронарного синдрома у 30 больных, поступивших в блок интенсивной терапии. В контрольную группу (20 чел.) вошли лица преимущественно мужского пола, среднего возраста, не имеющие, по данным эхокардиоскопии и ЭКГ, признаков ИБС. Ишемический период острой коронарной недостаточности сопровождался характерными изменениями ЭКГ, эхокардиоскопии, гиперферментемией: МВ-КФК, ЛДГ и АсАТ. Кроме того, было установлено выраженное нарастание агрегационной активности тромбоцитов. Реперфузионный период достигался болюсным введением тромболитических препаратов: стрептазы, авелизина, целиазы. Клинические проявления реперфузии фиксировались на 30-60-й минутах проведения системного тромболизиса и характеризовались резким усилением на несколько минут ангинозных болей, появлением вегетативных и гемодинамических расстройств (артериальная гипотензия, гиперемия лица, тошнота, головная боль, гипергидроз), различными нарушениями сердечного ритма (экстрасистолия: суправентрикулярная, желудочковая групповая полиморфная, политопная; ускоренный идиовентрикулярный ритм, пароксизмальная желудочковая тахикардия) в 50% случаев.

Анализ последних исследований и публикаций показал, что польза ранней реперфузии превышает риск возможных побочных эффектов, что приводит к возникновению ряда серьезных проблем. Высокую раннюю летальность у больных, получавших реперфузионную терапию, часто связывают с феноменом реперфузионного повреждения. Например, быстрое восстановление кровотока после окклюзии коронарной артерии приводит к дополнительному повреждению миокарда. Более того, при ранней ангиографии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ) выявляется феномен «отсутствия тока», или сниженный дистальный кровоток, несмотря на проходимость коронарной артерии. Этот феномен связывают с микрососудистым поражением, когда поврежденные сосуды становятся проницаемыми для эритроцитов, что приводит к дополнительным геморрагическим «некрозам».

Клинические исследования также показывают, что успешная механическая реканализация инфарктсвязанной артерии необязательно сопровождается полной и успешной миокардиальной реперфузией, Считают, что это связано с феноменом «no-reflow». Экспериментальные и клинические исследования при профилактике или ограничении феномена феноменом «no-reflow» предполагают возможную пользу от применения агонистов калиевых каналов (аденозин, никорандил), а также при применении мощного антиагреганта - абсиксимаба при оценке последнего, судя по скорости кровотока в исследованиях при остром инфаркте миокарда с первичной ангиопластикой.

Центральной ролью свободных радикалов кислорода в развитии реперфузионного повреждения объясняется повышенный интерес к использованию антиоксидантной терапии в плане уменьшения реперфузионного повреждения, в частности, применения в течение длительного времени и в больших концентрациях витамина Е (альфа-токоферола), который оказывал защитное действие от реперфузионного повреждения.

Наблюдения реперфузируемых больных с ОИМ показывают, что воспалительные реакции в сердечной мышце опосредованы цитокинами интерлейкин-8 (ИЛ-8) и ИЛ-6, что открывает возможные новые перспективы в плане снижения реперфузионного повреждения путем фармакологического вмешательства против специфических цитокинов. При этом эффективность таких препаратов, как триметазидин и магний, снижает риск возникновения индуцируемых реперфузией аритмий. Применение таких препаратов, как простагландин Е, значительно уменьшает миокардиальное повреждение, если он назначается перед восстановлением коронарного кровотока.

Осложнения реперфузионной терапии, связанные с реперфузионным повреждением, обусловлены проявлениями «оглушенного миокарда» с временной систолической дисфункцией, которая может быть неустраняемой в течение нескольких недель. После восстановления кровотока развиваются реперфузионные аритмии сердца в виде ускоренного идиовентрикулярного ритма, но который, как правило, не переходит в фибрилляцию желудочков.

Ангиографическое подтверждённое открытие инфаркт-ассоциированной артерии вскоре после окончания введения тромболитика указывает на пользу данной терапии, хотя у некоторых больных эффект тромболизиса нивелируется при развитии повторной окклюзии (реокклюзии) ранее проходимой коронарной артерии, протекающей без коронарных болей или с ангинозными болями. При этом «немая» реокклюзия протекает тяжелее из-за того, что «оглушаются» болевые рецепторы также, как и сам миокард.

