Хирургическая анатомия врожденных пороков верхней конечности

 Синдактилия— деформация, характеризующаяся полным или неполным соединением между собой нескольких пальцев на кисти в результате задержки нормального процесса расщепления сегментов. Существует деление синдактилии на формы: простую и сложную, полную или неполную. Простая имеет 4 группы: кожная, перепончатая, концевая и костная. Сложная форма встречается при сочетании с другими пороками развития конечностей.

Полидактилия — наличие добавочных пальцев, может сочетаться с другими аномалиями развития. Добавочные пальцы располагаются чаще по радиальному или ульнарному краю кисти, при этом они могут по строению приближаться к нормальным пальцам или представлять собой рудиментарные придатки.

Врожденная косорукость — стойкое отклонение кисти в сторону отсутствующей или недоразвитой кости предплечья - лучевая или локтевая косорукость. Нередко сочетается с другими аномалиями развития.

Врожденный радиоульнарный синостоз — деформация, проявляющая себя фиксированным положением дистального отдела предплечья в той или иной степени пронации.

Врожденное высокое стояние лопатки (деформация Шпренгеля) — порок развития плечевого пояса, выражающийся в изменении симметричности лопаток, угла лопаткиизменением степени отведения плеча, а также гипотрофией ромобовидной, трапецевидной мышц и мышц плечевого пояса.

Крыловидная лопатка— деформация лопатки в связи с недоразвитием или отсутствием ромбовидной, трапецевидной и передней зубчатой мышц (врожденная), а также развивающаяся как последствие полиомиелита и паралича вышеуказанных мышц.

Топографическая анатомия нижних конечностей

Ягодичная область

Нижняя конечность подразделяется на ягодичную область, бедро, голень, стопу (Рис.3)

Ягодичная область. Слои.Поверхностный слой мышц: m. gluteus maximus, lamina profunda fasciae gluteae отделяет большую ягодичную мышцу от глублежащей жировой прослойки, stratum adiposum.

Средний слой мышц: m. gluteus medius; m. piriformis; m. gemellus superior et inferior между ними залегает tendo m. obturatorii interni; m. quadratus femoris.

Глубокий слой мышц: m. gluteus minimus; m. obturatorius externus.

Клетчаточные пространства: подъягодичное пространство сообщается: через над- и подгрушевидное отверстие с боковым клетчаточным пространством таза; через малое седалищное отверстие с седалищно-прямокишечной ямкой; через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы с латеральной и передними областями бедра; по ходу седалищного нерва — с клетчаткой заднего фасциального ложа бедра.

— половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально.

Через подгрушевидное отверстие выходят:

— n. ischiadicus, от которого медиально идут n.cutaneus femoris posterior, a.comitans n.ischiadici.Седалищный нерв направляется книзу— спереди от него верхняя близнецовая мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы, нижняя близнецовая и квадратная мышцы.

— a.glutea inferior окружена одноимёнными венам и ветвями n.gluteus inferior. В отверстии пучок лежит кнутри от седалищного нерва и заднего кожного нерва бедра. Выходя из отверстия, артерия и нерв распадаются на ветви, проникающие в толщу большой ягодичной мышцы и в грушевидную мышцу.

— половой сосудисто-нервный пучок (a. et v. pudendae internae и n. pudendus) располагается в подгрушевидном отверстии наиболее медиально.

Надгрушевидное отверстие (foramen suprapiriformis) Через отверстие проходят a.,v. et n. gluteus superior.

Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme)

Через него проходят a., v. et n. gluteus inferior, n. ischiadicus, и a. pudenda interna et v. pudenda interna et n. pudendus и n.cutaneus femoris posterior.

Femur - бедро

В бедре расположено три группы мышц: сгибатели, разгибатели и приводящие мышцы. Каждая группа заключена в особый фасциальный чехол. Топографически различают переднюю, заднюю и медиальную группы мышц.

