Классификация неврозов и неврозоподобных состояний

В международной классификации болезней 8-го (МКБ) пересмотра (1978) неврозы выделены в раздел 300, который включает следующие шифры: 300.0 — невроз страха; 300.1 — истерический невроз; 300.2 — фобии невротические; 300.3 — обсессивно-компульсивный невроз; 300.4 — деперсонализационный синдром; 300.7 — ипохондрический синдром; 300.8 — другие неврозы; 300.9 — неуточненные неврозы.

По мнению Г.К. Ушакова (1978), «эта классификация отличается клинической непоследовательностью и, в частности, разными трактовками термина «невроз».

В последующих международных классификациях болезней 9 и 10 пересмотров были введены некоторые новые рубрики, сужены границы шизофрении, психические заболевания объединены с неврозами и неврозоподобными состояниями. Основная часть функционально и органически обусловленной психической патологии в МКБ-10 с точки зрения традиционной психиатрии представлена в виде синдромальных рубрик. Сравнивая последние две международные классификации 9 и 10 пересмотров, можно отметить, что последняя значительно больше по объему. В МКБ-9 использовались цифровые коды (001-999), тогда как в МКБ-10 принята буквенно-цифровая схема кодирования, основанная на кодах с одной буквой, за которой следует две цифры (A00-Z99). Это значительно расширило число категорий, используемых для классификации.

В посвященной психиатрическим расстройствам главе МКБ-9 было только 30 трехзначных категорий (290-319), а глава V в МКБ-10 содержит 100 таких категорий. Часть этих категорий остается пока неиспользованной, что позволяет вносить изменения в классификацию, не переиначивая всей системы.

С точки зрения Д. А. Каменецкого, основной группой болезней в классификации неврозов должны быть следующие клинические формы:

1. Неврастения:

а) неврастения гипостеническая;

б) неврастения гиперстеническая;

в) неврастения ипохондрическая;

г) неврастения депрессивная;

д) неврастения с навязчивостями;

2. Истерия:

а) истерия демонстративная;

б) истерия псевдопаралитическая;

в) истерия с навязчивостями;

3. Психастения:

а) психастения тревожно-мнительная;

б) психастения с навязчивостями;

4. Невроз навязчивых состояний;

5. Неврозы ложные или псевдоневрозы — это группа функциональных болезненных расстройств, причинами которых являются любые другие, не психогенные факторы. Скорее всего, этими факторами являются соматические заболевания, которые либо сами для больных становятся психотравмирующими, либо они вызывают помимо соматических признаков болезни целый ряд невротических картин. Эта группа неврозов остается малоизученной, что затрудняет классификацию. Каменецкий считает, что дальнейшее углубленное изучение этой группы болезней поможет правильно их классифицировать.

На основных видах неврозов и неврозоподобных состояний остановимся более подробно.

Неврастения.Это заболевание описано в 1869 г. американским врачом Beard у мужчин, выполнявших на конвейерах однообразные операции по сборке определенных деталей в течение 10—12 часов в сутки. Отсюда автор сделал два ложных вывода: что эта болезнь сугубо американская («болезнь американского образа жизни») и что она поражает только мужчин. Тем не менее эти выводы были адекват­ны в момент описания неврастении, потому что наибольшая ин­тенсивность организации труда в это время была в США и на поточных линиях работали только мужчины.

В последующем многочисленными исследователями, в том числе и отечественными, было показано, что этот вид невроза встреча­ется во всех странах и им страдают, хотя и реже, женщины.

Тем не менее, в настоящее время все-таки считается, что не­врастения поражает предпочтительно мужчин в возрасте 20 — 40 лет в условиях истощающих умственных и физических нагрузок, дли­тельного переутомления, личных переживаний и других хрони­ческих конфликтов, из которых больной не может найти адекват­ный выход.

В клинической картине этого заболевания ведущее место зани­мает астенический синдром. Больные обычно жалуются на общее плохое самочувствие, упадок физических сил, отсутствие бодро­сти, разбитость, слабость, непереносимость обычных для них фи­зических и психических нагрузок, выраженное снижение работо­способности. Отмечаются также явления раздражительной слабо­сти: быстрая и бурная эмоциональная реакция на тот или иной раздражитель в условиях психотравмирующей ситуации, но в то же время ее кратковременность и наступающая за ней редкая сла­бость. Один из постоянных симптомов неврастении — головные боли. Они весьма изменчивы и многообразны (сдавление, как бы стягивание обручем, перекручивание, жжение, покалывание в разных частях головы, ощущение «несвежей головы», «боль пуль­сирует, бьет в виски») и имеют тенденцию к усилению при ум­ственной нагрузке или изменении барометрического давления. Кроме того, эти ощущения значительно усиливаются при волне­ниях, неприятных переживаниях, при необходимости принять решение в конкретной ситуации.

