Хирургическая анатомия врожденных пороков наружных половых органов

Незавершенное опущение яичка в мошонку (крипторихизм), встречается часто, особенно среди недоношенных детей. Бывает двухсторонним и односторонним. Есть два варианта: внутрибрюшинный и паховый. При осмотре одна или обе мошонки пустые, если крипторхизм паховый, то в области паха яичко можно прощупать. С возрастом, если и во время не провели лечение, такие дети жалуются на боль в паху, усиливающуюся при поднятии тяжестей, увеличении физической нагрузки. У детей иногда развивается евнухоподобный тип физического развития (оволосение по женскому типу, ожирение) за счет нарушения гормональной функции яичка. Паховый крипторхизм нужно уметь отличать от ложного влагалища.

Водянка оболочек яичка и семенного канатика. Гидроцеле — проявление нарушения облитерации вагинального отростка брюшины. В отличие от врожденной паховой грыжи сообщение просвета вагинального отростка брюшины при водянке с брюшной полостью узкое, не превышает 0,5 см. Причиной скопления жидкости в оболочках яичка является несовершенство лимфатического аппарата паховой области у новорожденных и грудных детей и в связи с этим замедленная абсорбция. По мере роста ребенка возможны завершение облитерации вагинального отростка и увеличение абсорбционных свойств его оболочек, что у значительной части детей приводит к самостоятельному излечению водянки. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка брюшины развивается водянка оболочек яичка, семенного канатика или киста семенного канатика. Клинически водянка оболочек яичек проявляется увеличением половины, а при двустороннем заболевании - всей мошонки вследствие возникновения опухолевидного образования эластической консистенции. При изолированной водянке яичка образование имеет округлую форму, яичко отдельно от этого образования не пальпируется. При сообщающейся водянке семенного канатика образование имеет овальную форму, верхний край которого доходит до наружного отверстия пахового канала, затрудняя его осмотр. Яичко пальпируется отдельно от этого образования. Размеры его меняются в течение суток, при беспокойстве ребенка увеличиваются. Если водянка носит клапанный характер, мошонка, увеличиваясь, становится напряженной.

Фимоз — невозможность обнажения головки полового члена. Только у 4 % новорожденных мальчиков крайняя плоть настолько подвижна, чтобы полностью можно было открыть головку пениса. В возрасте 6 месяцев головка полового члена открывается у 20 % мальчиков, а в возрасте 3 лет крайняя плоть хорошо смещается и позволяет обнажить головку пениса у 90% мальчиков. Поэтому детям до 3-х лет не рекомендуется выполнять обрезание в связи с невозможностью обнажения головки полового члена (фимозом)

Эписпадия — порок развития уретры, характеризующийся дорсальной дистопией наружного отверстия мочеиспускательного канала, незаращением его передней стенки и расщеплением кавернозных тел полового члена.

Согласно классификации различают эписпадию полового члена — более тяжелую степень недоразвития мочеиспускательного канала, при которой расщепление уретры распространяется на весь висячий отдел. Наружное его отверстие открывается на различном уровне тыльной поверхности полового члена, начиная от венца головки и кончая корнем.

Полную — самую тяжелую форму порока. Наружное отверстие мочеиспускательного канала в виде широкой воронки располагается у корня полового члена. При этой форме имеется полное расщепление сфинктера мочевого пузыря и моча постоянно подтекает наружу. Пузырь находится в спавшемся состоянии. Больные не ощущают позывов к мочеиспусканию.

Гипоспадия. Для неё характерно изменение дистальных частей (более отдаленных от тела) мочеиспускательного канала (МИК). Клинически проявляется изменением места выхода МИК.

Классификация гипоспадии:

1.Гипоспадия полового члена:

— гипоспадия венца головки;

— окологоловчатая, околовенечная гипоспадия;

— гипоспадия ствола полового члена;

— члено-мошоночная форма гипоспадии.

 2. Мошоночная гипоспадия.

 3. Промежностная гипоспадия

 4. «Гипоспадия без гипоспадии»

Атрезия влагалища – изолированное первичное (врожденное) или вторичное (приобретенное) сращение стенок влагалища. Клинически атрезия влагалища может проявляться гематокольпосом, гематометрой, гематосальпинксом, мукокольпосом, невозможностью половой жизни. Атрезия влагалища диагностируется в ходе гинекологического обследования, зондирования влагалища, УЗИ и МРТ малого таза. Лечение атрезии влагалища исключительно оперативное - опорожнение гематокольпоса и пластика полноценного влагалища. Осложнениями патологии могут стать развитие восходящей инфекции, перитонит, сепсис, повторное сращение стенок влагалища.