К передней группе относитсяодна мышца - четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris. Ее головки: прямая мышца бедра, m. rectus femoris, широкая внутренняя мышца, m. vastus medialis; широкая наружная мышца, m. vastus lateralis и промежуточная широкая мышца, m. vastus intermedius. Промежуточная и прямая мышцы лежат посередине, две остальные головки — по бокам. При этом прямая мышца накрывает промежуточную спереди. m. quadriceps femoris разгибает голень, а ее прямая мышца способствует и сгибанию бедра.

К задней группе относятся три сгибателя: двухглавая мышца бедра, m. biceps femoris; полусухожильная мышца, m. semitendinosus и полуперепончатая мышца, m. semimembranosus. При этом снаружи рас­полагается m. biceps femoris, кнутри — остальные две мышцы. Все три мышцы сгибают голень.

К медиальной группе относятся пять мышц, приводящих бедро:

1) m. adductor longus — длинная приводящая мышца.

2) т. adductor brevis — короткая приводящая мышца, лежит глубже и несколько выше;

3) m. adductor magnus — большая приводящая мышца;

4) m. pectineus — гребешковая мышца;

5) m. gracilis — нежная мышца.

Вверху бедро отделено от живота особой прочной паховой связкой, lig. inguinale, под которой расположены две лакуны; с медиальной стороны сосудистая лакуна, lacuna vasorum, с латеральной — мышечная лакуна, lacuna musculorum. Через сосудистую лакуну проходят а. и v. femoralis, через мышечную—m. ileopsoas, являющийся главным сгибателем бедра, а также бедренный нерв, n. femoralis.

Сосудистая лакуна (lacuna vasorum) ограничена спереди lig.inguinale, сзади — lig.pectineale, медиально — lig. lacunare, латерально — arcus iliopectineus.

Через сосудистую лакуну выходят бедренные грыжи, образуя при этом щелевидный ход — бедренный канал, canalis femoralis. В нормальных условиях его не существует. Внутреннее его отверстие называется бедренным кольцом, anulus femoralis, наружное именуется подкожным ходом, hiatus saphenus. Лакуны бедра разделяет подвздошно-гребенчатая дуга.

Ущемление кишечной петли при образовании грыжи обычно происходит во внутреннем отверстии — бедренном кольце. Его границы: спереди lig. inguinale; сзади — lig. iliopubicum; медиально — lig. lacunare и латерально—бедренная вена. Эта стенка наиболее слабая: выходящая грыжа отодвигает вену кнаружи и появляется на бедре под паховой связкой. Само отверстие закрыто листком брюшины, поперечной фасцией, а главное прочной фиброзной бедренной перегородкой, septum femorale, которая препятствует развитию грыжи. В отверстии расположен лимфатический узел Пирогова-Розенмюллера.

Наружное отверстие бедренного канала — «подкожный ход», hiatus saphenus, ограничено: сверху — верхним рогом, cornu superius, снизу — нижним рогом, cornu inferius, и снаружи — серповидным краем, margo falciformis.

Бедренные грыжи встречаются чаше у женщин. Это связано с большими размерами бедренного кольца (в среднем — 1,8 см; у мужчин же только 1,2 см). Сам канал имеет треугольно-щелевидную форму и ограничен спереди широким апоневрозом бедра, aponeurosis latus, сзади — гребешковой фасцией, fascia pectinea, и снаружи — бедренной веной. Грыжевой мешок, проходя через бедренное кольцо, отклоняет бедренную вену кнаружи, спускается вниз и появляется на бедре под кожей через указанный ход — hiatus saphenus. Это отверстие в широком апоневрозе бедра служит для прохождения большой подкожной вены, v. saphena magna, которая здесь вливается в бедренную вену. Она залегает на медиальной стороне бедра.