Больные часто жалуются на невозможность запоминания и край­не плохую память, чрезмерную забывчивость. Однако по существу это не нарушения собственно памяти, а снижение запоминания за счет недостатка активного внимания, рассеянности, невозмож­ности сконцентрировать внимание. Весьма характерны для боль­ных выраженная лабильность эмоций, слабодушие, эмоциональ­ная гиперстезия. Они легко плачут, умиляются, не могут без слез смотреть сентиментальные фильмы или слушать классическую музыку. По любому незначительному поводу приходят в состоя­ние необоснованного оптимизма, экзальтации, так же легко впа­дают в уныние, неверие в себя, «меланхолию». И так несколько раз в день. В то же время они становятся крайне обидчивыми, расстраиваются из-за пустяков. Настроение больных неврастени­ей чаще пониженное, иногда с примесью тревоги или страха, но всегда безрадостное. Весьма характерны для этого вида патологии и различные вегетативные нарушения: лабильность пульса, коле­бания артериального давления со склонностью к гипотонии, ги­пергидроз, одышка, не связанная с недостаточностью кровооб­ращения, гастралгии, запоры или, наоборот, поносы, или же че­редование запоров с поносами. Вегетативные нарушения обычно усиливаются при эмоциональном напряжении и воздействии до­полнительных стрессоров. При улучшении же общего состояния больных и ослаблении невротических проявлений вегетативная симптоматика быстро исчезает.

Типичным для этого заболевания является нарушение цикла «сон—бодрствование» (сонливость днем, бессонница или тревож­ный, поверхностный сон ночью). Очень частым симптомом не­врастении является снижение либидо и потенции у мужчин. В группе больных с психогенной импотенцией львиную долю составляют больные неврастенией. Нередко наблюдаются расстройства тер­морегуляции (длительный субфебрилитет) и нарушения эндо­кринной системы (дисменорея).

Выделяют гиперстеническую (раздражительную) и гипостени-ческую (депрессивную) неврастению. Для гиперстенической формы характерны повышенная раздражительность, гиперчув­ствительность к внешним раздражителям, склонность к аффек­тивным реакциям, нарушение концентрации внимания, поверх­ностный сон, интенсивность головной боли. Для гипостенической формы более характерны снижение работоспособно­сти, хроническая усталость, вялость, сонливость днем, снижение интересов и мотиваций, быстрая истощаемость при любой физи­ческой или психической деятельности.

Однако разделение неврастении на гиперстеническую и гипостеническую формы условно, ибо нередко у одного и того же больного присутствуют симптомы как одной, так и другой формы. Течение неврастении колеблется от нескольких месяцев до не­скольких лет, особенно если патогенные факторы продолжают действовать. Симптомы неврастении чаще нарастают постепенно. В легких случаях проявления неврастении преходящие, эпизоди­ческие. Однако возможно и протрагированное, затяжное течение этого невроза. При снятии психотравмирующей ситуации, вы­звавшей это расстройство, неврастения может пройти без всяко­го лечения. В большинстве случаев прогноз неврастении благопри­ятен.

Истерический невроз.Истерический невроз — это функциональное, обратимое рас­стройство, проявляющееся спектром самой разнообразной психогенно обусловленной симптоматики, возникающее при нали­чии особой личностной структуры. К особенностям последней относятся большая внушаемость и самовнушаемость, повышен­ный эгоцентризм, постоянное стремление быть в центре внима­ния, эмоциональная лабильность, аффективная незрелость с при­знаками психического инфантилизма.

Это психопатологический симптомокомплекс, включающий в себя полиморфные функциональные психические, соматические и неврологические расстройства. Истерическое состояние чаще развивается у женщин с истерическими чертами характера и при­знаками психического инфантилизма (несостоятельность и неса­мостоятельность суждений, крайний эгоцентризм, эмоциональ­ная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность).

Следует подчеркнуть, что истерический синдром, особенно его первичные проявления, всегда развивается в молодом возрасте при отсутствии отчетливых органических расстройств в поражен­ном органе. Истерические расстройства могут иметь преходящий, кратковременный характер с продолжительностью симптомов от нескольких минут до 10 дней и более и относительно постоянный характер, когда симптомы сохраняются на протяжении несколь­ких недель, месяцев и даже лет. На этом основании часто выделя­ют острые и хронические истерические неврозы, хотя четких кри­териев такого разграничения нет.

Клинические проявления истерического невроза весьма раз­нообразны. С известной долей условности истерические симпто­мы можно разделить на четыре типа реакций: вегетативные, дви­гательные, сенсорные и психические.