Глава 1. Конечности

Топографическая анатомия верхней конечности

Верхняя конечность человека делится на четыре отдела: надплечье, плечо, предплечье и кисть. (Рис. 2).

Suprabrachium — надплечье

Различают четыре области надплечья: подмышечную, дельтовидную, подключичную и лопаточную.

К подмышечной области относится подкрыльцовая, или подмышечная яма, fossa axillaris. Она ограничена спереди большой, грудной, мышцей, т. pectoralis major, сзади — широкой мышцей спины, m. latissimus dorsi, изнутри — передней зубчатой мышцей, m. serratus anterior и снаружи — двумя мышцами верхнего отдела плеча: короткой головкой двухглавой мышцы плеча, caput breve m. bicipitis brachii, и сросшейся с ней клювовидно-плечевой мышцей, m. coracobrachial. В глубине подмышечной впадины, cavum axillare проходит сосудисто-нервный пучок.

Plexus brachialis — плечевое сплетение, расположенное здесь, состоит из трех пучков — наружного, внутреннего и заднего. Наружный пучок, fasciculus lateralis отдает наружный корешок, radix lateralis, для образования срединного нерва, n. medianus, и ниже пучок переходит в мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, который иннервирует двигательными ветвями все три сгибателя, лежащие в переднем отделе плеча, а на предплечье иннервирует только кожу наружного отдела передней его области.

Внутренний пучок, fasciculus medialis отдает внутренний корешок, radix medialis, также для формирования срединного нерва, а ниже образует локтевой нерв, n. ulnaris.

Задний пучок, fasciculus posterior образует два нерва — лучевой нерв, п. radialis, иннервирующий двигательными ветвями все разгибатели плеча и предплечья, а также чувствительными ветвями - кожу заднего отдела всей конечности и подкрыльцовый нерв, n. axillaris, иннервирующий дельтовидную мышцу и кожу этой области.

Таким образом, в подмышечной области проходят четыре основных нерва верхней конечности:

1) n. musculocutaneus — мышечно-кожный нерв, иннервирует все три сгибателя плеча;

2) n. medianus — срединный нерв, иннервирует латеральные сгибатели предплечья, а также кожу трех с половиной пальцев с лучевой стороны;

3) n. ulnaris — локтевой нерв, иннервирует медиальные сгибатели, лежащие на предплечье, и кожу полутора пальцев с локтевой стороны;

4) n. rodialis — лучевой нерв, иннервирует разгибательную систему мышц всей конечности и кожу двух с половиной пальцев с тыльной стороны, начиная от первого пальца.

Повреждения или воспалительный процесс этих нервов вызывает характерные симптомы:

1) лучевого нерва — симптом свисания кисти, наступающий вследствие поражения разгибателей;

2) срединного нерва — симптом обезьяньей лапы" — атрофия мышц возвышения большого пальца;

3) локтевого нерва — симптом «когтеобразной кисти", наступающий вследствие атрофии межкостных мышц (больной не может раздвигать пальцы в стороны).

4) мышечно-кожного нерва — больной не может сгибать предплечье.

Топография подмышечной артерии. A. axillaris — подмышечная артерия начинается у наружного края 1 ребра и тянется до наружного края большой грудной мышцы. Выйдя отсюда, она превращается в плечевую артерию. Ее проекция—по переднему краю волосистой части подмышечной ямы. Она с трех сторон окружена нервами: с наружной к ней прилежит срединный нерв (а еще латеральнее мышечно-кожный нерв). Снутри прилежит локтевой нерв, а сзади — лучевой нерв. Это важно знать при проведении операции перевязки этого сосуда или при сши­вании пересеченных концов нерва.

Условно артерия делится на три части: до ухода под малую грудную мышцу, за ней и по выходе из-под нее.

Подмышечная артерия отдает шесть ветвей. В первом отрезке два сосуда: a. thoracalis suprema — верхняя грудная артерия, а. thoracoacromialis — артерия грудной клетки и плечевого отростка. Они кровоснабжают большую и малую грудные мышцы. Во втором отрезке отходит один сосуд — a. thoracalis lateralis — для кровоснабжения передней зубчатой мышцы. В третьем отрезке — три сосуда: a. circumflexa humeri anterior, передняя окружающая плечо артерия; a. circumflexa humeri posterior, задняя окружающая плечо артерия, и a. subscapulars, подлопаточная артерия. Все они кровоснабжают мышцы лопаточной, дельтовидной и подключичной областей.

