ТЕМА № 8. ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ ЗУБОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ИНСТРУМЕНТЫ

Казанский Федеральный университет

Институт ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИИ

Кафедра стоматологии и имплантологии

Р.Г.ХАФИЗОВ, Д.А.АЗИЗОВА, Ф.А.ХАФИЗОВА, А.К.ЖИТКО, Д.И.ШАЙХУТДИНОВА

АМБУЛАТОРНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ

ЧАСТЬ 2

Учебно-методическое пособие

Казань – 2015

УДК 616.31-089:616-07(07)

ББК 56.6

Принято на заседании учебно-методической комиссии ИФМиБ

Протокол № 1 от 06 октября 2015 года

Рецензенты:

Д.м.н., профессор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства образования и науки РФ Фаизов Т.Т.

Д.м.н., профессор кафедры стоматологии детского возраста Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства образования и науки РФ Ксембаев С.С.

Хафизов Р.Г., Азизова Д.А., Хафизова Ф.А., Житко А.К., Шайхутдинова Д.И. Амбулаторная хирургическая стоматология/ Р.Г.Хафизов, Д.А. Азизова, Ф.А. Хафизова, А.К. Житко, Д.И.Шайхутдинова. – Казань: Казан. ун-т, 2015. – 144 с.

Хирургическая стоматология: методические указания к аудиторной работе для студентов 3 курса.

Методические указания полностью соответствуют требованиям Государственного стандарта; учебный материал адаптирован к образовательным технологиям с учетом специфики обучения в Институте Фундаментальной Медицины и Биологии

Настоящие методические указания включают учебный материал по дисциплине «Хирургическая стоматология» изучаемый студентами 3 курса в 6 семестре.

© Хафизов Р.Г., Азизова Д.А., Хафизова Ф.А., ЖиткоА.К.,

Шайхутдинова Д.И. 2015

 © КФУ, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ

ТЕМА № 5. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ: ВНУТРИРОТОВОЙ (ПАЛЬЦЕВОЙ И АПОДАКТИЛЬНЫЙ) И ВНЕРОТОВОЙ СПОСОБЫ ПРОВЕДЕНИЯ МАНДИБУЛЯРНОЙ АНЕСТЕЗИИ (У НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО ОТВЕРСТИЯ). ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ, ВОЗМОЖНЫЕ ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И УСТРАНЕНИЕ

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать технику проведения мандибулярной анестезии различными способами.

3.2. Знать показания к проведению мандибулярной анестезии.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении мандибулярной анестезии.

3.7. Уметь проводить мандибулярную анестезию различными способами.

3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями возникающими во время и после проведении мандибулярной анестезии.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных

Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению мандибулярной анестезии различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

 При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

 1. Показания к обезболиванию.

 2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

 3. Методика проведения анестезии:

 - положение больного;

 - место подведения анестетика;

 - точка вкола;

 - направление продвижения иглы;

 - глубина;

 - количество анестетика.

 4. Зона обезболивания.

Обезболивание нижнего альвеолярного нерва в области отверстия нижней челюсти (мандибулярная анестезия)

Эту анестезию принято называть мандибулярной. Однако название не соответствует ее сути, так как у отверстия нижней челюсти выключают не нижнечелюстной нерв, а его периферические ветви (нижний луночковый и язычный).

Для выполнения анестезии следует хорошо ориентироваться в некоторых анатомических образованиях ветви нижней челюсти. Отверстие нижней челюсти, через которое нижний луночковый нерв входит в костный канал, расположено на внутренней поверхности ветви челюсти (от переднего края ее - на расстоянии 15 мм, от заднего - на 13 мм, от вырезки нижней челюсти - на 22 мм и от основания нижней челюсти - на 27 мм). Высота расположения отверстия у взрослого человека соответствует уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у стариков и детей - несколько ниже. Спереди и изнутри отверстие нижней челюсти прикрыто костным выступом - язычком нижней челюсти. Поэтому обезболивающий раствор надо вводить на 0,75 - 1 см выше уровня отверстия - над верхним полюсом костного выступа, туда, где нерв перед вхождением в канал лежит в костном желобке. Там же имеется рыхлая клетчатка, в которой хорошо распространяется анестетик. Следовательно, вкол иглы должен быть произведен на 0,75 - 1 см выше уровня жевательной поверхности нижних больших коренных зубов.

 Мандибулярную анестезию можно выполнить внутриротовым и внеротовым доступами.

Внутриротовые способы. Анестезию проводят, пальпируя костные анатомические ориентиры, и аподактильным методом (без пальпации).

Анестезия с помощью пальпации. Для проведения ее необходимо пальпаторно определить расположение позадимолярной ямки и височного гребешка, который является ориентиром для вкола иглы. От венечного отростка к язычной стороне альвеолярного отростка нижней челюсти спускается костный валик - височный гребешок. В нижнем отделе этот гребешок разделяется на внутреннюю и наружную ножку, которые ограничивают небольшой треугольный участок - позадимолярный треугольник. Между передним краем ветви нижней челюсти, переходящим книзу в косую линию и височным гребешком имеется небольшое углубление треугольной формы - позадимолярная ямка.

Костные ориентиры пальпируют указательным пальцем левой руки, если анестезию проводят справа, или большим пальцем, если ее выполняют слева.

 При широко открытом рте больного ощупывают передний край ветви нижней челюсти на уровне дистального края коронки третьего большого коренного зуба (при его отсутствии - сразу же за вторым большим коренным зубом). Переместив палец несколько кнутри, определяют височный гребешок, проекцию которого мысленно переносят на слизистую оболочку.

 Палец фиксируют в ретромолярной ямке

Расположив шприц на уровне малых коренных зубов противоположной стороны, вкол иглы делают кнутри от височного гребешка и на 0,75-1 см выше жевательной поверхности третьего большого коренного зуба.