Вегетативные нарушениявесьма полиморфны, красочны, дра­матичны и затрагивают многие органы и системы человека. Чаще всего отмечаются расстройства деятельности желудочно-кишечно­го, тракта: истерическая потеря вкуса потребляемой пищи, при ко­торой больной не может отличить сладкое от соленого или горько­го, — «вся пища безвкусна, как трава»; истерическая тошнота и рвота; звучная отрыжка воздухом; трудности глотания твердой, а иногда и жидкой пищи (дисфагия); полное отсутствие аппетита (анорексия); гастралгии (псевдоболевые ощущения в желудке, ими­тирующие язвенную боль); метеоризм, истерические поносы и за­поры. Описаны также истерическая одышка, боли в сердце, серд­цебиение, мнимая беременность, мнимая смерть, викарные кро­вотечения (когда у женщин во время менструации на ладонях и ступнях ног выступает кровь, это отмечается у католических фанатичек, «переносящих» на себя боль Христа при его распятии). По­стоянно при этом состоянии ощущение кома в горле (globus hystericus). Особый интерес представляет истерическая беременность, которая может «подражать» почти всем признакам нормальной бе­ременности. Клиническая картина этого истерического феномена достаточно типична: аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, пигментация сосков, нагрубание молочных желез, иногда даже выделение молока, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника, задержки газов и отложения жира в брюшной стенке, ощущение движения плода и даже болезненных родовых схваток (в результате усиления перистальтики кишечника или его спазма), походка и осанка, характерные для беременных. Известны случаи «отхождения околоплодных вод», которые на самом деле оказались мочеиспусканием. Мнимая беременность нередко отмечается у жен­щин, страстно желающих иметь детей, но по какой-то причине неспособных забеременеть или полноценно выносить ребенка.

Кроме того, из истерических дисфункций вегетативной нервной системы в литературе есть описания истерической икоты, кашля, часто сочетающегося с чиханием и зеванием, заглатывание воз­духа (истерическая аэрофагия), полиурия, или задержка мочи.

Двигательные расстройствапроявляются в виде разнообразных параличей, парезов, гиперкинезов, контрактур, истерических при­падков, явлений астазии—абазии (невозможность ходить при от­сутствии органической патологии опорно-двигательного аппара­та). Больной с астазией—абазией не может самостоятельно стоять и ходить, хотя сила и тонус мышц, чувствительность и координа­ция у него сохранены. Он может самостоятельно подняться и встать, но не в состоянии ни стоять без посторонней помощи (падает назад или вбок), ни сделать даже одного шага. При меньшей вы­раженности астазии—абазии чаще всего отмечается балансирую­щая или прыгающая походка.

Описаны также различные варианты так называемой истери­ческой походки: а) зигзагообразная походка, движение по лома­ной линии, напоминающей букву Z; б) приволакивающая по­ходка — волочение конечности с характерным поворотом стопы внутрь с опорой на пятку или основание большого пальца или, что бывает реже, волочение конечности, касаясь пола дорзальной стороной пальцев; в) ходульная походка — на жестко выпрям­ленных и слегка раздвинутых ногах, напоминающая ходьбу на хо­дулях или движения робота; г) скользящая походка — выдвига­ние конечности вперед со скольжением подошвы по полу, как коньков на катке; д) коленопреклоненная походка — ходьба на полусогнутых ногах; е) балансирующая походка — наклоны, по­качивание из стороны в сторону, как будто трудно сохранять рав­новесие; ж) прыгающая, танцующая походка.

Особую группу истерических двигательных дисфункций, при которых происходит избирательное расстройство, вплоть до невоз­можности выполнения некоторых усвоенных профессиональных действий, составляют так называемые профессиональные дискинезии. К ним относится достаточно распространенный писчий спазм. Сущность этого расстройства заключается в затруднении или не­возможности писать при полном сохранении функции кисти при других действиях. Часто отмечается у скрипачей, пианистов, вио­лончелистов, машинисток, стенографисток, художников и т.д.

К категории двигательных дисфункций относят также истери­ческие расстройства речи в виде афонии, шепотной речи, охрип­лости, а также так называемое истерическое щебетание. Реже от­мечается истерическая немота. Еще реже отмечается истерическое заикание. Описаны также истерические параличи век, в связи с чем невозможно открыть глаза, а также истерический блефароспазм — двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятству­ющий открытию век.