В подмышечной впадине располагаются подмышечные лимфоузлы, nodi axillares. В них поступает лимфа от всей верхней конечности. При нагноении в пределах пальцев, кисти или предплечья подмышечные лимфоузлы припухают, а иногда гнойно расплавляются, вызывая опасную глубокую подмышечную флегмону. Иногда воспаляются и потовые подмы­шечные железы, что носит название гидроаденита.

Regio deltoidea — дельтовидная область ограничена пределами дельтовидной мышцы. Она начинается от лопаточной ости и акромиального отростка и прикрепляется на плечевой кости к дельтовидной бугристости. Мышцы отводят руку до горизонтального положения. Иннервируют ее n. axillaris.

Regio infraclavicularis — подключичная область расположена ниже ключицы. Здесь проходит сосудисто-нервный пучок в такой последователь­ности: поверхностнее и ниже всего располагается подмышечная вена; над ней и глубже — подмышечная артерия; выше и глубже всего располагается плечевое сплетение.

Regio scapularis — лопаточная область ограничена пределами лопатки. Здесь располагаются: вверху — надостная мышца, m. supraspinatus, ниже— подостная мышца, m. infraspinatus, еще ниже — малая круглая мышца, m. teres minor, и ниже всех — большая круглая мышца, m. teres major. Кпереди от лопатки залегает подлопаточная мышца, m. subscapulars. Все эти мышцы иннервируются ветвями плечевого сплетения и кровоснабжаются ветвями подмышечной артерии.

Плечо

На плече располагаются два мышечных чехла, или ложа. В переднем залегают сгибатели: m. biceps brachii — двухглавая мышца плеча, m. brachialis — плечевая мышца и маленькая клювовидно-плечевая мышца m. coracobrachial. Эти мышцы сгибают плечо и предплечье.

В заднем мышечном ложе лежит m. triceps brachii — трехглавая мышца плеча; она разгибает плечо и предплечье.

По бокам от двуглавого сгибателя в бороздках залегают подкожные вены: в медиальном желобке — v. basilica, в латеральном — v. cephalica .

Главный сосудисто-нервный пучок проецируется по ходу медиального желобка.

Каждый из трех наиболее крупных нервов сопровождается на своем пути артериальным сосудом и обычно двумя одноименными венами.

Так, срединный нерв сопровождает плечевую артерию, a. brachialis, лучевой нерв идет вместе с глубокой артерией плеча, a. profunda brachii, с локтевым нервом проходит более тонкая верхняя сопровождающая локтевая артерия, a. collaterals ulnaris superior.

Каналы передней области плеча. Canalis humeromuscularis располагается между m.triceps brachii и спиральной бороздой плечевой кости и соединяет подмышечную впадину с локтевой областью. Содержимое — a.profunda brachii et n.radialis.

Плечо-плечелучевой канал расположен между плечевой и плечелучевой мышцами, содержимое — n.radialis и коллатеральные лучевые окольные сосуды.

Границы foramen trilaterum: латерально — длинная головка m.triceps brachii, m. teres minor и m.subscapularis сверху, большая круглая мышца снизу, содержимое — a. et v. circumflexae scapulae.

Границы foramen quadrilaterum: медиально — длинная головка m.triceps brachii, сверху — m. teres minor и m.subscapularis сверху, снизу — m. teres major, латерально-хирургическая шейка плечевой кости. Содержимое на задней стенке подмышечной впадины a. et v. circumflexae humeri, n. axillaris.

Предплечье

Строение предплечья и кисти чрезвычайно сложно, что связано с их функцией: они участвуют в трудовой деятельности.

Здесь имеется много мышц, заключенных в фасциальные чехлы, много сосудов и нервов. Для облегчения запоминания основных мышц и их функций можно использовать следующую функциональную схему деления их на группы: 6-3-6-4. К первой группе относится шесть мышц, действующих только на кисть, но не действующих на пальцы.

Ко второй группе относится три мышцы, каждая из которых подразделена на четыре сухожилия. Это общепальцевые мышцы.

К третьей группе принадлежат мышцы в числе шести, идущие к отдельным пальцам.

К последней, четвертой группе относятся так называемые пронаторы и супинаторы. Следовательно, всего на предплечье располагается 19 мышц.

Функционально все мышцы делятся на сгибатели, разгибатели, пронаторы и супинаторы. Сгибатели залегают на ладонной стороне предплечья, разгибатели — на тыльной. Пронаторы и супинаторы осу­ществляют вращение кисти вокруг всей оси предплечья. При этом пронаторы поворачивают кисть кнутри (ладонь повернута вниз, первый палец на­правлен медиально); супинаторы вращают руку кнаружи (ладонь повернута вверх, первый палец направлен латерально).