Бедренная вена разыскивается по проекционной линии Кэна, идущей от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. При ранении артерию можно перевязывать в верхней трети бедра — в бедренном треугольнике, trigonum femorale, в средней трети — в особом канале, canalis vasto-adductorius, между m. vastus medialis и m. adductor magnus. При этом пересекается натянутая между указанными мышцами фиброзная пластинка — lamina vastoadductoria. В нижней трети бедра артерию можно перевязать над медиальным надмыщелком в особом углублении — жоберовой яме. Здесь первой обнажается подколенная артерия, a. poplitea, глубже располагается вена, а за ней на кости седалищный нерв.

Самой крупной ветвью бедренной артерии является глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, отходящая от бедренной артерии в пределах бедренного треугольника. Она кровоснабжает мышцы и другие мягкие ткани в верхней половине бедра.

Коллатеральное кровообращение при окклюзии бедренной артерии.При перевязке в верхней трети бедра выше места отхождения глубокой артерии бедра кровообращение может осуществляться: 1) из a. glutea inferior через анастомоз с r. ascendens a. circumflexae femoris lateralis, 2) из a. obturatoria через анастамоз с восходящей ветвью a. circumflexa femoris medialis. При перевязке артерии в средней и нижней трети бедра окольное кровообращение — за счёт нисходящих ветвей медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость.

Каналы бедра

Приводящий канал (canalis adductorius).

Стенки: переднее-латеральная — m.vastus medialis, заднее-медиальная — m. adductor magnus, передняя — lamina vastoadductoria, перекинутой между этими мышцами и прикрытой m. sartorius.

Через верхнее отверстие в канал входит a. et v. femoralis, n. saphenus; через переднее выходят a. genus descendens, n. saphenus; через нижнее, расположенное между сухожилием m. adductor magnus и бедренной костью, a,vv.femoralis выходят в подколенную ямку. Приводящий канал соединяет с подколенной ямкой переднее фасциальное ложе бедра.

Запирателъный канал (canalis obturatorius) расположен в запирательном отверстии. В нём проходят a.,v. et n.obturatoriae. Ограничен сверху sulcus obturatorius ossis pubis, снизу — membrana obturatoria, m. obturatorius int. et m. obturatorius ext.

Хирургическая анатомия врожденных пороков.Вывих бедра — нарушены соотношения тазобедренного сустава: головка бедренной кости находится вне вертлужной впадины сначала на её уровне, с возрастом, соскальзывая по крылу подвздошной кости, постепенно смещается вверх и назад. Суставная сумка, принимает форму песочных часов, что создаёт препятствия при вправлении вывиха. Ягодичные мышцы из-за смещения головки бедра вверх расслаблены, постепенно наступает их атрофия. Ребёнок с двусторонним врождённым вывихом бедра ходит, переваливаясь с ноги на ногу, при одностороннем вывихе хромает.

Голень

Границы: верхняя — линия, проведенная через tuberosita: нижняя — линия, проведенная через основания лодыжек. Bнешние ориентиры: передний край большеберцовой кости, головка малоберцовой.

На голени располагаются три группы мышц.Передняя — разгибатели (стопы), задняя — сгибатели, наружъ так называемая перитонеальная, или малоберцовая группа, укрепля свод стопы.

К передней группе относятся три мышцы, расположенные начиная от crista tibiae кнаружи в таком порядке:

1) m. tibialis anterior — передняя болынеберцовая мышца;

2) m. extensor hallucis longus — длинный разгибатель большого пальца

3) m. extensor digitoram longus — длинный разгибатель пальцев.

Задняя группа мышц делится на две подгруппы — поверхностную глубокую.К поверхностной относится одна большая трехглавая мыш голени, m. triceps surae; состоящая из двух головок — икроножная мышца, m. gastrocnemius, из одной головки камбаловидная мышца, m. soleus.

Глубокая группа представлена антагонистами передних разгибателей:

1) m. tibialis posterior — задняя болынеберцовая мышца, залегает посередине;

2) m. flexor digitorum longus — длинный сгибатель пальцев, располагается медиальнее предыдущей мышцы;

3) m. flexor hallucis longus — длинный сгибатель большого пальца, располагается с латеральной стороны той же мышцы.

