Заболевания нервной системы

1. Острый рассеянный энцефаломиелит: клиника, диагностика, лечение.

2. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения. Ишемический инсульт: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

3. Кровоизлияние в мозг: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия и показания к хирургическому лечению. Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия и показания к хирургическому лечению.

4. Преходящие нарушения мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака): этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

5. Нейробруцеллез: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика.

6. Острая воспалительная демиелинизирующаяполирадикулонейропатияГийена-Барре: этиология, клиника, диагностика, лечение.

7. Клиническая и нейровизуализационнаядифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов.

8. Менингиты: классификация по этиологическому фактору, по патогенезу. Менингококковый менингит: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

9. Менингиты: классификация по этиологическому фактору, по патогенезу. Серозные менингиты: туберкулезный и сифилитический: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

10. Сирингомиелия: клиника, диагностика, лечение.

11. Вертеброгенные неврологические заболевания. Дорсопатии: компрессионные и рефлекторные синдромы. Люмбоишиалгии и цервикобрахиалгии.

12. Острые энцефалиты: классификация по этиологическлму фактору. Герпетический энцефалит: клиника, диагностика, лечение.

13. Параинфекционные энцефалиты при кори, ветряной оспе, краснухе: клиника, диагностика, лечение.

14. Невралгия тройничного нерва: клиника, диагностика, лечение.

15. Нейропатия лицевого нерва: клиника, диагностика, лечение.

16. Мигрень: классификация, патогенез, клинические формы течение, диагноз. Лечение приступа мигрени. Профилактика приступов мигрени.

17. Боковой амиотрофический склероз: клиника, диагностика, лечение.

18. Рассеянный склероз: патогенез, клиника, диагностика, типы течения.

19. Расстройство деятельности надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Панические атаки.

20. Опоясывающий лишай (герпес): клиника, диагностика, лечение, профилактика.

21. Нейросифилис: клиника, диагностика, лечение.профилактика.

22. Нейропатия срединного, локтевого, лучевого, малоберцового, большеберцового нервов. Туннельные синдромы, консервативная терапия и показания к хирургическому лечению. Синдром карпального канала, кубитального канала.

23. Классификация эпилепсии и эпилептических припадков. Этиология и патогенез эпилепсии и эпилептического синдрома. Лечение эпилепсии.

24. Головная боль напряжения: патогенез, диагностика, лечение.

25. Болезнь Паркинсона: клиника, диагностика, прогноз.

26. Поражение нервной системы при СПИД: клиника, диагностика, лечение, профилактика.

27. Неврозы и неврозоподобные состояния. Клинические проявления, диагностика и лечение.

Нейрохирургия

1.  Классификация закрытой черепно-мозговой травмы. Ушиб головного мозга.. Клиника, диагностика, врачебная тактика.

Закрытая ЧМТ

а. сотрясение ГМ

б. ушиб ГМ в. сдавление ГМ

в. Сдавление головного мозга на фоне его ушиба.

Г. Сдавление головного мозга без сопутствующего ушиба.

Д. Повреждения костей свода черепа и головного мозга (ушиб, сдавление).

По степени тяжести закрытые ЧМТ делятся на:

а) легкая степень: утрата сознания (первичная кома) 5-10 мин

б) средняя степень: утрата сознания 15-25 мин

в) тяжелая степень: утрата сознания более 30 мин

Ушиб головного мозга — черепно-мозговая травма, при которой происходит поражение непосредственно тканей головного мозга, всегда сопровождается наличием очага некроза нервной ткани.

Ушиб мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества.

Ушибы часто сопровождаются субарахноидальными кровоизлияниями, переломами костей свода и основания черепа. Наблюдается локальный и генерализованный отек мозга. Чаще всего повреждается выпуклая поверхность полушарий ГМ, при этом нарушается целостность мозговой ткани. Поврежденный участок имеет желтоватый цвет, местами очаги кровоизлияния и размягчения, покрытые неповрежденными оболочками мозга.