а - внутриротовой метод анестезии у нижнечелюстного отверстия (методом ощупывания).

 Продвигают иглу кнаружи и кзади. На глубине 0,5-0,75 см она достигает кости. Выпустив 0,5-1 мл раствора анестетика, выключают язычный нерв, который расположен кпереди от нижнего альвеолярного нерва. Продвинув иглу еще на 2 см, доходят до костного желобка, где расположен нижний альвеолярный нерв перед вхождением его в канал нижней челюсти. Здесь вводят 2-3 мл анестетика для выключения этого нерва.

 Ветвь нижней челюсти расположена не строго в сагиттальной плоскости, а под некоторым углом к ней, причем передний край ее лежит ближе, а задний - дальше от средней линии. Выра­женность наклона ветви у различных больных варьирует. Поэтому, введя иглу на глубину 0,75 см до кости и выключив язычный нерв, продвинуть ее глубже к нижнечелюстному отверстию, не меняя первоначального положения шприца, не всегда представляется возможным. Нередко возникает необходимость переместить шприц на уровень центральных резцов и продвинуть иглу кзади параллельно внутренней поверхности ветви нижней челюсти на глубину 2 см по направлению к нижнечелюстному отверстию и вырезки нижней челюсти.

Аподактильный способ. При выполнении анестезии аподактильным способом основным ориентиром является крыловидно-нижнечелюстная складка. Она расположена кнутри от височного гребешка и может быть широкой, узкой или иметь обычный (средний) поперечный размер.

 При широко открытом рте больного шприц располагают на уровне малых коренных или первого большого коренного зуба противоположной стороны. Вкол иглы производят в наружный скат крыловидно-нижнечелюстной складки на середине расстояния между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов (при отсутствии их - на середине расстояния между гребнями альвеолярных отростков). Иглу продвигают кнаружи и кзади до контакта с костной тканью (на глубину 1,5-2 см), после чего вводят 2-3 мл анестетика для выключения нижнего альвеолярного и язычного нервов.

б - аподактильный способ анестезии у нижнечелюстного отверстия (по Верлоцкому А.Е.).

 Иногда, продвинув иглу на глубину 2 см, достичь контакта ее с костью не удается. Это может быть связано с указанными выше анатомическими особенностями ветви нижней челюсти, когда наклон ее к сагиттальной плоскости значительно выражен. В этом случае игла при ее погружении в ткани продвигается как бы параллельно внутренней поверхности ветви челюсти, не соприкасаясь с ней. Тогда необходимо отвести шприц еще больше в противоположную сторону, расположив его на уровне второго большого коренного зуба. Изменив угол между внутренней поверхностью ветви и иглой, удается добиться ее контакта с костью. Если крыловидно-нижнечелюстная складка широкая, вкол иглы производят в середину, если узкая - в медиальный край ее.

 Крыловидно-нижнечелюстная складка - менее достоверный ориентир, чем височный гребешок. Поэтому при аподактильном способе анестезии не всегда удается точно подвести обезболивающий раствор к нижнему луночковому нерву.

 Внеротовые способы. При невозможности блокады нижнего альвеолярного нерва внутриротовым доступом используют внеротовые способы.

Анестезия доступом из поднижнечелюстной области.

 Для более четкого выполнения анестезии рационально определить проекцию отверстия нижней челюсти на кожу. Оно находится на середине линии, проведенной от верхнего края козелка ушной раковины к месту пересечения переднего края жевательной мышцы с основанием нижней челюсти. Продвигая иглу к нижнечелюстному отверстию, можно ориентироваться на эту точку.

 Вкол иглы производят в области основания нижней челюсти, отступая на 1,5 см кпереди от угла нижней челюсти. Иглу продвигают вверх на 3,5-4 см но внутренней поверхности ветви параллельно заднему краю ее. При этом следует сохранять контакт иглы с костью. Удобнее вводить иглу без шприца и только перед инъецированием анестетика присоединить его. Впрыскивают 2 мл обезболивающего раствора. Продвинув иглу вверх, еще на 1 см выключают язычный нерв.

Подскуловый способ (Берше - Дубова).

 Вкол иглы производят непосредственно под нижним краем скуловой дуги, отступя на 2 см кпереди от основания козелка ушной раковины. Иглу располагают перпендикулярно кожным покровам и продвигают на 3-3,5 см к средней линии строго горизонтально, постепенно выпуская раствор анестетика. Игла выходит между головками наружной крыловидной мышцы или на ее внутреннюю поверхность, где нижний альвеолярный и язычный нервы расположены рядом. После введения 3-5 мл анестетика обезболивание наступает через 10-20 мин.

Зона обезболивания при выключении нижнего альвеолярного и язычного нервов. Все зубы нижней челюсти соответствующей половины, костная ткань альвеолярного отростка и частично тела нижней челюсти, слизистая оболочка альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, слизистая оболочка подъязычной области и передних 2/3 языка, кожа и слизистая оболочка нижней губы, кожа подбородка на стороне анестезии. Следует помнить, что слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба иннервируется не только веточками, отходящими от нижнего зубного сплетения, но и щечным нервом.

 Для полного обезболивания этого участка слизистой оболочки необходимо дополнительно ввести 0,5 мл анестетика по типу инфильтрационной анестезии. Обезболивание при мандибулярной анестезии наступает чаще всего через 15-20 мин, продолжительность его 1-1,5 ч. Выраженность обезболивания в области резцов и клыка меньше из-за анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения. При введении иглы медиальнее крыловидно-нижнечелюстной складки возможно онемение тканей глотки и повреждение внутренней крыловидной мышцы с последующим появлением контрактуры нижней челюсти. Для устранения этого осложнения иногда требуется длительное лечение с применением физиотерапевтических процедур, механотерапии и инъекций раствора пирогенала.

