ТЕМА № 10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ЗУБОВ. ЗАЖИВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. МЕТОДЫ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И ИХ КОРНЕЙ

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать современные показания и противопоказания к удалению зубов.

3.2.Знать современный инструментарий, применяемый для сложного удаления зубов и их корней.

3.3.Знать общие принципы заживления и ухода за раной после удаления зубов и их корней.

3.4.Уметь определять показания противопоказания к удалению зубов.

3.5.Уметь удалять сложные зубы и их корни.

3.6.Иметь представление о возможных осложнениях, возникающих при удалении сложных зубов и их корней.

3.6. Иметь навыки оказания первой помощи больным с осложнениями, возникающими при удалении сложных зубов и их корней.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных

 Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению сложных зубов и корней зубов, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

1. Изучить показания к удалению зуба

Удаление зуба показано:

 1.Острая стадия одонтогенного остеомиелита челюстей.

 2.Одонтогенные гнойные периоститы, околочелюстные флегмоны, абсцессы, гнойные лимфадениты, синуиты.

 3. Зуб не подлежит лечению.

 4.Анамалийное расположение зуба.

5.Сверхкомплектные зубы.

 6.При хронических воспалительных процессах в периодонте.

 7. Временные зубы.

 8. Пародонтит.

 9. При ретенции зуба.

 10. Подготовка полости рта к протезированию

Удаление зуба как источника инфекции.

Невозможность использования оставшейся части зуба для протезирования.

Невозможно исправить ортодонтическим путем.

Если они непригодны для протезирования.

При наличии других хронических соматических заболеваний, при безуспешности лечения зуба.

Мешают прорезыванию постоянных зубов.

Если лечение неэффективно.

Прорезывание осложнилось воспалительным процессом.

При феномене Попова-Годона; единственный зуб, нарушающий стабилизацию протеза.    

 11. Из щели перелома.

 12. По эстетическим показаниям.

Препятствует репозиции отломков, является источником инфекции.

Сверхкомплектные, неправильно расположенные, ведущие к деформации зубного ряда и губ.

2. Изучить противопоказания к удалению зуба.     

Абсолютных противопоказаний к удалению зуба нет.

 Временные противопоказания к удалению зуба:

 1.Сердечно-сосудистые заболевания.

2.Заболевания почек.

 3.Инфекционные заболевания.

 4.Тяжелое состояние больного

 5.Удаление технически трудно выполнимо.

6.Заболевания крови.

 7.Психические заболевания в период обострения.

 8. I, II, IX месяцы беременности.

 9.Лучевая терапия по поводу опухолей челюстно-лицевой локализации.

Гипертоническая болезнь, стенокардия, инфаркт миокарда в первые 3-6 месяцев, ревматизм в период обострения, септический эндокардит и др.

Острый диффузный гломерулонефрит, почечная недостаточность.

Инфекционный гепатит, грипп, ОРЗ, острые заразные и особо опасные заболевания.

Сочетанные травмы.

Резко выраженная контрактура.

Острый лейкоз, агранулоцитоз, гемофилия.

Эпилепсия, маниакально-депрессивный психоз и т.д.

Опасность выкидыша, преждевременных родов.

Опасность кровотечения.

УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ И ЗУБОВ ЭЛЕВАТОРАМИ

 Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Чаще всего это бывает при расположении корня в глубине лунки. Использование в этих случаях щипцов нередко сопровождается значительным повреждением слизистой оболочки и костной ткани альвеолярного отростка, однако захватить корень все же не удается. Вмешательство элеватором менее травматично. Иногда удаление нижнего третьего большого коренного зуба и зубов, расположенных вне зубного ряда (особенно со стороны твердого неба), выполнить элеватором легче, чем щипцами.

 Положение больного в кресле и врача при использовании элеваторов такое же, как при удалении зубов щипцами. Перед удалением следует тщательно отделить со всех сторон десну от шейки зуба.

 Удаление корней зубов прямым элеватором. Этим элеватором удаляют одиночные корни зубов верхней челюсти, имеющие коническую форму, а также разъединенные корни верхних больших коренных зубов.