Основой принятия решений о проведении тромболитической терапии является оценка потенциальной пользы и риска лечения инфаркта миокарда. На этом основывается отбор пациентов для тромболитической терапии с учетом рисков летальных исходов

Реперфузионный синдром (РС), развивающийся после системного тромболизиса (ТЛ) у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ), требует в настоящее время поиска новых путей его коррекции. РС стал поистине камнем преткновения на пути уже 30-летнего применения этой прогрессивной методики медикаментозной реканализации. Свойственные РС нарушения сердечного ритма, нестабильность гемодинамики, проявления эндогенной интоксикации омрачают и без того серьезный прогноз таких пациентов, а у больных в кардиогенном шоке (тотальная ишемия) по существу лишают возможности использовать тромболитик

С целью предотвращения РС с реперфузионным повреждением применяют, по данным литературы, препарат супероксиддисмутазы - эрисод (4 мг внутривенно в 100 мл 0,9% раствора NaCl) и кварцетин. Анализ течения РС с реперфузионным повреждением у 43 больных ОИМ показывает отчетливую тенденцию к стабилизации гемодинамики и ритма сердца, снижению уровня ферментемии по сравнению с группой из 17 больных ОИМ, получавших стандартную терапию с использованием тромболитика (группа сравнения). Примечательно, что и внутрибольничная летальность в группе больных, получавших эрисод (10,3%), оказалась ниже, чем в группе сравнения (16%). Результаты проведенных исследований указывают на перспективность применения эрисода для коррекции проявлений реперфузионного синдрома после системного тромболизиса у больных ОИМ.

Современные исследования позволили   сформулировать конкретные патофизиологические представления о клиническом синдроме острой коронарной недостаточности (острый инфаркт миокарда, быстро прогрессирующая стенокардия напряжения) как совокупности двух периодов: ишемического и реперфузионного.

В настоящее время не вызывает сомнения то, что ишемия и реперфузия представляют, прежде всего, метаболические синдромы. Кардиоцитопротекция - это перспективный подход к лечению острого инфаркта миокарда в сочетании с другими методами лечения. Однако полученные данные пока не позволяют представить себе механизмы действия кардиопротективных препаратов. В основном это происходит из-за трудностей в изучении сложных метаболических процессов, на которые могут повлиять эти препараты в условиях ишемии и реперфузии, из-за различных доз и способов применения препаратов и нестандартного ответа на препарат .

Лечение острого коронарного синдрома остается наиболее важной проблемой неотложной кардиологии. Внедрение в клинику ферментативного тромболизиса позволило решать два вопроса: восстановление перфузии и ограничение размеров очага некроза миокарда. Стали более реальными выбор тактики проведения тромболитической терапии и защиты миокарда от реперфузионных повреждений.

Причинами выраженного нарастания агрегационной активности тромбоцитов в постишемическом реперфузионном периоде являются: гипероксия миокарда с интенсификацией перекисного окисления липидов и повреждением мембран клеток, перегрузка клеток Са2+ ("кальциевый парадокс"). Учитывая ведущую роль Са2+ в реперфузионном повреждении клеточных структур, выбор пал на дилтиазем и верапамил для коррекции тромбоцитарного гемостаза.

Таким образом можно делать определенное заключение.

*Постишемический реперфузионный период острой коронарной недостаточности сопровождается выраженными нарушениями показателей тромбоцитарно-сосудистого гемостаза по сравнению с ишемическим периодом.

*Нарастание агрегационной способности тромбоцитов в реперфузионном периоде острой коронарной недостаточности является основой для формирования реперфузионных желудочковых аритмий, феноменов «микрососудистого оглушения» и «оглушенного миокарда», что приводит к рецидиву острой коронарной и миокардиальной недостаточности и аритмической смерти.

*Антагонисты кальция _ амлодипин, дилтиазем и верапамил _ оказывают выраженное блокирующее влияние на агрегационную активность тромбоцитов в реперфузионном периоде острой коронарной недостаточности, предупреждая тем самым грубые нарушения в системе микроциркуляции миокарда и способствуя сохранению сократительной функции сердца в остром периоде инфаркта миокарда.

*У больных с острым ИМ, сопровождающемся брадикардией, тошнотой, артериальной гипотонией, применение атропина и неогемодеза приводило к коррекции указанных проявлений наряду с ранней реперфузионной терапией.