Каналы предплечья:1. Canalis supinatorius проходит в толще m.supinator. Содержимое — ramus profundus n.radialis. 2. Canalis antebrachii lateralisпроходит между: латерально — m. brachioradialis; медиально — m. flexor digitorum superficialis; спереди — fascia antebrachii; сзади — m. flexor digitorum profundus. Содержимое — v.radialis и r.superficialis n.radialis. 3. Canalis antebrachii medialisнаходится между: медиально — m. flexor carpi ulnaris; латерально— m. flexor digitorum superficialis; сзади — m. flexor digitorum profundus; спереди — fascia antebrachii. Содержимое — n.ulnaris и v.ulnaris

Клетчаточное пространство предплечья относительно замкнуто. Пространство Пароны-Пирогова ограничено: спереди — m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus; сзади membrana interossea и m. pronator quadratus; латерально — передней лучевой межмышечной перегородкой, медиально собственной фасцей предплечья; вверху местом прикрепления к межкостной перепонке m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus. У детей это пространство представлено узкой щелью.

Сосуды в сопровождении нервов залегают в особых каналах:            1. Canalis antebrachii medialis — внутренний канал предплечья расположен на ладонной стороне между медиальной и средней третью предплечья. Он ограничен с локтевой стороны — m. flexor carpi ulnaris, с лучевой стороны — m. flexor digitorum superflclalls. Дном канала являете m. flexor digitorum profundus. Здесь залегает локтевая артерия и локтевой нерв.

2. Conalis ontebrachii lateralis — наружный канал предплечья неположен между средней и наружной третью предплечья. Он ограничен с локтевой стороны m. flexor carpi radialis и с лучевой стороны m. brachioradialis. Здесь располагаются a. radialis и ramus superficial nervi radialis — поверхостная ветвь лучевого нерва.

На месте перехода предплечья в кисть имеются три канала: более крупный средний — ладонный канал, canalis palmarls, и два боковых — локтевой канал предплечья, canalis carpi ulnarls, где проходят локтевые сосуды и нерв, и лучевой канал предплечья, canalis carpi radialis, где залегает сухожилие одноименной мышцы.

В ладонном канале, canalis palmaris, проходят три мышцы: m. flexor digitorum superflclalls, m. flexor digitorum profundus и m. flexor polllcls longus, a также срединный нерв. Он залегает строго по средней линии предплечья между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев.

Кисть

На ладонной поверхности кисти располагаются два возвышения: большого пальца — thenar и пятого пальца — hypothenor. В каждом из них по четыре маленьких, но практически важных мышцы. В возвышении большого пальца лежит отводящая большой палец мышца, приводящая его, сгибающая и противопоставляющая (сводящая 1 и 5 пальцы); в возвышении пятого пальца — те же мышцы, но отсутствует приводящая мышца, которую заменяет короткая подкожная ладонная мышца.

В практическом отношении хирургу важно знать расположение двух артериальных ладонных дуг — поверхностной и глубокой. Поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis проецируется при отведении большого пальца до уровня дистальной части возвышения; глубокая ладонная дуга, arcus palmaris profundus, залегает на середине основания этого возвышения.

Иннервация пальцев и кисти осуществляется следующим образом: на ладонной стороне три с половиной пальца (1, 2, 3 и половина четвертого) иннервируются за счет срединного нерва; остальные полтора пальца — за счет локтевого.

На тыльной стороне два с половиной пальца со стороны луча иннервируются за счет n. radialis, и два с половиной пальца — за счет n. ulnaris.

Сухожилия пальцев для лучшего их скольжения погружены в особые сухожильные влагалища, выделяющие как бы смазку — синовиальную жидкость. Важно знать, что сухожильные влагалища 1 и 5 пальцев более длинные. Они проникают на предплечье, где и сливаются между собой. Сухожильные влагалища 2,3 и 4 пальцев заканчиваются на ладони. Поэтому воспаление сухожильных влагалищ 1 и 5 пальцев более опасно, ибо инфекция проникает на предплечье, где может возникнуть глубокая флегмона. Гной в этих случаях сосредоточивается в особом пространстве Пирогова-Парона, расположенном в дистальной части предплечья между глубоким сгибателем пальцев и глубже лежащим квадратным пронатором. Разрезы в этих случаях делаются по бокам дистальной части предплечья с заведением через них насквозь марлевой салфетки. В результате создается хороший дренаж всей гнойной полости.

Среди хирургов в отношении гнойных тендовагинитов широко распространено мнение: «при тендовагините 1 и 5 пальцев отвечает за процесс вся рука; при тендовагините 2, 3 и 4 пальцев — только каждый отдельный палец».