 Во время операции ручку элеватора держат правой рукой, концевую фалангу II пальца помешают на соединительный стержень рядом со-щечкой. 1 и II пальцами левой руки врач захватывает альвеолярный отросток с наружной и внутренней стороны соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение элеватора, не опасаясь повреждения окружающей слизистой оболочки при случайном соскальзывании инструмента.

 Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки или корнями верхних больших коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна быть обращена к корню, выпуклая - к стенке лунки. Надавливая на ручку и одновременно вращая ее вокруг продольной оси то в одну, то в другую сторону, продвигают щечку элеватора вглубь лунки.

При этом волокна периодонта, удерживающие корень, частично разрываются и корень немного смещается к противоположной стенке лунки. Внедрив щечку элеватора на 4—5 мм и действуя им как рычагом с опорой на край лунки, окончательно вывихивают корень. Если корень зуба становится подвижным, но не выходит из лунки, то его легко извлекают щипцами.

Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов, редко - корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают I палец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении нижних зубов щипцами.

 Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба. Ручка и соединительный стержень элеватора находятся со щечной стороны. Щечку внедряют вглубь между корнем и стенкой лунки, надавливая правой рукой на ручку, а 1 пальцем левой руки на соединительный стержень возле щечки. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. Одновременно с прод­вижением щечки поворачивают элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть щечки выталкивает корень из лунки.

После того как один из корней большого коренного зуба удален, щечку элеватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной оси инструмента в противоположную от корня сторону вначале отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем аналогичным движением удаляют оставшийся корень. Можно применить другую методику: вывихнуть корень в сторону пустой лунки. Для этого выпуклой поверхностью щечки упираются в соседний зуб, вогнутой - в удаляемый корень.

Вращательным движением ручки смещают корень (иногда с участием межкорневой перегородки) в лунку ранее удаленного корня.

Удаление зубов штыковидным элеватором (Леклюза).

 Штыковидный элеватор предназначен для удаления третьего нижнего большого коренного зуба при устойчивых первом и втором зубах. При отсутствии третьего большого коренного зуба им можно удалить второй большой коренной зуб нижней челюсти, если соседние с ним зубы достаточно устойчивы. Но к этому прибегают очень редко.

 При удалении зуба этим элеватором положение больного и врача и его левой руки такое же, как при удалении нижних больших коренных зубов щипцами. Кистью левой руки удерживают нижнюю челюсть за подбородок, а I палец этой руки помещают на жевательную поверхность удаляемого и соседних зубов. Это позволяет контролировать прилагаемое врачом усилие, удерживать опорный зуб от смещения и защитить от повреждения слизистую оболочку и органы полости рта при случайном соскальзывании инструмента.

 Элеватор держат за ручку правой рукой; II палец помещают на соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзубной промежуток между вторым и третьим большими коренными зубами так, чтобы ее плоская часть была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная - к опорному зубу. Вращая элеватор вдоль продольной оси, постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхний край щечки упирается в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади.

 При работе этим элеватором можно развить значительное усилие. Поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры вторым большим коренным зубом при отсутствии первого. Кроме того, следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку или трахею.

Удаление зубов прямым элеватором.

 Прямым элеватором, кроме корней зубов, можно удалить третий нижний большой коренной зуб или зубы, прорезавшиеся вне зубного ряда.

 При удалении третьего нижнего большого коренного зуба щечку элеватора вводят со щечной стороны, так же как и штыковидный элеватор, в межзубной .промежуток между вторым и третьим зубами. Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя элеватор вглубь межзубного промежутка, и, делая им небольшие вращательные движения, вывихивают зуб.

 Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся вне зубного ряда, такая же, как и корней зубов.

УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ С ПОМОЩЬЮ БОРМАШИНЫ

 Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеваторами иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня и все попытки извлечь его из глубины лунки описанными выше способами оказываются безуспешными. Нередко удалить корень не удается из-за значительного искривления его, гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине альвеолярного отростка и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят операцию выпиливания корня. Она заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После этого корень несложно удалить щипцами или элеватором.

 Выпиливание корня более трудоемко, чем обычное удаление зуба, и его выполняют как операцию с помощью ассистента. На рукав бормашины надевают стерильный чехол, после чего врач присоединяет обработанный спиртом или прокипяченный в масле прямой наконечник.

 Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой.