В отличие от органических истерические гиперкинезы зависят от эмоционального состояния, видоизменяются по механизму под­ражания, сочетаются с необычными позами и другими истери­ческими симптомами (например, с комом в горле и др.), времен­но исчезают или ослабевают при переключении внимания или под влиянием психотерапии. Истерические припадки отличаются от эпилептических своей демонстративностью, возникают в усло­виях психотравмирующей ситуации и, как правило, в присутствии зрителей, не сопровождаются глубоким нарушением сознания и последующей амнезией, при них нарушена закономерность сме­ны тонической и клонической фаз, они длятся значительно доль­ше эпилептических, больные помнят о случившемся с ними.

Сенсорные нарушенияпроявляются расстройствами чувствитель­ности в виде анестезии, гипостезии, гиперстезии с болевыми ощущениями в различных частях тела. Нарушения кожной чув­ствительности чаще всего локализуются в области конечностей по ампутационному типу в виде чулок или перчаток, при этом они не соответствуют зонам иннервации. Истерические алгии ло­кализуются в различных частях тела: головные боли по типу стя­гивающего обруча, боли в суставах, спине, конечностях, в обла­сти живота. Такие боли нередко становятся причиной ошибочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена, синдром Альбатроса). Сенсорные нарушения также проявляются в виде истерической слепоты или истерической глу­хоты. На практике они настолько интимно связаны с вегетатив­ными истерическими проявлениями, что их невозможно отли­чить друг от друга.

Психические нарушенияистерического генеза весьма многооб­разны и изменчивы. Для них характерны яркость, театральность, нарочитость, оттенок инфантилизма. В рамках этих нарушений опи­сывают истерические иллюзии и галлюцинации, а также истери­ческие амнезии, вплоть до тотальной амнезии.

Такое разделение истерических реакции, повторимся, весьма условно. В психиатрической, да и соматической практике (в по­следней даже больше) часто встречается «салат истерических симп­томов» из разных групп.

В целом можно считать, что страдающие истерическим невро­зом умело манипулируют окружающими с помощью своих симп­томов заболевания. Истерия может подражать почти всем сиптомокомплексам, которые известны современной медицине. Поэто­му не без основания Babinski (1934) называл истерию «великой симулянткой».

В то же время следует подчеркнуть, что истерия времени Шарко видоизменилась, современная истерия «рядится в одежды ипо­хондрии». Сейчас почти не встречаются «обмороки» благородных дам, характерные для героинь романов классической русской литературы. Современные умные истерические особы предпочитают не падать в обмороки, а страдать «тяжелым, неизлечимым неду­гом», в котором «не могут разобраться самые именитые профес­сора». Для пациентов характерна тенденция всегда быть и желать быть в центре внимания. Эмоции таких больных весьма лабильные с бурным проявлением чувств, всегда гипертрофированных. Они не признают средних, умеренных эмоций и если любят, то обяза­тельно «до гроба», если вы потакаете капризам такой больной, то вы лучший человек на свете. Однако стоит вам усомниться в ее заболевании или хоть раз скептически отнестись к ее «талантам», вы тут же превращаетесь в крупнейшего негодяя страны и вас начинают «ненавидеть до гроба всеми фибрами души». Вообще быстрая смена симпатии и антипатии и утрированная претенци­озность — типичная черта истерических личностей. Мимика, же­сты больных и все их поведение искусственны, жеманны, теат­ральны, крайне демонстративны и всегда рассчитаны на публику. Содержание речи всегда драматично с излишней аффектацией, сообщаемые факты преувеличены, часто желаемое выдается за действительное. Иногда больные сообщают заведомо вымышлен­ные факты, в которые в последующем, за счет самовнушения, начинают верить и искренне недоумевают, когда их ловят на лжи (псевдология фантастики). У них, кроме того, весьма завышен уровень притязаний — они претендуют на гораздо большее, чем позволяют их возможности и способности. В целом такие больные живут по принципу: лучше казаться, чем быть.

Невроз навязчивых состояний.Формируется, как и все неврозы, на фоне хронической психотравмирующей ситуации как у психически здоровых людей, так и у субъектов с психопатической (психастенической) конституци­ей. Предрасполагающими факторами при формировании этого не­вроза являются такие личностные особенности, как повышенная тревожность, мнительность, нерешительность, неуверенность в себе, склонность к постоянным сомнениям по любому пустяку, пониженная самооценка. Однако этот вид невроза может развить­ся и при иных аномалиях характера. По преобладанию тех или иных навязчивостей с известной долей условности эта патология разделяется на фобический невроз (в клинике преобладают навяз­чивые страхи), компульсивный невроз (навязчивые влечения и на­вязчивые действия, т.е. компульсии) и обсессивный невроз (разно­образные навязчивые мысли, идеи и представления, т. е. обсессии). Нередко, особенно в англоязычной психиатрии, эти разно­видности невроза навязчивости называют обсессивно-компульсивным неврозом.