ТЕМА № 9. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ИНСТРУМЕНТЫ

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1.Знать современные методы и особенности удаления зубов и корней зубов на верхней челюсти.

3.2.Знать современный инструментарий применяемый для удаления зубов, корней зубов на верхней челюсти.

3.3.Знать показания и противопоказания для удаления зубов на верхней челюсти.

3.4.Уметь удалять зубы и корни зубов на верхней челюсти.

3.5.Иметь представление о возможных осложнениях, возникающих при удалении зубов и корней зубов на верхней челюсти.

3.6. Иметь навыки оказания первой помощи больным с осложнениями, возникающими при удалении зубов и корней зубов на верхней челюсти.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных

 Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению зубов и корней зубов на верхней челюсти, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

Основные понятия и положения темы:

Подготовка больного к удалению зуба.

Обследование.

 Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определяют наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме устанавливают состояние костной ткани в области корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.

 Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые хирургические инструменты.

Подготовка больного.

 Спокойное поведение больного во время удаления зуба создает благоприятные условия для его выполнения. Поэтому надо рассказать больному об ощущениях, которые он будет испытывать во время вмешательства. Тогда он будет подготовлен к ним и меньше станет на них реагировать. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подготовку малыми транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить ремень, расстегнуть воротничок верхней рубашки или платья.

Подготовка рук врача.

 В поликлинике врач осуществляет массовый хирургический прием. Операции он должен выполнять в хирургической маске. Особенно важным моментом подготовки является обработка рук перед операцией. Врач моет руки мылом с щеткой в проточной воде, высушивает стерильной салфеткой или полотенцем и обрабатывает 2-3 мин 70 % этиловым спиртом. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата. Операцию предпочтительно выполнять инструментами (аподактильно), избегая прикосновения пальцами рук к операционной ране. При работе в резиновых перчатках их обрабатывают так же, как и кожу рук.

Подготовка операционного поля.

 Перед операцией производят механическое удаление, налета и пищевых остатков со слизистой оболочки и зубов на участке, где должна проводиться операция. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0,1 % раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Снимают зубные отложения с удаляемого зуба и рядом расположенных зубов, так как во время вмешательства они могут попасть в лунку зуба и инфицировать ее. Приступая к операции, смазывают слизистую оболочку вокруг края десны 1-2 % настойкой йода. Применение 5 % йодной настойки может вызвать ожог.

 Когда удаляют зуб путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70 % этиловым спиртом или 0,5 % спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, закрывают стерильным по­лотенцем или специальной стерильной накидкой.

Положение больного и врача при удалении зубов на верхней челюсти.

 При удалении верхних зубов больной сидит в стоматологическом кресле со слегка откинутой спинкой, упираясь затылком в подголовник. Кресло поднято до положения, при котором удаляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. Врач стоит справа и спереди от больного.

 Щипцы для удаления верхних резцов и клыков имеют сравнительно узкие щечки, ось которых расположена в одной плоскости с осью рукояток.

 Щипцы для удаления верхних малых коренных зубов имеют S-об-разный изгиб; ось щечек у них расположена под углом к оси рукояток, что облегчает наложение щипцов и вывихивание зуба.

 Такой же S-образный изгиб имеют щипцы для верхних больших коренных зубов. Характерная их особенность-широкие несходящиеся щечки, одна из которых заканчивается в виде полукруга, другая - выступом (шипом). Этот шип входит в борозду между щечными корнями зуба и обеспечивает надежную фиксацию щипцов. В зависимости от того, на какой щечке расположен шип, различают щипцы для удаления правых или левых верхних больших коренных зубов.

 Щипцы для удаления верхних третьих больших коренных зубов имеют штыкообразную форму: ось щечек и ось рукояток расположены параллельно друг другу. Штыкообразный изгиб (указанные щипцы еще называют «байонетными») позволяет правильно наложить щипцы и беспрепятственно осуществить вывихивание и извлечение зуба.

 При удалении зуба с сохраненной коронкой пользуются щипцами с широкими несходящимися щечками, а для удаления не полностью прорезавшихся зубов и зубов с разрушенной коронкой - штыковидными щипцами с узкими сходящимися щечками. Такие щипцы называют универсальными, ибо при навыке ими можно удалить практически любой зуб.

Техника удаления зубов щипцами

 Для того чтобы облегчить удаление зуба и уменьшить травму окружающей его слизистой оболочки, предварительно с помощью узкого распатора или гладилки отслаивают десну от шейки зуба. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой десну отслаивают от альвеолярного края челюсти на 0,4-0,6 см. Затем врач берет щипцы, предназначенные для удаления намеченного зуба, осуществляет ряд приемов в следующей последовательности: накладывает щипцы, продвигая их, фиксирует, осуществляет вывихивание зуба и извлечение последнего из лунки.

Наложение щипцов.