 После успешно выполненного обезболивания приступают к хирургическому вмешательству. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая свободный доступ к операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дугообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сторон на 0,5-1 см удаляемую во время операции стенку лунки. На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе лучше ушить рану.

 После рассечения тканей отслаивают небольшим распатором или гладилкой слизисто-надкостничный лоскут от кости. Отделение лоскута начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко.

 Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсепарованный лоскут.

 Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к удалению стенки лунки. Если корень находится в глубине лунки, то удалить значительную часть ее можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости снимают острым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаляют щипцами или элеватором.

 При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и других аномалиях наружную стенку альвеолы снимают до самой верхушки корня. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щель. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой или инструментом для снятия зубных отложений.

 При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних больших коренных зубов применяют другую методику.

Небольшим шаровидным или конусовидным бором просверливают ряд отверстий в наружной стенке альвеолярного отростка по периферии удаляемого участка кости. Затем соединяют их между собой фиссурным бором; выпиленный участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят борами. При сохранявшейся межкорневой перемычке ее распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале один из корней, а затем второй корень.

 При удалении небных корней верхних больших коренных зубов и первого малого коренного зуба выкраивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта. Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегодку между щечными и небными корнями. После этого не представляет больших трудностей удалить небный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками.

 После извлечения корня из лунки острой хирургической ложкой удаляют из нее грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3 % раствором перекиси водорода и высушивают тампонами. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута. В лунку удаленного корня рыхло вводят небольшую полоску марли, пропитанную йодоформной смесью. В первые сутки назначают анальгетики.

ОБРАБОТКА РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И УХОД ЗА НЕЙ

 Извлеченный зуб, корень необходимо тщательно осмотреть и убедиться, что он удален полностью. Затем приступают к обследованию лунки. Хирургической ложкой малого размера с острыми краями сначала обследуют стенку лунки. Свободно лежащие костные отломки и осколки зуба удаляют, выступающие края лунки, скусывают кусачками и заглаживают ложкой.

 После этого обследуют дно лунки - выскабливают имеющуюся там грануляционную ткань, так как оставшаяся гранулема может привести впоследствии к развитию кисты. Однако в области верхних больших коренных зубов от выскабливания дна лунки лучше воздержаться из-за опасности перфорации дна гайморовой полости. Выскабливание грануляционной ткани следует производить осторожно и в области нижних больших коренных зубов. Дело в том, что предшествующий патологический процесс иногда разрушает костную перемычку между лункой и нижнечелюстным каналом. Грубое выскабливание ткани в подобных условиях может сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка. После ревизии лунки осматривают десну в области оперативного вмешательства и при наличии разрывов ее накладывают швы на края раны. Затем на альвеолярный край челюсти в области удаленного зуба накладывают марлевый шарик, с помощью которого сдавливают края лунки, как бы сближая их. Больному предлагают прикусить шарик и подержать в течение 15-20 мин. Если после удаления марлевого шарика признаков кровотечения нет, больного можно отпустить. Для того чтобы предупредить разрушение кровяного сгустка, ему рекомендуют не принимать пищу и не курить в течение Зч, в день удаления зуба не принимать горячую ванну, не париться, избегать резкого физического напряжения, вызывающего повышение артериального давления. После приема пищи и на ночь рекомендуют полоскать полость рта теплым раствором гидрокарбоната натрия (1-2%), перманганата калия (1 : 1000), борной кислоты. Это способствует лучшему удалению остатков пищи, задерживает развитие микрофлоры.

 Заживление раны после удаления зуба. После удаления зуба начинается кровотечение из поврежденных сосудов альвеолы, десны. В результате спазма и тромбоза сосудов через 2-5 мин кровотечение прекращается а в альвеоле образуется кровяной сгусток. Он выполняет роль биологической повязки, разобщающей раневую поверхность от обильно инфицированной ротовой полости. Сокращение круговой связки зуба, наступающее вскоре после оперативного вмешательства, уменьшает поверхность кровяного сгустка, обращенную в полость рта. Как показали ис­следования Верлоцкого А. Е., дальнейшее заживление операционной раны протекает следующим образом. Со стороны дна, краев лунки и субэпителиального слоя десны образуется грану­ляционная ткань, которая врастает в кровяной сгусток и замещает его. По мере замещения пролиферирующий эпителий со стороны краев десны начинает разрастаться по ее поверхности. Признаки эпителизации выявляются уже на 3-й сутки после удаления зуба. К 8-9-м суткам одновременно с рассасыванием кровяного сгустка и замещением его грануляционной тканью завершается эпителизация. Однако в функциональном отношении образовавшийся эпителиальный покров еще нельзя считать полноценным. В эти же сроки со стороны стенок лунки начинается активное образование остеоидной ткани, протекающее параллельно с резорбцией поврежденной кости.