 Возможно повреждение сосудов с образованием гематомы, попадание анестетика в кровяное русло, появление зон ишемии на коже нижней губы и подбородка. При повреждении язычного и нижнего альвеолярного нервов иглой иногда развивается неврит, для лечения которого используют гальванизацию и диатермию. Изредка наблюдается парез мимических мышц вследствие блокады ветвей лицевого нерва. Вследствие нарушения техники проведения мандибулярной анестезии возможен перелом инъекционной иглы. Это осложнение может возникнуть при изменении первоначального положения иглы резким движением, когда центральный конец ее достаточно глубоко погружен в мягкие ткани или располагается между мышцей и костью. Опасность этого осложнения возрастает при внедрении иглы в сухожилие мышц (чаще височной). Игла ломается в месте перехода ее в канюлю. Для профилактики этого осложнения следует использовать качественные иглы, строго соблюдать технику анестезии, не погружать иглу в ткани до канюли, не производить грубых и резких перемещений иглы. Если отломанная часть иглы полностью погружена в ткани, не следует предпринимать немедленной попытки удаления ее в поликлинике. При показаниях (боли самопроизвольные и при открывании рта, развитие контрактуры, воспалительные явления) удаление иглы возможно только в стационаре после тщательного рентгенологического обследования. Это трудоемкое вмешательство требует хорошей оперативной техники и хирургического опыта. Иногда сломанная игла инкапсулируется в тканях и не вызывает жалоб у больных. В этих случаях ее можно не удалять.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

 1. Местное осложнение после проведения мандибулярной анестезии:

 а) коллапс

 б) альвеолит

 в) гематома

 г) вазопатия

 2. Стволовая анестезия нижнечелюстного нерва проводится у:

 а) сонного отверстия

 б) овального отверстия

 в) остистого отверстия

 г) круглого отверстия

 3.Проекцию нижнечелюстного отверстия на кожу можно найти на середине линии, которая соединяет:

 а)ножку противозавитка уха и основание края крыла носа

 б)козелок уха и передний край m.masseter на уровне угла рта

 в)козелок уха и передний край прикрепления m.masseter к краю нижней челюсти

 5.Какой из способов не имеет отношения к аподактильному способу внутриротовой мандибулярной анестезии?:

 а)А.Е. Верлоцкого

 б)М.М. Вейсбрем

 в)П.М. Егорова

 г)Б.Ф. Кадочникова

 д) J.O. Akinosi.

 6. К внеротовому способу мандибулярной анестезии относится обезболивание:

 а) торусальное

 б) подскуловое по Егорову

 в) из поднижнечелюстной области

 г) по Вайсблату

 7.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по А.Е. Верлоцкому?:

 а)нижнечелюстное возвышение

 б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

 в)крыловидно-нижнечелюстная складка

 г)область суставного (мыщелкового) отростка нижнейчелюсти

 д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область

 8.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу М.М. Вейсбрема?:

 а)нижнечелюстное возвышение

 б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

 в)крыловидно-нижнечелюстная складка

 г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти

 д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область

 9. В зону обезболивания при мандибулярной анестезии входит слизистая оболочка альвеолярного отростка половины нижней челюсти за исключением участка:

 а) от середины второго премоляра до середины второго моляра с вестибулярной стороны

 б) от середины второго премоляра до середины второго моляра с язычной стороны

 в) от середины первого премоляра до середины второго моляра с вестибулярной стороны

 10. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через отверстие:

 а) сонное

 б) круглое

 в) овальное

 г) остистое

Вариант № 2

 1. Укажите осложнение при проведении мандибулярной анестезии:

 а) повреждение сосудов и нервов

 б) затруднение глотания

 в) контрактура нижней челюсти

 г) появление боли в ухе в виске

 д) возникновение флегмоны поднижнечелюстного пространства

 2.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по способу Б.Ф. Кадочникова?:

 а)нижнечелюстное возвышение

 б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

 в)крыловидно-нижнечелюстная складка

 г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти;

 д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область

 3.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по Гау-Гейту?:

 а)нижнечелюстное возвышение

 б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

 в)крыловидно-нижнечелюстная складка

 г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти;

 д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область.

 4.Какой ориентир используют для проведения аподактильной мандибулярной анестезии по J.O. Akinosi?:

 а)нижнечелюстное возвышение

 б)над вершиной большого позадимолярного треугольника

 в)крыловидно-нижнечелюстная складка

 г)область суставного (мыщелкового) отростка нижней челюсти

 д)место, где слизистая оболочка щеки переходит в позадимолярную верхнечелюстную область

 5.Какой путь не относится к внеротовой мандибулярной анестезии?:

 а)подчелюстной

 б)подскуловой

 в)крылонёбный

 г)позадичелюстной

 д)впередичелюстной

 6.Глубина продвижения иглы при внеротовом подчелюстном методе мандибулярной анестезии:

 а)до 1 см

 б)1,5-2 см

 в)2,5-Зсм

 г)3,5-4 см

 7.На сколько сантиметров нужно отступить от заднего края нижней челюсти при проведении внеротовой подчелюстной мандибулярной анестезии?:

 а)0,5 см

 б)1 см

 в)1,5 см

 г)2 см

 д)2,5 см

 8. Какие нервы блокируются при мандибулярной анестезии:

 а) нижнечелюстной

 б) нижнелуночковый и язычный

 в) верхнечелюстной

 9. В среднюю зону обезболивания при проведении мандибулярной анестезии входят зубы нижней челюсти соответствующей стороны:

 а) моляры и премоляры

 б) моляры, премоляры и клык

 в) моляры, премоляры, клык и резцы

 10.Направление иглы при проведении мандибулярной анестезии внутриротовым способом:

 а) кзади и латерально

 б) кзади и медиально

 в) кзади, латерально и кверху

 г) латерально и книзу

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

 Пациентке, 19 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного 48 зуба. Сопутствующая патология отсутствует.