Для ушибов легкой степени характерно наличие локального отека, для ушибов средней тяжести – обширных зон геморрагического пропитывания, а для тяжелых – разложение участков мозга и образование мозгового детрита.

Ушиб ГМ может быть ограниченным или распространенным.

Клиника: очаговые + общемозговые симптомы, которые зависят от локализации, размера и тяжести ушиба

а) ушиб лобной доли: парезы и параличи конечностей (чаще моно-); моторная афазия; нарушение сочетанного поворота головы и глаз; лобная психика; хватательные рефлексы

б) ушиб теменной доли: расстройства чувствительности, схемы тела; апраксии; астероагнозия (утрата способности узнавать предметы на ощупь)

в) ушиб височной доли: сенсорная или амнестическая афазия

г) ушиб затылочной доли: зрительные расстройства (гемианопсия, зрительная агнозия)

д) ушиб основания мозга: расстройства сознания, дыхания, сердечной деятельности, терморегуляции

е) ушиб мозгового ствола: расстройства дыхания и сердечной деятельности

Общемозговые симптомы обусловлены сотрясением мозга (см. клинику сотрясений). Лечение ЧМТ:

1. Постельный режим

2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).

NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.

3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)

4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии

5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)

6. При низком давлении ликвора – эндолюмбальнофизраствор.

7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений

8. В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)

2. Классификация закрытой черепно-мозговой травмы. Сотрясение головного мозга. Клиника, диагностика, врачебная тактика.

Сотрясение ГМ – травматическое повреждение, характеризующееся симптомами диффузного поражения головного мозга с преобладанием в остром периоде стволового синдрома.

В основе сотрясения – механическое воздействие (удар), вызывающий изменение физико-химических свойств мозговой ткани, функционального состояния мембран и набухание синапсов, что приводит к нарушению связи между нейронами. Характерны изменения тонуса сосудистых стенок, способствующие пропотеванию плазмы в межклеточное пространство.

Клиника: характерно наличие общемозговых симптомов при отсутствии очаговых

а) сотрясение ГМ легкой степени: кратковременная потеря сознания (5-10 мин), после чего больной приходит в себя; общее состояние быстро нормализуется; больные жалуются на общую слабость, головокружение, шум в голове, небольшую головную боль, иногда рвоту; обычно эти явления исчезают в течение первой недели

б) сотрясение ГМ средней степени: потеря сознания 15-25 мин; брадикардия; рвота; ретроградная амнезия; снижение периостальных и сухожильных рефлексов; бледность кожных покровов; поверхностное тахипноэ; головокружение и головная боль

в) сотрясение ГМ тяжелой степени: потеря сознания более 30 мин; коматозное состояние; бради- или тахикардия; глоточный рефлекс отсутствует; все сухожильные и периостальные рефлексы угнетены; недержание мочи и кала; ретроградная амнезия; головная боль; нистагм; головокружение; расстройства сна; вначале больной заторможен, оглушен, затем раздражителен, вспыльчив, обидчив, плаксив.

Оказание первой помощи при ЧМТ:

1. На месте происшествия: положить больного на бок; устранить западение языка; освободить верхние дыхательные пути

2. Скорая помощь: очистить дыхательные пути от крови, слизи, рвотных масс; остановить кровотечение; при падении АД – гидрокортизон; при переломах – шины, анальгетики

3. Приемное отделение: аспирация содержимого верхних дыхательных путей, воздуховод, интубация или трахеостомия

Лечение ЧМТ:

1. Постельный режим

2. Анальгетики (цитрамон, седальгин, пентальгин, в тяжелых случаях – промедол), седативные и снотворные ЛС (седуксен, элениум).

NB! Седативные ЛС и нейролептики противопоказаны при подозрении на внутричерепную гематому.

3. Диуретики для борьбы с отеком мозга (фуросемид, маннитол)

4. Оксибутират натрия для повышения резистентности мозга к гипоксии

5. Профилактика кровотечения (викасол, аминокапроновая кислота)

6. При низком давлении ликвора – эндолюмбальнофизраствор.

7. Антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений

8. В восстановительном периоде – рассасывающая терапия (алоэ, ФИБС, стекловидное тело)

3. Классификация закрытой черепно-мозговой травмы. Внутричерепные травматические гематомы. Клиника, диагностика, врачебная тактика.

4. Классификация закрытой черепно-мозговой травмы. Диффузное аксональное повреждение.

5. Оценка тяжести черепно-мозговой травмы. Критерии. Распределения типов повреждения головного мозга по степеням тяжести ЧМТ.????

6. Понятие о травматической компрессии головного мозга (причины, клиника, лечебная тактика).

?????????????

Сдавление головного мозга (СГМ) — прогрессирующий патологический процесс в полости черепа, возникающий в результате травмы (внутричерепные гематомы, субдуральныегигромы, очаги ушиба или размозжения, вдавленные переломы, пневмоцефалия) приводящий, по заполнении ёмкости резервных пространств черепа и истощении компенсаторных механизмов, к дислокации и/или ущемлению ствола мозга с развитием угрожающего жизни состояния.

В зависимости от тяжести повреждения и других факторов, приведших к сдавлению головного мозга, нарастание симптоматики может быть быстрым (непосредственно после травмы), либо отсроченным во времени.

Симптоматикаскладывается из: общемозговых (различные виды нарушений сознания, головная боль, многократная рвота, психомоторное возбуждение); очаговых (появление/углубление гемипареза, одностороннего мидриаза, парциальных эпилептических припадков); стволовых симптомов (появление/углубление брадикардии, повышение АД, ограничение взора вверх, тонический спонтанный нистагм, двухсторонние патологические знаки);

Всем больным с сдавление необходима срочная операция, удаление гематомы головного мозга.

7. Эпидуральная гематома – клиника, диагностика и лечение.

Эпидуральна гематома чаще всего обусловлен разрывом сосудистой спинальной мальформации. Проявляется резко локальной болью в ни ниточнике, присоединением корешковых болей, медленно нараста-

Располагаются между твердой мозговой оболочкой и костью.

Этиология: разрыв ветвей средней оболочечной артерии при трещинах височной кости; кровотечения из синусов твердой мозговой оболочки; кровотечения из диплоических сосудов.

Патогенез: излившаяся кровь отслаивает твердую мозговую оболочку от костей черепа, образуя эпидуральную гематому, которая распространяется на височную, теменную и отчасти лобную области.

Клиника: 5 клинических периодов:

А) Светлый промежуток– больной в сознании, головная боль постоянного характера, связана с первичной травмой; могут быть неврологические отклонения очагового характера; пульс, АД в норме

Б) Период ранних клинических симптомов– больной в сознании, но оглушен; головная боль приступообразная; у немногих – очаговые неврологические симптомы; брадикардия, увеличение АД на 10-15 мм рт. ст.

В) Сопорозное состояние– больной резко заторможен, сонлив, периодически наблюдается психомоторное возбуждение (двигательное, речевое); у многих – очаговые неврологические симптомы (гиперрефлексия, парезы, параличи на противоположной стороне); поражение глазодвигательного нерва на стороне поражения; у многих – брадикардия, дальнейшее повышение АД; дыхание не нарушено

Г) Коматозное состояние– без сознания; у половины больных отсутствует реакция зрачков на свет; очаговые симптомы у меньшего числа больных; сохранена двигательная реакция на болевой раздражитель; брадикардия у меньшего числа больных; АД 150-160/100-105 мм рт. ст.; тахипноэ, нередко дыхание затруднено

Д) Глубокое коматозное состояние – глубокое бессознательное состояние; очаговые симптомы не выявляются; зрачки широкие, не реагируют на свет; отсутствует спонтанная активность и тонус мышц конечностей; угашены все виды рефлексов; резко снижена реакция на болевой раздражитель; пульс частый, АД очень высокое; дыхание возможно только при интубации трахеи или трахеостомии. В терминальном состоянии происходит остановка дыхание и падение АД.