 К концу 3-й недели эпителиальный покров над лункой удаленного зуба имеет нормальную толщину, в самой же лунке активно идет репаративный остеогенез.

 К концу 4-й недели в области лунки хорошо прослеживается широкопетлистая сеть костных балочек. Постепенно структура вновь образованной костной ткани все больше напоминает структру кости альвеолярного края челюсти.

 К концу 2-го месяца граница между стенкой лунки и костным регенератом едва улавливается, пространства между костными балками в области лунки удаленного зуба заполнены красным костным мозгом. Однако завершение процессов перестройки как в костном регенерате на месте удаленного зуба, так и в окружающей его кости происходит в основном к концу 3-го месяца. Это сопровождается уменьшением высоты и толщины альвеолярного края челюсти приблизительно на 1/3исходной величины.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

1.Укажите сроки окончательной перестройки новообразованной кости в лунке удаленного зуба:

а) 3 - 7 дней

б) 4 недели

в) 4 - 6 месяцев

г) 6-8 месяцев

 2. Показанием к операции удаления зуба является:

 а) корень, который нельзя использовать для протезирования

 б) разрушение коронки зуба на 1/3

 в) разрушение коронки зуба на 2/3

 г) наличие при рентгенологическом исследовании деструкции костной ткани в области верхки корня

 3.При удалении зуба по поводу гнойного воспалительного процесса недопустимо проводить:

 а) выскабливание лунки и ушивание раны

 б) полоскание полости рта дезинфицирующим раствором перед вмешательством

 4.Эпителизация однокорневых зубов происходит на какой день после удаления?:

 а)10-12 день

 б)12-16 день

 в)16-18 день

 г)20-22 день

 д)24-30 день

5.Противопоказанием к операции удаления зуба является:

а) обострение хронического периодонтита

б) одонтогенная флегмона

в) перелом челюстей

г) острая почечная недостаточность

д) корень, который нельзя использовать для протезирования

 6. Удаление наружной стенки лунки называется:

 а) имплантация

 б) кюретаж

 в) резекция

 г) альвеолотомия

 7.При наличии воспаления в однокорневых зубах задержка эпителизации наблюдается на:

 а)1 неделю

 б)2 недели

 в)3 недели

 г)не наблюдается задержки

 8.На какой день после удаления зуба, на дне и боковых стенках лунки появляются остеоидные балочки?:

а) через 1 неделю

б) через 2 недели

в) через 3 недели

г) через 4 недели

 9.В какие сроки, после удаления зуба, лунка заканчивает заполняться мелкопетлистой губчатой костной тканью?:

 а)на 20 сутки

 б)на 30 сутки

 в)на 45 сутки

 г)на 60 сутки

 д)на 75 сутки

 10.В какие сроки лунка рентгенологически неотличима от окружающей ткани (при неосложненном заживлении)?:

а)на 2-4 месяц

 б)на 4-6 месяц

 в)на 7-8 месяц

 г)на 8-9 месяц

 д)к концу первого месяца

Вариант № 2

 1. Укажите сроки эпителизации лунки:

 а) 7 - 10 дней

 б) 4 недели

 в) 4 - 6 месяцев

 2. Показанием к операции удаления зуба является:

 а) сверхкомплектный зуб не пригодный для протезирования

 б) разрушение коронки зуба на 1/3

 в) разрушение коронки зуба на 2/3

 г) наличие при рентгенологическом исследовании деструкции костной ткани в области верхушки корня

 3.При остром воспалительном процессе в челюсти следует ли проводить ревизию раны после экстракции зуба для удаления оставшейся гранулемы?:

 а)да, ревизию следует проводить всегда;

 б)следует проводить, но только при получении из раны густого гноя;

 в)не следует проводить ревизию.