 Вопросы:

 1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.

Задача 2.

 Пациенту, 30 лет, предстоит удаление 37 зуба поводу хронического периодонтита.

Вопросы:

1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 3.

 Пациенту, 42 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 45,46 зубов.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 4.

 Пациентке, 18 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит тела нижней слева челюсти от 36 зуба.

 Вопросы:

 1.Проведите лечение данной пациентки.

 2.Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 5.

 Пациенту, 45 лет, предстоит операция дентальной имплантации на нижней челюсти справа на месте отсутствующих 46,47,48 зубов.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

7. Темы УИРС:

 - Анатомическое строение нижней челюсти.

 - Анатомо-топографическая характеристика ветвей n.Mandibularis.

ТЕМА № 6. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА НИЖНЕЧЕЛЮСТНОМ БУГРЕ (ПО ВЕЙСБЕРУ) И У МЕНТАЛЬНОГО ОТВЕРСТИЯ (ВНУТРИ- И ВНЕРОТОВОЙ СПОСОБЫ). ПОКАЗАНИЯ, ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ, ОШИБКИ, ОСЛОЖНЕНИЯ, ИХ ПРОФИЛАКТИКА И УСТРАНЕНИЕ

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

 3.1. Знать технику проведения обезболивание по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами.

3.2. Знать показания к проведению обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.

3.7. Уметь проводить обезболивание по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами.

3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями возникающими во время и после проведении обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных

 Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению обезболивания по Вейсбрему и у ментального отверстия различными способами, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

 При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

 1. Показания к обезболиванию.

 2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

 3. Методика проведения анестезии:

 - положение больного;

 - место подведения анестетика;

 - точка вкола;

 - направление продвижения иглы;

 - глубина;

 - количество анестетика.

 4. Зона обезболивания.

Обезболивание в области нижнечелюстного валика по М. М. Вейсбрему (торусальная анестезия)

 При этой анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика. Он находится в месте соединения костных гребешков, идущих от венечного и мыщелкового отростков — выше и кпереди от костного язычка нижней челюсти. Ниже и кнутри от валика располагаются нижний альвеолярный, язычный и щечный нервы, окруженные рыхлой клетчаткой. При введении анестетика в данную зону эти нервы могут быть выключены одновременно.

При проведении анестезии рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой. Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5-2 мл анестетика, блокируя нижний луночковый и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5-1 мл анестетика для выключения язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

Зона обезболивания: те же ткани, что и при анестезии у отверстия нижней челюсти, а также ткани, иннервируемые щечным нервом; слизистая оболочка и кожа щеки, слизистая оболочка альвеолярного отростка нижней челюсти от середины второго малого коренного зуба до середины второго большого коренного зуба. Однако в связи с особенностями взаимоотношений щечного нерва с нижним луночковым и язычным нервами обезболивание в зоне иннервации щечного нерва наступает не всегда. В этом случае следует дополнительно провести инфильтрационную анестезию в области операционного поля для выключения периферических окончаний щечного нерва.

Обезболивание в области подбородочного нерва

 Для выполнения анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще всего оно находится на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12-13 мм выше основания тела нижней челюсти. Проекция отверстия находится, таким образом, на середине расстояния между передним краем жевательной мышцы и серединой нижней челюсти.

 Подбородочное отверстие (или устье канала) открывается кзади, кверху и наружу. Это следует помнить, чтобы придать игле направление, позволяющее ввести ее в канал

Внеротовой метод. Проводя анестезию на правой половине нижней челюсти, удобнее вставать справа и сзади больного. Выключая подбородочный нерв слева, врач располагается справа и кпереди от больного.

 Используя приведенные выше ориентиры, определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу. Указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани и кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3-5 мм и вводят 1-2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Если иглу не вводить в подбородочный канал, то зона обезболивания, как правило, ограничивается только мягкими тканями подбородка и нижней губы. Обезболивание же в области малых коренных зубов, клыка, резцов и альвеолярного отростка в области этих зубов выражено недостаточно.

Внутриротовой метод. При сомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступя несколько миллиметров кнаружи от переходной складки на уровне середины коронки первого большого коренного зуба.

Иглу продвигают на глубину 0,75-1 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

Зона обезболивания: мягкие ткани подбородка и нижней губы, малые коренные зубы, клыки и резцы, костная ткань альвеолярного отростка, слизистая оболочка его с вестибулярной стороны в пределах этих зубов. Иногда зона обезболивания распространяется до уровня второго большого коренного зуба. Выраженная анестезия наступает обычно только в пределах малых коренных зубов и клыка.

 Эффективность обезболивания и области резцов невелика из-за наличия анастомозов с противоположной стороны.

Осложнения. При повреждении сосудов возможно кровоизлияние в ткани и образование гематомы, появление участков ишемии на коже подбородка и нижней губы. При травме нервного ствола может развиться неврит подбородочного нерва. Лечение и профилактика этих осложнений не отличаются от таковых при анестезии других нервов.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

 1. К какому виду обезболивания относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:

 а) аппликационная

 б) инфильтрационная

 в) проводниковая

 г) стволовая

 д) общий наркоз

 2.Ментальное отверстие находится:

 а)под клыком

 б)под первым премоляром

 в)под вторым премоляром или между первым и вторым премоляром

 г)между вторым премоляром и первым моляром

 д)между первым и вторым моляром

 3.При проведении ментальной анестезии обезболивается ли слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка фронтального отдела нижней челюсти с оральной стороны:

 а)да

 б)нет

 в)только у молодых пациентов

 д)только у пожилых пациентов

 4. Укажите осложнения при проведении торусальной анестезии:

 а) повреждение сосудов и нервов

 б) затруднение глотания

 в) контрактура нижней челюсти

 г) появление боли в ухе в виске

 д) возникновение флегмоны поднижнечелюстного пространства

 5.У пожилых людей после удаления или выпадения зубов подбородочное отверстие находится:

 а)ближе к нижнему краю нижней челюсти

 б)ближе к альвеолярному краю нижней челюсти

 в)расстояние между краями не изменяется

 6.По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до переднего края ветви нижней челюсти равно:

 а)около 5 мм

 б)около 10 мм

 в)около 15 мм

 г)более 20 мм

 7.Укажите зону обезболивания при проведении торусальной анестезии:

 а) костная ткань, надкостница, зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка щеки, переходной складки, десны, передних двух третей соответствующей половины языка, половина нижней губы

 б) костная ткань, надкостница, зубы соответствующей половины нижней челюсти, слизистая оболочка переходной складки, десны, половина нижней губы

 в)костная ткань, надкостница, зубы, слизистая оболочка переходной складки, десны, половина нижней губы

 8.У детей нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к жевательной поверхности нижних моляров?:

 а)выше уровня

 б)соответственно уровню

 в)ниже уровня.

 9.При проведении торусальной анестезии точка вкола иглы находится на месте пересечения бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки, и горизонтальной линии, проведенной:

 а) на 0,5 см ниже жевательной поверхности 18,28

 б) на 0,5 см выше жевательной поверхности 48, 38

 10.По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до полулунной вырезки нижней челюсти равно:

 а)около 5 мм

 б)около 10 мм

 в)около 16 мм

 г)около 22 мм

Вариант № 2

 1.Устье ментального (подбородочного) отверстия открывается:

 а)назад и вверх

 б)вперед и вверх

 в)назад и вниз

 г)вперед и вниз

 2.Иглу при проведении ментальной анестезии следует направлять:

 а)снизу вверх, сзади наперед, снаружи внутрь

 б)снизу вверх, спереди назад, снаружи внутрь

 в)сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь

 г)сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь

 3.По данным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до заднего края ветви нижней челюсти равно:

 а)около 5 мм

 б)около 13 мм

 в)около 20 мм

 г)около 22 мм

 4.Кто из авторов предложил турусальную анестезию?:

 а)Гау-Гейт

 б)J.O. Akinosi

 в)М.М. Вейсбрем

 г)Н.В. Фетисов

 д)Pekkert, Wustrow

 5.У пожилых людей нижнечелюстное отверстие находится на каком уровне по отношению к альвеолярному краю нижней челюсти?:

 а)на 1 см выше уровня

 б)на уровне

 в)на 1 см ниже уровня

 г)на 1,5 см ниже уровня

 д)на 1,5 см ниже уровня

 6. При торусальной анестезии происходит блокада нервов:

 а) язычного и щечного

 б) язычного и нижнелуночкового

 в) язычного, щечного и нижнелуночкового

 г) язычного, нижнелуночкового и подбородочного

 7.Поданным С.Н. Вайсблата расстояние от нижнечелюстного отверстия до нижнего края нижней челюсти равно:

 а)около 5 мм

 б)около 15 мм

 в)более 20 мм

 г)около 27 мм

 8.Кто из авторов предложил впередичелюстной путь мандибулярной анестезии?:

 а)Гау-Гейт;

 б)J.О. Akinosi;

 в)М.М. Вейсбрем;

 г)Н.В. Фетисов;

 д)Pekkert, Wustrow;

 9.Нижнечелюстное отверстие прикрыто костным выступом - язычком:

 а)спереди и сверху

 б)спереди и снизу

 в)сзади и сверху

 г)сзади и снизу

 10.Кто из авторов предложил позадичелюстной путь мандибулярной анестезии?:

 а)Гау-Гейт

 б)J.O. Akinosi

 в)М.М. Вейсбрем

 г)Н.В. Фетисов

 д)Pekkert, Wustrow

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

 Пациентке, 22 лет, предстоит удаление ретенированного и дистопированного 33 зуба. Сопутствующая патология отсутствует.

 Вопросы:

 1. Какое обезболивание Вы используете для данного вмешательства.

Задача 2.

 Пациенту, 27 лет, предстоит удаление 42 зуба поводу хронического периодонтита.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 3.

 Пациентки, 52 лет, предстоит операция цистэктомии по поводу радикулярной кисты в области 31,32 зубов.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 4.

 Пациентке, 18 лет, поставлен диагноз острый гнойный периостит центрального отдела нижней слева челюсти от 41 зуба.

 Вопросы:

 1.Проведите лечение данной пациентки.

 2.Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 5.

 Пациентке, 40 лет, предстоит операция дентальной имплантации в центральном отделе нижней челюсти на месте отсутствующих 41,42,43,31,32,33 зубов.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

7. Темы УИРС:

-Показания для проведения торусальной анестезии.

-Показания для проведения ментальной анестезии внутриротовым и внеротовым методом.

ТЕМА № 7. БЛОКАДА ПО БЕРШЕ ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ ВРЕМЕННОГО СВЕДЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ ПРИ РЕФЛЕКТОРНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ КОНТРАКТУРЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. МОДИФИКАЦИИ БЛОКАДЫ ПО БЕРШЕ, ПО М.Д.ДУБОВУ И В.М.УВАРОВУ

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что обезболивание является широко распространенной манипуляцией в практике врача-стоматолога, и, как показывает опыт, различные оперативные вмешательства на лице, челюстях и зубах нередко проводятся болезненно, а само обезболивание - с ошибками, осложнениями или не всегда является достаточно эффективным.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

3.1. Знать технику проведения блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.2. Знать показания к проведению блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.3. Знать ошибки и осложнения при проведении блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.7. Уметь проводить блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.8. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.9. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечение больным с осложнениями, возникающими во время и после проведения блокад по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

3.10.Знать технику проведения обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.11.Знать показания к проведению обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.12. Знать ошибки и осложнения при проведении обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.13.Уметь проводить обезболивание 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

3.14. Иметь представление о видах анестезии применяемых при различных оперативных вмешательствах на лице, челюстях и зубах.