8. 8.Субдуральная гематома - классификация, клиника, диагностика и лечение.

Располагается между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга.

Этиология: повреждение вен парасагиттальной области; кровотечения из синусов и сосудов мозга в результате травмы, контузии

Различают острую, подострую и хроническую субдуральные гематомы.

Клиника: головная боль, психомоторное возбуждение, патологическая сонливость, затем сопор, кома; кожа и видимые слизистые гиперемированы; тахи- или брадикардия; температура тела повышена; повышение ВЧД с развитием отека ГМ; признаки смещения и ущемления участков мозга; вторичный стволовой синдром (расстройства витальных функций); очаговые симптомы отсутствуют или слабо выражены; менингеальные симптомы; примесь крови в ликворе

Особенности различных форм:

а) острая – возникает при тяжелой ЧМТ; развивается на фоне утраты сознания, симптомов массивного поражения мозга; светлый промежуток часто отсутствует;

б) подострая– развивается в течение 4-14 суток после травмы, обусловлена мало интенсивным кровотечением; характерны симптомы нарастающего сдавления мозга в тот период, когда острые проявления ЧМТ начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы.

в) хроническая – отличительный признак – наличие ограничительной капсулы; диагностируется спустя недели-месяцы после перенесенной травмы; головные боли, психические нарушения (изменения характера, неадекватное поведение), симптомы локального повреждения мозга (гемипарез, афазия)

Диагностика: краниография, КТ, МРТ, эхоэнцефалография, ангиография.

Лечение: удаление гематомы путем трепанации черепа

9. Перелом костей основания черепа – клиника, диагностика, лечение.

Бывают комбинированные переломы основания и свода черепа и собственно переломы основания черепа. Локализуются в средней (чаще), передней и задней черепной ямках.

Клиника: зависит от тяжести ЧМТ и локализации перелома; складывается из симптомов сотрясения и ушиба мозга средней и тяжелой степени, выраженных стволовых нарушений, поражения нервов основания мозга, оболочечных синдромов, ликвореи и кровотечения из ушей и носа; при тяжелых ушибах базально-диэнцефальных отделов мозга и задней черепной ямки больные умирают в ближайшие сутки после травмы.

Кровотечение из наружного слухового прохода наблюдается при переломе пирамиды в сочетании с разрывом барабанной перепонки, из носа – при переломе решетчатой кости, рта и глотки – при переломе клиновидной кости. Кровотечение из носа и ушей приобретает диагностическое значение лишь тогда, когда оно сочетается с неврологическими симптомами.

Ликворея или кровотечение с ликвореей из ушей и носа является безусловным признаком перелома основания черепа с разрывом твердой мозговой оболочки.

При переломах передней черепной ямки нередко возникают кровоподтеки в веках и окологлазничной клетчатке (симптом "очков"). При переломе в области средней черепной ямки возможно образование под височной мышцей гематом. При переломах в области задней черепной ямки характерны кровоподтеки в области сосцевидного отростка.

При повреждении основания черепа чаще возникает поражение лицевого и слухового нервов, реже глазодвигательного, отводящего и блокового, обонятельного, зрительного и тройничного.

Лечение: в острой стадии – консервативное (повторные люмбальные пункции, дегидратационная терапия, профилактическое применение антибиотиков), в восстановительном периоде – хирургическое (для удаления ликворных фистул, гематом и т.д.)

10. Понятие о травматической компрессии головного мозга (причины, клиника, лечебная тактика)

Сдавление мозга могут вызывать:

· внутричерепные гематомы (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, множественные);

· вдавленные переломы костей свода черепа;

· очаги размозжения с перифокальным отеком;

· субдуральныегигромы;

· пневмоцефалия.