Наружная группа представлена двумя мышцами — длинной малоберцовой мышцей, m. peroneus longus, и короткой малоберцовой мышцей m. peroneus brevis. Обе они укрепляют свод стопы.

Кровоснабжение голени.Осуществляется двумя главными артериями передней болынеберцовой артерией, a. tibialis anterior, и задней болылеберцовой артерией, a. tibialis posterior. При ранении этих сосудов их приходится перевязывать и поэтому надо знать их расположение и уметь разыскать.

Передняя большеберцовая артерия может быть перевязана в верхней, средней и нижней трети голени. Вверху она залегает между m. tibialis anterior и m. extensor digitorum longus; в средней и нижней трети голени она лежит между m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus. На всем протяжении она сопровождается глубоким малоберцовым нервом, n. peroneus profundus.

Задняя большеберцовая артерия расположена между глубокими и юверхностными сгибателями на всем пути ее сопровождает ольшеберцовый нерв n. tibialis.

На медиальной поверхности голени под кожей залегает большая подкожная вена, v. saphena magna, а на задне-латеральной стороне голени — малая подкожная вена, v. saphena parva. Эти вены часто подвергаются варикозному расширению и требуют специального, нередко оперативного лечения.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus supetficialis. Нерв спускается в верхнем мышечно-малоберцовом канале до уровня середины голени, прободает фасцию голени и выходит в толщу жировых отложений. Он иннервирует латеральную группу мышц голени и кожу латеральной поверхности голени и тыла стопы.

Зоны чувствительной и двигательной иннервации N. peronaeus profundus. Нерв огибает шейку малоберцовой кости, прободает переднюю межмышечную перегородку и ложится на межкостную перепонку в верхней трети голени между передней болынеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев латеральнее передней болынеберцовой артерии. Иннервирует переднюю группу мышц голени и кожу первого межпальцевого промежутка на стопе, п. tibialis иннервирует все мышцы задней группы.

Голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus). Передняя стенка —задняя болынеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев. Задняя стенка — глубокий листок фасции голени, прилегающая к ней камбаловидная мышца. Через верхнее отверстие в канал входят a. et v. poplitea и n.tibialis. Через переднее отверстие проходит передняя болынеберцовая артерия и вена проникают в переднее мышечное ложе. Через нижнее отверстие проходят задняя болынеберцовая артерия и вены и выходит n. tibialis.

Каналы голени. Верхний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus su­perior) — между малоберцовой костью и длинной малоберцовой мышцей. В нём проходит n. peroneus communis, который делится на n. peroneus superfici­al is et profundus.

Нижний мышечно - малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus inferior) ограничен латерально малоберцовой костью, сзади - длинным сгибателем большого пальца ноги, спереди — m. tibialis posterior. В канале проходят a. et v. m. tibiales posterior.

Сосудисто-нервные пучки.Сосудисто-нервный пучок подколенной ямки. В составе сосудисто-нервного пучка — а. et v. poplitea, n. tibialis. Спереди и медиально распо­лагается артерия, латеральнее и сзади неё - вена, ещё латеральнее и сзади — нерв (т.е. мнемонический шифр НеВА).

— A. poplitea вступает в подколенную ямку из нижнего отверстия приводящего канала, далее заходит в верхнее отверстие canalis cruropopliteus.

— V. poplitea лежит в подколенной ямке латеральнее и сзади от одноимённой артерии.

— N. tibialis расположен в подколенной ямке латеральнее и позади

подколенной вены, от него отходят ветви к задней группе мышц голени и n. cutaneus surae medialis. N. peroneus communis проходит у латеральной границы подколенной ямки.