3.15. Иметь навыки оказания первой помощи и адекватного лечения больным с осложнениями, возникающими во время и после проведении обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных

 Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению блокад по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Демонстрация преподавателем практических навыков по выполнению обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

5. Основные понятия и положения темы:

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

 При изучении темы следует придерживаться следующей схемы:

 1. Показания к обезболиванию.

 2. Топографическая анатомия (нерва, отверстия), зона иннервации.

 3. Методика проведения анестезии:

 - положение больного;

 - место подведения анестетика;

 - точка вкола;

 - направление продвижения иглы;

 - глубина;

 - количество анестетика.

 4. Зона обезболивания.

Блокада по Берше (1922)

 Блокада по Берше (1922) показана для снятия временного сведения челюстей (контрактуры).

 Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии на глубину 2-2,5 см через incisura mandibulae. Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.

 На этой глубине (2-2,5 см) над верхним краем m. pterygoideus lateralis часто общим стволом идут нервы жевательных мышц: n.n. pterygoideus lateralis et medialis, n. massetericus, n. temporalis.

 Позже 10-12 дней блокада по Берше малоэффективна, так как происходят органические изменения в мышце - формируется рубец. Однако делать ее надо, т.к. воспалительный компонент в мышце еще выражен.

 Блокада по Дубову М.Д.(1947)

Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии (Дубовым М.Д. предложено вводить анестетик на глубину 3-3,5 см, достигая этим дополнительно блокады n. alveolaris inferior et n. lingualis). Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.

Блокада по Уварову В.М. (1929)

 Точка вкола иглы находится под скуловой дугой в 2 см кпереди от козелка уха. Иглу вкалывают перпендикулярно коже. Предпосылая анестетик, иглу продвигают горизонтально к средней линии (Уваровым В.М. предложено вводить анестетик на глубину 4,5 см, блокируя при этом полностью весь n. mandibularis). Вводят 3-5 мл анестетика. Через 5-10 минут наступает блокада.

Блокада по Егорову П.М.

Показания: Рефлекторная воспалительная контрактура нижней челюсти, болезненный спазм жевательных мышц, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава.

Методика: Врач находится справа от больного и просит его повернуть голову в сторону, противоположную инъекции. Ногтевая фаланга 1 пальца левой кисти находится на 0,5 см кпереди от суставного бугорка. Иглу вкалывают у нижнего края скуловой дуги у ногтевой фаланги и продвигают несколько вверх под углом к коже 65-75⁰ до наружной поверхности височной кости. Это расстояние замечают, иглу извлекают на 1 см и вновь погружают в мягкие ткани на отмеченную глубину под прямым углом к поверхности кожи. Конец иглы находится у подвисочного гребня, раствор анестетика (1-2 мл) распространяется по клетчатке к двигательным ветвям нижнечелюстного нерва. Через 1-2 секунды после блокады снимается спазм жевательных мышц, прекращается связанная с ним мышечная боль и улучшается открывание рта.

Обезболивание верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов (стволовая анестезия)

 При проведении травматических операций, требующих обезболивания в области тканей всей верхней или нижней челюсти, можно блокировать верхнечелюстной нерв у круглого отверстия в крыловидно-небной ямке и нижнечелюстной - у овального отверстия.

 Исследованиями С. Н. Вайсблата показано, что наиболее простым и доступным ориентиром при блокаде II и III ветвей тройничного нерва является наружная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости. Крыловидно-верхнечелюстная щель, которой крыловидно-небная ямка открывается кнаружи, и овальное отверстие находятся в одной плоскости с наружной пластинкой крыловидного отростка. Вход в крыловидно-небную ямку расположен кпереди, а овальное отверстие - кзади от нее.

Учитывая небольшой объем крыловидно-небной ямки, выполненной сосудами, нервами и клетчаткой, достаточно ввести анестетик в нее с тем, чтобы он проник к круглому отверстию и пропитал верхнечелюстной нерв. Подводить иглу непосредственно к круглому отверстию нет надобности. Для стволовой анестезии необходимо использовать иглу длиной 7-8 см.

Обезболивание верхнечелюстного нерва. Подскулокрыловидный путь обезболивания в крыловидно-небной ямке по С. Н. Вайсблату.

 С.Н. Вайсблат доказал, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка находится на середине предложенной им козелково-глазничной линии (траго-орбитальной), проведенной от козелка ушной раковины до середины отвесной линии, которая соединяет наружный край глазницы с передненижним участком скуловой кости.

 Вкол иглы производят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги.

 Иглу продвигают внутрь в горизонтальной плоскости строго перпендикулярно кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка. Отмечают глубину погружения иглы (обычно 4-6 см) предварительно насаженным на нее кусочком стерильной резинки. Иглу извлекают несколько больше, чем на половину, поворачивают ее кпереди под утлом 15-20 ° и вновь погружают в ткани на отмеченную глубину. При этом игла достигает крылонебной ямки, куда вводят 2-4 мл раствора анестетика. Через 10 - 15 мин наступает анестезия.

Подскуловой путь. Вкол иглы делают в место пересечения нижнего края скуловой кости с вертикальной линией, проведенной от наружного края глазницы, т. е. у нижнего края скуловой кости. Иглу направляют кнутри и несколько вверх до соприкосновения с верхнечелюстным бугром. Затем, скользя иглой по кости (шприц отводят кнаружи), продвигают ее на 4-5 см кзади и кнутри, после чего игла попадает в крылонебную ямку несколько выше ее середины. Вводят 2-4 мл раствора анестетика.