Клиника: сдавление мозга, независимо от причины, характеризуется неуклонным нарастанием общемозговых и очаговых симптомов; характерен период мнимого благополучия (время между травмой и первыми признаками внутричерепной гипертензии), который длится мин-часы, состояние больного в это время удовлетворительное; светлый промежуток может быть развернутым, стертым или отсутствовать; после светлого промежутка нарастает степень расстройства сознания, контралатеральный гемипарез, брадикардия и диспноэ, анизокория с мидриазом на стороне гематомы, приступы джексоновской эпилепсии в противоположных конечностях, признаки застоя на глазном дне.

Подозрение на внутричерепную травматическую гематому является основанием для срочного выполнения магнитно-резонансной или компьютерной томографии, а при их отсутствии – каротидной ангиографии.

Лечение: при выявлении внутричерепной гематомы как причины сдавления ГМ показана неотложная операция (костно-пластическая или резекционная трепанация черепа).

При субдуральных гематомах в трепанационном окне видна синюшная напряженная непульсирующая твердая мозговая оболочка. Она вскрывается и из субдурального пространства удаляется кровь и сгустки, затем проводится гемостаз, ушивается твердая мозговая оболочка и укладывается костный лоскут, после чего восстанавливаются покровы черепа. На сутки в ране оставляется дренаж.

При внутримозговых гематомах показана трепанация черепа с рассечением вещества мозга и опорожнением гематомы.

Остальной объем лечения – см. вопрос 110.

11. Последствия черепно-мозговой травмы.

Все осложнения, возникающие при черепно-мозговых травмах, условно делят на:

· Ранние – появляются в течение месяца после ранения. К ним относятся:

o менингит – появление этого осложнения черепно-мозговой травмы характерно для открытого типа повреждения. Развитие патологии провоцирует несвоевременная или неправильная обработка раны;

o энцефалит – развивается как при открытой, так и при закрытой ЧМТ. В первом случае он возникает по причине инфицирования раны, проявляется через 1-2 недели после повреждения. При травме головы закрытого типа болезнь является следствием распространения инфекции из имеющихся в организме гнойных очагов (возможно при заболеваниях ЛОР-органов). Такие энцефалиты развиваются намного позже;

o пролапс, протрузия или абсцесс мозга;

o массовые внутричерепные кровоизлияния – последствия закрытой черепно-мозговой травмы;

o гематома;

o вытекание ликвора наружу;

o кома;

o шок.

· Поздние – проявляются в период от 1 года до 3 лет после получения травмы. К ним относятся:

арахноидит, арахноэнцефалит;

паркинсонизм;

окклюзионная гидроцефалия;

эпилепсия;

неврозы;

остеомиелит.

Травмы головы приводят не только к развитию патологий мозга, но и других систем. Через некоторое время после ее получения могут возникнуть такие осложнения: кровотечение желудочно-кишечного тракта, пневмония, ДВС-синдром (у взрослых), острая сердечная недостаточность.

Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы могут быть такими:

Дисфункции нервной системы:

покалывание, онемение в разных частях тела;

чувство жжения в руках и ногах;

бессонница;

хроническая головная боль;

чрезмерная раздражительность;

эпилептические припадки, судороги.

Психические расстройства при черепно-мозговых травмах проявляются в виде:

Приступы агрессиидепрессии;

приступов агрессии;

плача без видимой на то причины;

психозов, сопровождающихся бредом и галлюцинациями;

неадекватной эйфории.

Психические нарушения при черепно-мозговых травмах серьезно усугубляют состояние пациента и требуют не меньшего внимания, чем физиологические нарушения.

Утрата некоторых речевых навыков. Последствиями травмы средней и тяжелой степени могут стать:

нечленораздельность речи;

потеря способности говорить.

Астенический синдром. Для него характерно:

повышенная утомляемость;

слабость мышц, невозможность вынести даже небольшие физические нагрузки;

переменчивость настроения.

12. Опухоли головного мозга: классификация, клиника, диагностика; суб- и супратенториальные опухоли, особенности течения.