Коленный сустав (articulatio genus) образуют дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости и над­коленник. Дистальный конец бедренной кости расширяется книзу и образует condylus medialis et condylus lateralis, для сочленения с суставными поверхностями болыпеберцовой кости. Суставная капсула состоит из фиброзной и синовиальной мембран: 1) membrana fibrosa, её укрепляют связки: lig. patellae и retinaculum patellae mediate et retinaculum patellae laterale, lig. collaterale fibulare, lig. popliteum obliquum, lig. popliteum arcuatum, lig. transversum genus). 2) membrana synovialis образует кнутрисуставные складки: plica synovialis infrapatellaris, plicae alares, bursa infrapatellaris profunda. Внутрикапсулъные связки: lig. cruciatum anterius, lig. cruciatum posterius, lig. meniscofemorale posterius. Синовиальные сумки: bursa suprapatellaris, bursa anserina, bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis, bursa subtendinea m. lateralis. Иннервация сустава происходит от n.peroneus - снаружи, n.femoralis - изнутри и n.tibialis - сзади. Кровоснабжение коленного сустава осуществляется от rete articularis genus. Лимфооттоки от переднею отдела коленного сустава происходят в паховые лимфатические узлы, от заднего — в подколенные.

Особенности строения коленного сустава у детей: сустав новорождённого имеет округлую форму, контуры надколенника и его связки малозаметны. Эпифизы бедренной и большеберцовой костей, формирующие коленный сустав, образованы хрящевой тканью, содержащей ядра окостенения; надколенник целиком образован хрящевой тканью. Наружный мыщелок бедра развит сильнее по сравнению с внутренним. К двухлетнему возрасту размеры мыщелков выравниваются. Суставную сумку укрепляет спереди собственная связка надколенника. Косая и дугообразная подко­ленные связки выражены слабо. Крестообразные связки плотные, короткие.

Хирургическая анатомия врожденных пороков.Косолапость — врождённая контрактура суставов стопы. Стопа находится в положении сгибания в голеностопном суставе, её наружный край опущен, а передний отдел приведён и согнут с увеличением продольного свода. Связки и суставные сумки на медиальной стороне стопы атрофируются. Задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель большого пальца укорочены, а их сухожилия утолщены. Пяточное сухо­жилие также утолщено. Малоберцовые мышцы обычно гипотрофичны, их сухожилия смешены кзади.

Стопа

На тыле стопы, dorsum pedis, располагаются мышцы-разгибатели; на подошве стопы, planta pedis, залегает более мощно развитая система сгибателей.

Позади лодыжек при переходе на стопу формируются особые каналы, в которых заключены сухожилия мышц или сосуды и нервы. Так, за медиаль­ной лодыжкой располагаются четыре канала. В первом, втором и четвертом проходят сухожилия сгибателей, в третьем — сосудисто-нервный пучок: задние большеберцовые сосуды, vasa tibialia posteriora (две вены и артерия) и большеберцовый нерв, n. tibialis.

За латеральной лодыжкой залегают два сухожилия перонеальных мышц.

Границы: горизонтальная линия, проведённая через основания лодыжек. На стопе выделяют regio dorsalis pedis и regio plantaris pedis. Внешние ориентиры: malleolus lateralis et medialis, tuber calcaneus, I и V плюс­невые кости.

Сосудисто-нервные пучки.Проекция на поверхность кожи, синтопия их элементов. Тыл стопы: это a.v.dorsales pedis и n.peroneus profundus. Артерия идет между сухожилиями mm.extensor digitorum longus et extensor hallucis longus, и не доходя до 1-го межпальцевого промежутка, отдает a.arcuata (которая проходит под m.extensor hallucis brevis и отдает a.metatarseae dorsales, из которых образуются аа. digitales dorsales, a.metatarseae dorsalis prima и ramus plantaris profundus, которая идет на стопу через первый межплюсневый промежуток и участвует в образовании arcus plantaris. Нерв идет кнутри от артерии и дает ветви к смежным сторонам 1 и 2 пальцев. Иннервирует короткий разгибатель пальцев.