 4.Эпителизация многокорневых зубов происходит на какой день после удаления?:

 а)14-18 сутки

 б)19-23 сутки

 в)24-28 сутки

 г)29-32 сутки

 5.При наличии воспаления в многокорневых зубах задержка эпителизации наблюдается на:

 а)1 неделю

 б)2 недели

 в)3 недели

 г)не наблюдается задержки

 6.К какому дню, после удаления зуба, лунка в норме полностью заполняется грануляционной тканью?:

 а)3-4 дню

 б)7-8 дню

 в)через 2 недели

 г)через 3 недели

 д)через 4 недели

 7.В какие сроки, после удаления зуба, лунка начинает заполняться мелкопетлистой губчатой костной тканью?:

 а)на 14 сутки

 б)на 21 сутки

 в)к концу первого месяца

 г)к середине второго месяца

 д)к концу второго месяца

8. Противопоказанием к операции удаления зуба является:

а) обострение хронического периодонтита

б) одонтогенная флегмона

в) перелом челюстей

г) острый лейкоз

д) корень, который нельзя использовать для протезирования

9. Подвывих однокорневого зуба является показанием для удаления зуба:

а) да

б) нет

в) только у молодых пациентов

г) только у пожилых пациентов

 10.При осложненном заживлении (альвеолите или остеомиелите) в какие сроки лунка рентгенологически неотличима от окружающей ткани?:

 а)ко 2-4 месяцу

 б)к 4-6 месяцу

 в)к 6-8 месяцу

 г)к 8-10 месяцу

 д)к 10-12 месяцу

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

 Больной, 42 лет, обратился в клинику с жалобами на периодически возникающую припухлость в области 24 зуба, связывает обострение процесса с простудными заболеваниями. В анамнезе: хронический пиелонефрит. Местно: 24 зуб под пломбой, розового цвета, на уровне верхушки корня пальпация альвеолярного отростка верхней челюсти болезненна. Перкуссия зуба болезненна. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в канале 24 зуба на 1/4 длины корня, у верхушки которого имеется разрежение костной ткани с четкими контурами, размером 0,2-0,3 см.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Составьте план лечения.

 3.Решите вопрос о возможности сохранения зуба.

Задача 2.

 Больной, 52 лет, обратился с жалобами на боли в области 26 зуба. Зуб ранее лечен. Со слов больного, боли периодические, в основном, при накусывании. Местно: 26 зуб розового цвета, под пломбой. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в небном канале, а в медиальном щечном канале - тень инородного тела (часть дрильбора). У верхушки медиального щечного корня 26 зуба - разрежение костной ткани, размером 0,3x0,2 см, без четких границ.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Составьте план лечения.

Задача 3.

 Больная, 28 лет, обратилась с жалобами на периодические и самопроизвольные боли, наличие свища в области 46 зуба. Зуб ранее лечен. Местно: 46 зуб под пломбой. На уровне бифуркации корней имеется свищевой ход с гнойным отделяемым. При рентгенологическом исследовании определяется разрежение костной ткани, соответственно бифуркации 46 зуба, в области которого лежит тень пломбировочного материала.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Составьте план лечения.

 3.Решите вопрос о возможности сохранения 46 зуба.

Задача 4.

 Больная, 30 лет, обратилась с жалобами на наличие свищевого хода в области альвеолярного отростка с вестибулярной стороны на уровне верхушки корня 22 зуба. Зуб ранее не лечен. Местно: 22 зуб изменен в цвете, перкуссия безболезненна. При рентгенологическом исследовании в области верхушки корня 22 зуба определяется разрежение костной ткани с четкими грани­цами с резорбцией костной ткани на 2/3 длины корня.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Определите возможность сохранения 22 зуба и составьте план лечения.

Задача 5.

 Больной, 40 лет, обратился с целью санации полости рта. Больной страдает гемофилией. Местно: коронковая часть 36 зуба разрушена, корни разделены. Зуб ранее лечен.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Определите показания к удалению и составьте план лечения.

7. Темы УИРС:

- Техника альвеолотомии.

- Общие осложнения во время удаления зуба, их профилактика и лечение.

- Причина перфорации гайморовой пазухи, способы устранения.