Орбитальный путь. Вкол иглы делают в области верхней границы нижненаружного угла глазницы, что соответствует верхнему краю скуловой кости. Иглу продвигают по наружной стенке глазницы кзади на глубину 4-5 см строго в горизонтальной плоскости. При этом игла не должна терять контакта с костью и отклоняться вверх. На этой глубине игла достигает области круглого отверстия, где вводят 5 мл анестетика (В. Ф. Войно-Ясенецкий). Если иглу провести по нижнеглазничной стенке до нижней глазничной щели, то анестетик через нее проникает в крылонебную яму, где блокирует верхнечелюстной нерв (С. Н. Вайсблат).

Небный путь (внутриротовой). Иглу вводят в крылонебную ямку через большое небное отверстие и большой небный канал. Войдя в большое небное отверстие, иглу продвигают вверх и кзади по каналу на глубину 3-3,5 см до крылонебной ямки. Вводят 1,5-2 мл анестетика. Способ введения иглы в большое небное отверстие приведен при описании анестезии большого небного нерва.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие, иннервацию от 2 ветви тройничного нерва.

Обезболивание нижнечелюстного нерва у овального отверстия по С. Н. Вайсблату.

 Через середину траго-орбитальной линии иглу погружают до наружной пластинки крыловидного отростка так же, как при блокаде верхнечелюстного нерва (см. выше). Затем извлекают ее кнаружи до подкожной клетчатки и, развернув иглу на 1 см кзади, погружают ее в ткани на первоначальную глубину. Игла при этом достигает уровня овального отверстия. Вводят 2-3 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 10-15 мин.

Зона обезболивания: все ткани и органы, получающие иннервацию от III ветви тройничного нерва.

Осложнения стволовой анестезии. При проведении стволовой анестезии иглой можно попасть в полость носа или в слуховую трубу и, следовательно, внести инфекцию к основанию черепа. Могут возникнуть диплопия, механическое повреждение отводящего и глазодвигательных нервов. Пропитывание новокаином с адреналином зрительного нерва может вызвать временную потерю зрения. Возможно повреждение внутренней челюстной, основонебной артерии, средней артерии мозговой оболочки, крыловидного венозного сплетения. Профилактика осложнений - тщательное соблюдение техники проведения анестезии.

6. Задания для уяснения темы занятия:

6.1. Тесты:

Вариант № 1

 1. К какому виду обезболивания относят введение анестетика в клетчатку в области прохождения периферических ветвей тройничного нерва:

 а) аппликационная

 б) инфильтрационная

 в) проводниковая

 г) стволовая

 д) общий наркоз

 2.Какой путь не относится к крылонёбной анестезии?:

 а)нёбный

 б)туберальный

 в)нижнечелюстной

 г)глазничный

 д)подскуловой

 3.Укажите место вкола иглы при блокаде по Берше:

 а) середина траго-орбитальной линии

 б) на 1,5 см кпереди от заднего края ветви нижней челюсти

 в) на 2 см кпереди от козелка уха (под скуловой дугой)

 г) в наружнонижний край глазницы

 д) в середину крыловидно-челюстной складки

 4.Двигательной ветвью тройничного нерва называется:

 а) n. masseter

 б) n. auriculotemporalis

 в) n. temporalis anterior profundus

 г) n. temporalis medialis profundus

 5.Продвигать иглу по крылонёбному каналу при крылонёбной анестезии необходимо на глубину не более:

 а)1 см

 б)2 см

 в)3см

 г)4 см

 6.Вкол иглы при подскуло-крыловидном пути проведения крылонёбной анестезии проводится:

 а)на 2 см кпереди от козелка уха

 б)по середине траго-орбитальной линии

 в)по наружной трети траго-орбитальной линии

 г)на 1 см кпереди от козелка уха

 7.Подскуловой путь мандибулярной анестезии по В.М. Уварову?:

 а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 см ниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти

 б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см;

 в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см;

 г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см.

 8.Куда поворачивается кончик иглы при подскуло-крыловидном пути крылонёбной анестезии?:

 а)кпереди под углом 200

 б)кзади под углом 200

 в)книзу под углом 200

 г)кверху под углом 200

 9.Выключение двигательных волокон нижнечелюстного нерва проводится:

 а) при рубцовой контрактуре

 б) при вправлении скуловой кости

 в) при воспалительной контрактуре

 10.Местное осложнение после проведения проводникового обезболивания:

 а) неврит

 б) невралгия

 в) вазопатия

Вариант № 2

 1.Цель проведения блокады по Берше:

 а) для снятия временного сведения челюстей

 б) для блокады нижнелуночкового и язычного нервов

 в) для блокады нижнечелюстного нерва

 2. У какого отверстия основной кости вводят анестетик для выключения III ветви тройничного нерва:

 а)овального

 б)круглого

 в)нижней глазничной щели

 г)верхней глазничной щели

 3.При туберальном пути проведения крылонёбной анестезии следует продвигать иглу в направлении:

 а)кзади и кнутри

 б)кпереди и кнутри

 в)кзади и кнаружи

 г)кпереди и кнаружи

 4.При туберальном пути проведения крылонёбной анестезии иглу следует продвигать на глубину?:

 а)до 1-1,5 см;

 б)до 2-2,5 см;

 в)до 3-3,5 см;

 г)до 4-4,5 см.