 Раскрыв щипцы, накладывают их на коронку удаляемого зуба таким образом, чтобы ось щечек совпадала с осью зуба.

Продвижение щипцов.

 Чем глубже наложены щипцы, тем менее вероятен перелом зуба во время его вывихивания, поэтому после наложения щипцы продвигают под десну до шейки зуба, что обеспечивает необходимые условия для хорошей фиксации. При удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов продвигают под десну вдоль альвеолярного края челюсти на глубину 0,4-0,5 см.

 Удаляя зубы на верхней челюсти, продвижение щипцов осуществляют давлением правой руки

Фиксация щипцов.

 Убедившись, что после продвижения щипцов ось из щечек по-прежнему совпадает с осью зуба, захватывают рукоятки щипцов всеми пальцами кисти и сдавливают их с такой силой, чтобы зуб и щипцы составляли единую систему.

Вывихивание зуба (ротация, люксация).

 Осуществляют вывихивание вращательными и маятникообразными движениями в вертикальной плоскости. Система щипцы - зуб в таких случаях действует по типу рычага либо ворота, обеспечивая многократное увеличение усилий врача, направленных на разрушение волокон периодонта и раздвигание стенок альвеолы.

 Вращательные движения (ротация) применяют для вывихивания однокорневых зубов. При этом разрыв волокон периодонта происходит при повороте зуба на 15-20° в ту и другую сторону.

 Вывихивание многокорневых зубов на верхней челюсти осуществляют маятникообразными движениями (люксация) в щечно-небном направлении. При этом многократно возросшие усилия врача передаются на зуб таким образом, что лишь часть их идет на раздвигание стенок альвеолы. В большей же мере они используются для разрыва волокон периодонта и извлечения (выворачивания) зубов из лунки.

Во время вывихивания зуба, особенно в период освоения техники этой операции, целесообразно пальцами левой руки фиксировать альвеолярный край челюсти. Это обеспечивает большую устойчивость головы больного, позволяет соразмерить величину прилагаемого врачом усилия и тем предупреждает возникновение таких осложнений, как перелом альвеолярного края, вывих нижней челюсти.

Извлечение зуба из лунки.

     После полного разъединения зуба с окружающими тканями его извлекают вращательным или выворачивающим движением.

Удаление отдельных зубов верхней челюсти с сохранившейся коронкой.

Удаление верхних резцов.

 Для удаления резцов врач становится справа и кпереди от больного. При удалении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца - влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции врач II пальцем левой руки отодвигает верхнюю губу больного и помещает его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба. I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец - такими же щипцами, но с более узкими щечками.

 Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корней центрального и бокового резцов удаление их проводят путем вращения (ротация). Иногда вращательными движениями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную сторону, затем снова производят вращение. После этого зуб становится подвижным и легко извлекается вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая.

Удаление верхнего клыка.

 Положение врача и расположение пальцев левой руки такое же, как при удалении резцов. Во время удаления правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого - вправо. Такое положение головы более удобно для проведения операции.

 Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочетают раскачивание в губную и небную сторону с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осуществляют вращение.

 Удаление клыка нередко требует значительного усилия в связи с анатомическими особенностями. Последовательно удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб выводят вниз и кнаружи.

Удаление верхних малых коренных зубов.

 Во время удаления туловище больного наклонено кзади, голова запрокинута. Удаление правого малого коренного зуба удобнее проводить, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого - вправо. При удалении этих зубов врач стоит справа и впереди больного; I пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) он оттягивает верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец он помещает со стороны неба и фиксирует альвеолярный отросток с вестибулярной и небной стороны в области удаляемого зуба.

 Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому удаление их осуществляют специальными щипцами, имеющими S-образный изгиб. Такая форма щипцов позволяет правильно наложить их на зуб и проводить боковые вывихивающие движения, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти.

 Малые коренные зубы удаляют путем раскачивания в вестибулярную и небную сторону. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными, особенно при удалении первого малого коренного зуба, так как при резких движениях может произойти перелом тонких его корней. Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи.

Удаление верхних больших коренных зубов.

 Положение больного, врача и пальцев левой руки такое же, как при удалении малых коренных зубов. Первый и второй большие коренные зубы удаляют S-образно изогнутыми щипцами, имеющими различное строение щечек для зубов левой и правой стороны. Одна из щечек имеет на конце шип, ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другая щечка с полукруглым или плоским концом располагается с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную сторону. Вывихивание первого большого коренного зуба начинают в небную сторону, второго - в щечную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи.

Удаление третьего большого коренного зуба.

 Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы. Они имеют штыковидную форму, короткие и широкие щечки с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Вывихивают зуб путем раскачивания, вначале в щечную, затем в небную сторону.

Удаление корней щипцами.