Подошва стопы: Медиальный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares mediales) — идут в sulcus plantaris medialis.

Латеральный сосудисто-нервный пучок (a.v.n.plantares laterales) — идёт в sulcus plantaris lateralis. На уровне основания плюсневых костей артерия переходит в arcus plantae. Дуга анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью a.dorsalis pedis. От них отходят aa.metatarseae plantares, из которых образуются aa.digitales plantares. Подошвенную область иннервируют n. plantaris medialis et lateralis.

Кровоснабжение тыла стопы осуществляется за счет тыльной артерии стопы, a. dorsalis pedis. Она следует в направлении первого межпальцевого промежутка. Задняя большеберцовая артерия, a. tibialis posterior, большего поперечного сечения; обогнув медиальную лодыжку, она делится на главные конечные ветви — внутреннюю подошвенную артерию, a. plantaris medialis, и наружную подошвенную артерию, a. plantaris lateralis. При их повреждении производится перевязка задней большеберцовой артерии.

Голеностопный сустав (articulatio talocruralis) образован дистальными эпифизами костей голени и таранной костью, которые соединяются между собой передней и задней межберцовыми связками. По форме сустав блоковидный. Суставная капсула прикрепляется по краю суставных хрящей, с боков укреплена связками. С медиальной лодыжки отходит lig. mediale. От латеральной лодыжки отходят три связки: lig. talofibulare anterius, lig. talofibulare posterius, lig. calcaneofibulare. Кровоснабжение переднего отдела суставной капсулы осуществляется за счет a. tibialis anterior, заднего — a. tibialis posterior, и наружного за счет а. реrоnеа. В иннервации суставной капсулы принимает участие n. saphenus, n. suralis, и n. peroneus profundus.

Особенности строения сустава у детей: у новорождённых сустав об­разован хрящевыми эпифизами костей голени и хрящевой таранной костью. Капсула голеностопного сустава очень тонкая, связки развиты слабо, особенно дельтовидная.

Каналы стопы.Медиальный лодыжечный канал (canalis malleolaris medialis) состоит из четырех фиброзных вместилищ: через первый канал позади лодыжки проходит tendo m.tibialis posterior; через второй — tendo m. flexoris digitorum longi; через третий проходят a. et v. tibialis posteriors и n. tibialis; через четвертый канал — tendo m. flexor hallucis longus.

Латеральный лодыжечный канал (canalis malleolaris lateralis) — служит вместилищем для tendo mm. peronaei longus et brevis.

Голеностопные тыльные каналы (canalis talocruralis). Через медиальный проходит tendo m.tibialis anterior; чepeз средний — m.extensor hallucis longus, a.et v.tibialis anterior,n.peronaeus profundus; чepeз латеральный 4 сухожилия m.extensor hallucis longus.

Пяточный канал — промежуток между пяточной костью и отводящей большой палец мышцей. Плотная апоневротическая перегородка разделяет его на 2 отдела: задний и передний. В заднем находится m.quadratus plantae, наружный подошвенный сосудисто-нервный пучок, проходящий в расщеплении фасции. В переднем располагаются сухожилия длинного сгибателя большого пальца и длинного сгибателя пальцев, в перегородке, отделяющей квадратную мышцу от сухожилий, проходит медиальный сосудисто-нервный  подошвенный пучок.

Подошвенный канал (canalis plantaris) располагается в проксимальном отделе глубокого фасциального пространства среднего ложа подошвы Границы: верхняя lig. plantare longum, нижняя-глyбoкaя фасция, покрывающая длинный сгибатель пальцев с квадратной мышцей, латеральная стенка наружного ложа и m. quadratus р1апгае,медиальая-стенка внутреннего ложа. В канале — рыхлая клетчатка, квадратная мышца и подошвенные, латеральный и медиальный сосудистонервные пучки.