 5.Какой путь обезболивания не относится к анестезии у овального отверстия:

 а)подскуловой

 б)надскуловой

 в)нижнечелюстной

 г)палатинальный

 д)нижнеглазничный

 6.Куда поворачивается кончик иглы при проведении анестезии у овального отверстия подскуловым путем?:

 а)кпереди под углом 200

 б)кзади под углом 200

 в)книзу под углом 200

 г)кверху под углом 200

 7.При глазничном пути анестезии у овального отверстия игла продвигается на глубину:

 а)0,5 см

 б)1 -1,5 см

 в)2-2,5 см

 г)3-3,5 см

 8.Кто из авторов разработал все пути проведения анестезии у овального отверстия?:

 а)М.М. Вейсбрем

 б)М.Д. Дубов

 в)В.М. Уваров

 г)А.Е. Верлоцкий

 д)С.Н. Вайсблат

 9.При подскуловом методе мандибулярной анестезии Берше предложил проводить вкол иглы:

 а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 см ниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти

 б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см

 в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см

 г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см

 10.Подскуловой путь мандибулярной анестезии по И.В. Бердюк:

 а)по середине траго-орбитальной линии, на 1,5-2 см ниже края скуловой дуги и подвигать до наружной поверхности ветви нижней челюсти

 б)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 2-2,5 см

 в)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину 3-3,5 см

 г)на 2 см перед козелком, под скуловой дугой и направлять иглу на глубину до 4,5 см

6.2. Ситуационные задачи:

Задача 1.

 Больной Н., 22 лет, обратился к хирургу-стоматологу с жалобами на боль в области левого угла нижней челюсти, ограниченное открывание полости рта, боль при глотании. После обследования больного установлен рецидивирующий характер перикоронита, сопровождающего затрудненное прорезывание 38 зуба.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 2.

 Больной 3., 48 лет, доставлен в приемный покой с температурой 38С. Заболевание началось с болей в разрушенном 48 зубе, затем закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в области угла нижней челюсти справа. При глубокой пальпации к внутренней поверхности угла челюсти резкая болезненность. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 48 зуб - коронка разрушена на 2/3, перкуссия болезненна. Слизистая оболочка вокруг зуба, по крыловидно-челюстной складке гиперемирована, отечна, болезненна. Больному был поставлен диагноз одонтогенный абсцесс правого крыловидно-челюстного пространства и планируется операция вскрытия абсцесса внутриротовым доступом.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 3.

 Больной 3., 34 лет, доставлен в приемный покой с температурой 37,5С. Заболевание началось с болей в разрушенном 18 зубе, затем закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в правой щечной и височной областях. При пальпации отек мягкий слабоболезненный. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 18 зуб - коронка разрушена на 2/3, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка по переходной складке правой верхней челюсти гиперемирована, отечна, болезненна. Больному был поставлен диагноз одонтогенный абсцесс правой крылонебной, подвисочной ямки и планируется операция вскрытия абсцесса внутриротовым доступом.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

Задача 4.

 У больного после проведения мандибуляной анестезии по поводу лечения острого пульпита 37 зуба закрылся рот. При осмотре определяется незначительная припухлость в левой щечной области. При пальпации отек мягкий безболезненный. Рот открывает до 1,0 см между центральными зубами. 37 зуб - закрыт временной пломбой, перкуссия безболезненна. Слизистая оболочка полости рта без особенностей. Больному был поставлен диагноз гематома левого поджевательного пространства и планируется дальнейшее лечение 37 зуба.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

 2. Укажите возможную причину данного осложнения.

Задача 5.

 Больного планируется обширная и травматичная операция под местной анестезией по поводу большого новообразования нижней челюсти. В анамнезе непереносимость большинства препаратов для общего обезболивания.

 Вопросы:

 1. Ваши мероприятия по обезболиванию.

7. Темы УИРС:

- Методика проведения блокады по Берше.

- Модификации блокады по Берше, по М.Д. Дубову и В.М. Уварову.

- Методика проведения блокады по П.М. Егорову.

- Осложнения, возникающие во время и после проведения обезболивания 2 и 3 ветви тройничного нерва по Вайсблату и блокады по П.М.Егорову.

ТЕМА № 8. ОСНОВНЫЕ МОМЕНТЫ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА. ОСОБЕННОСТИ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ И КОРНЕЙ ЗУБОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ИНСТРУМЕНТЫ

2.Актуальность изучаемой темы: заключается в том, что операция удаления зуба является самой распространенной операцией.

3. Цели занятия: на основе теоретических знаний и практических умений, обучающийся должен:

 3.1.Знать современные методы и особенности удаления зубов и корней зубов на нижней челюсти.

3.2.Знать современный инструментарий применяемый для удаления зубов, корней зубов на нижней челюсти.

3.3.Знать показания и противопоказания для удаления зубов на нижней челюсти.

3.4.Уметь удалять зубы и корни зубов на нижней челюсти.

3.5.Иметь представление о возможных осложнениях, возникающих при удалении зубов и корней зубов на нижней челюсти.

3.6. Иметь навыки оказания первой помощи больным с осложнениями, возникающими при удалении зубов и корней зубов на нижней челюсти.

4. План изучения темы:

4.1. Самостоятельная работа:

- курация больных

 Демонстрация преподавателем практических навыков по удалению зубов и корней зубов на нижней челюсти, с интерпретацией полученных результатов и дополнительных методов исследования.

 Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок.

4.2. Исходный контроль знаний

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы исходного уровня знаний, исходные тесты по теме занятия.

4.3. Самостоятельная работа по теме:

Самостоятельная курация больных обучающимися, выявление типичных ошибок, разбор тематических больных.

Заслушивание рефератов по теме занятия.

4.4. Итоговый контроль знаний:

Тестирование, индивидуальный устный или письменный опрос, фронтальный опрос, типовые задачи. Вопросы закрепляющего уровня знаний, тесты 2 -го уровня контроля по теме занятия, с оглашением оценки каждого обучающегося за теоретические знания и практические навыки по изученной теме занятия.

Основные понятия и положения темы:

Подготовка больного к удалению зуба.

Обследование.

 Перед операцией врач должен внимательно обследовать подлежащий удалению зуб. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения, отметить аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы. Во время осмотра определяют наличие воспаления, степень патологической подвижности зуба. По рентгенограмме устанавливают состояние костной ткани в области корней, количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней.

 Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать для его проведения необходимые хирургические инструменты.

Подготовка больного.