 Тщательно отслаивают десну с обеих сторон в области удаляемого зуба на глубину около 1 см. Затем под десну вводят щечки щипцов, и продвигают их вглубь с таким расчетом, чтобы они захватили края лунки не менее чем на 4-5 мм. Убедившись, что ось щечек щипцов совпадает с продольной осью зуба, с силой сжимают рукоятки щипцов. При этом в случае удаления однокорневых зубов, имеющих корень конической формы, последний иногда выдавливается из лунки. Если этого не произошло, приступают к вывихиванию корня зуба маятникообразными движениями дополняя их в конце вращательными.

Удаление корней зубов верхней челюсти.

 При удалении резцов и клыка применяют прямые щипцы, малых коренных зубов - S-образные, больших коренных зубов - штыковидные. Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти.

 Удаление корней центрального и бокового резцов производят обычно вращательными движениями. В редких случаях, кроме вращения (ротации), приходится делать одно - два раскачивающих движения в губную и небную сторону. Корень клыка и второго малого коренного зуба удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни первого малого коренного и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каждый в отдельности вращательными движениями. Удаление соединенных корней первого малого коренного зуба производят путем смещения их в щечную и небную сторону.

 При удалении корней больших коренных зубов, соединенных перемычкой, пользуются штыковидными щипцами с широкими щечками. Одну щечку накладывают на небный корень, другую - на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Путем постепенного, раскачивания в щечную и небную сторону часто удается удалить все три корня или небный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками.

 В ряде случаев из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения небного корня удаление щипцами соединенных перемычкой корней первого и второго больших коренных зубов не удается. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают. Тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения небного корня со щечными корнями. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответственно отхождению небного корня. Затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (переднезаднем) направлении, отделяя таким образом небный корень от щечных корней .

 В образовавшуюся щель вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают небный корень. Извлечение корня из лунки производят штыковидными щипцами. Разъединять щечные корни обычно не приходится. Их удаляют штыковидными щипцами, захватив одной щечкой со стороны лунки удаленного небного корня, другой - со щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихивают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют вращательными движениями.

 Корни третьего большого коренного зуба чаще всего сросшиеся, поэтому удаление их штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет большой трудности.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

 1. Положение врача по отношению к больному при удалении верхних резцов и клыков:

 а) справа и сзади

 б) справа и спереди

 в) слева и сзади

 г) слева и спереди

 2. При удалении зубов верхней челюсти голова больного должна находиться на уровне:

 а) плечевого сустава

 б) локтевого сустава опущенной руки врача

 в) лучезапястного сустава

 г) грудино-ключичного сочленения

 3. Выберите инструмент для удаления корней зубов на верхней челюсти:

 а) элеватор, изогнутый под углом, левый

 б) штыковидные щипцы со сходящимися щечками

 в) штыковидные щипцы

 г) клювовидные щипцы

 д) S-образные щипцы с несходящимися щечками и шипом слева (справа)

 4. Выберите инструмент для удаления корней зубов на верхней челюсти:

 а) клювовидные щипцы

 б) клювовидные щипцы со сходящимися щечками

 в) элеватор угловой

 г) бормашина с борами

 д) прямые щипцы

 5. Выберите инструмент для удаления 18, 28 зубов с частично сохранившейся коронкой:

 а) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости

 б) клювовидные щипцы с шипами

 в) угловой элеватор

 г) прямые щипцы

 д) байонетные щипцы с несходящимися щечками

 6. Выберите инструмент для удаления 18, 28 зубов с частично сохранившейся коронкой:

 а) прямые щипцы

 б) прямой элеватор

 в) угловой элеватор

 г) долото

 7. Выберете щипцы для удаления 11 зуба:

 а) клювовидные со сходящимися щечками

 б) клювовидные с не сходящимися щечками

 в) S - образные с шипом справа

 г) Прямые с несходящимися щечками

 8. S-образными щипцами без шипов удаляют:

 а) корни зубов

 б) моляры нижней челюсти

 в) моляры верхней челюсти

 г) премоляры верхней челюсти

 д) 3-и моляры нижней челюсти

 9. Щипцы для удаления корней 12, 11, 21, 22 зубов:

 а) клювовидные

 б) прямые со сходящимися щечками

 в) S-образные

 г) S-образные с шипом справа

 д) S-образные с несходящимися щечками

 10.Первое раскачивающее движение шестого верхнего зуба при его удалении делают:

 а)кнаружи

 б)вовнутрь

 в)как кнаружи, так и вовнутрь

Вариант № 2

 1.S-образными щипцами с шипами удаляют:

 а) верхние резцы

 б) 3-и моляры

 в) моляры верхней челюсти

 г) премоляры верхней челюсти

 д) 3-и моляры нижней челюсти

 2.Выберете щипцы для удаления 22 зуба:

 а) клювовидные со сходящимися щечками

 б) клювовидные с не сходящимися щечками

 в) S - образные с шипом справа

 г) Прямые с несходящимися щечками

 3.Положение врача по отношению к больному при удалении премоляров левой верхней челюсти:

 а) справа и спереди

 б) справа и сзади

 в) слева и сзади

 г) слева и спереди

 4.Первое раскачивающее движение при удалении зубов верхней челюсти делают:

 а)вовнутрь, кроме удаления шестого зуба

 б)вовнутрь, кроме удаления моляров

 в)вовнутрь, кроме удаления премоляров и моляров;

 г)кнаружи, кроме удаления шестого зуба

 д)кнаружи, кроме удаления моляров

 5.Выберите инструмент для удаления фронтальных зубов и премоляров верхней челюсти с частично сохранившимися коронками зубов:

 а) элеватор, изогнутый под углом, левый

 б) элеватор, изогнутый под углом, правый

 в) клювовидные щипцы

 г) клювовидные щипцы со сходящимися щечками

 д) прямые щипцы

 6.Выберите инструмент для удаления моляров верхней челюсти с частично сохранившимися коронками:

 а) S-образные щипцы с шипом справа

 б) прямые щипцы

 в) клювовидные щипцы, изогнутые по плоскости

 г) прямые щипцы со сходящимися щечками

 д) клювовидные щипцы

 7.Прямыми щипцами удаляют:

 а) моляры верхней челюсти

 б) премоляры нижней челюсти

 в) третьи моляры

 г) резцы верхней челюсти

 д) резцы нижней челюсти

 8.Выберете щипцы для удаления корня 11 зуба?

 а) клювовидные со сходящимися щечками

 б) клювовидные с не сходящимися щечками

 в) S - образные с шипом справа

 г) Прямые с несходящимися щечками

 9.Выберете щипцы для удаления 15 зуба?

 а) клювовидные со сходящимися щечками

 б) клювовидные с не сходящимися щечками

 в) S - образные с шипом справа

 г) прямые со сходящимися щечками

 д) S-образные без шипа

 10.Инструмент для удаления корней зубов верхней и нижней челюсти:

 а) бормашина

 б) прямые щипцы с несходящимися щечками

 в) иглодержатель

 г) крючок Лимберга

 д) элеватор Карапетяна

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

 Больная, 65 лет, в целях протезирования обратился для удаления 11,22,23 зубов. Местно: на верхней челюсти зубы отсутствуют за исключением 11,22,23 зубов, подвижность которых III степени, коронковая часть их сохранена. После консультации ортопеда рекомендовано удалить 11,22,23 зубы.

 Вопросы:

 1.Какие щипцы могут быть использованы для удаления 11,22,23 зубов.

 2.Последовательность приемов удаления 11,22,23 зубов.

Задача 2.

 Больной, 50 лет, обратился с просьбой удалить 15 зуб, который ранее лечен. Местно: коронковая часть 15 зуба частично разрушена, розового цвета. При рентгенологическом исследовании у верхушки корня 15 определяется разрежение костной ткани с нечеткими контурами, в канале имеется тень пломбировочного материала на 1/3 длины корня.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Какими щипцами удаляют 15 зуб.

 3.Какова последовательность удаления 15 зуба.

Задача 3.

 Больная, 60 лет, обратилась с жалобами на боли в области 23 зуба, усиливающиеся при накусывании. Ранее зуб лечен, периодически беспокоит, подвижен. Местно: 23 зуб подвижность II степени, перкуссия слабо болезненна. При рентгенологическом исследовании отмечается тень пломбировочного материала в канале 23 зуба на 1/3 длины корня, у верхушки корня имеется разрежение костной ткани с четкими контурами, размером 0,3-0,4 см.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Какие щипцы используются для удаления 23 зуба.

 3.Положение врача и больного при удалении 23 зуба.

 4.Особенности удаления 23 зуба.

Задача 4.

 Больная, 68 лет, готовится к протезированию, обратилась с жалобами на подвижность 14 зуба. Местно: 14 зуб подвижность III степени. Коронковая часть 14 зуба сохранена, при пальпации из десневых карманов отмечается гнойное отделяемое.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Подберите инструмент для удаления 14 зуба.

 3.Положение врача и пациента при удалении 14 зуба.

Задача 5.

 Больного, 28 лет, беспокоят боли при накусывании на 16 зуб. Лечен в детстве. Местно: 16 под пломбой, розового цвета. При рентгенологическом исследовании определяется разрежение костной ткани в области бифуркации.

 Вопросы:

 1.Поставьте диагноз.

 2.Какие щипцы используются при удалении 16 зуба.

 3.Особенности положения врача при удалении правых верхней челюсти моляров, очередность вывихивающих движений.

7. Темы УИРС:

 - Общие осложнения во время удаления зубов на верхней челюсти, их профилактика и лечение.

 - Осложнения во время удаления зубов на верхней челюсти.