Тема 5. «Алкоголизм и алкогольные психозы».

Вре­мя - 2 ча­са.

Ос­нов­ные во­про­сы лек­ции

ПЛАН

Введение

1. Клинические формы алкоголизма и их интерпретация в судебной психиатрии

2. Особенности судебно-психиатрической диагностики алкогольных психозов

Заключение

Содержание лекции:

    Введение

Алкоголизм для современного общества является одной из самых актуальных медицинских и социальных проблем. Достаточно ска­зать, что по заключению Всемирной организации здравоохранения алкоголь (этиловый спирт, этанол), как психоактивное вещество, признан «сильнейшим наркотиком». Алкоголизму соответствует и клиника наркомании (привыкание к веществу, необходимость уве­личения дозы для получения эффекта, эйфоризирующее действие, абстинентные явления при отмене алкоголя, соматическая, психи­ческая и социальная деградация личности и т.д.), во многом опреде­ляющая поведение пьющих алкоголь людей, несомненно сказываю­щаяся на социальной обстановке, морально-нравственных устоях общества и здоровье населения.

       Вопрос 1.В первом вопросе рассматривается алкоголизм как проблема медицинская, социальная и юридическая.

Алкоголизм – прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам, развитием абстинентного синдрома, а далеко зашедших случаях – стойкими соматоневрологическими расстройствами и деградацией.

В отличие от медицинских исследований, которые возникают после продолжительного злоупотребления спиртными напиткам, социальные последствия, могут формироваться уже на ранних этапах. Это связано с психотропным воздействием алкоголя и вызываемым им опьянением.

    В основу современной классификации алкоголизма положен клинико-диагностический принцип. В нашей стране принята классификация, выделяющая 3 стадии алкоголизма.

К важнейшим симптомам алкоголизма относятся: первичное патологическое влечение; снижение количественного контроля; рост толерантности и алкогольные амнезии.

Следует особо обратить внимание слушателей на изменчивость основных симптомов хронического алкоголизма в зависимости от стадии развития заболевания.

Вопрос 2.

Хронический алкоголизм в ряде случаев (на высоте запоя или при вынужденном воздержании от употребления алкоголя и его сурро­гатов) является также причиной таких самостоятельных психических заболеваний, значимых в судебной психиатрии, как алкогольные психозы. Это алкогольный делирий (белая горячка), алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид и так называемый корсаковский психоз. Рассмотрим их более подробно.

Алкогольный делирий (белая горячка) возникает у хронических алкоголиков на фоне отмены алкоголя, иногда при присоединив­шемся остром соматическом заболевании, чаще всего после некото­рых предвестников, а нередко и сразу, большей частью в сумерках вечером или ночью. Длится он несколько дней, сопровождается обильными, выразительными и яркими зрительными, слуховыми и тактильными галлюцинациями, протекающими на фоне помрачен­ного сознания и отсутствия ориентировки во времени, месте и окру­жающем, с выраженным моторным беспокойством и бессонницей.

Алкогольный галлюциноз по клиническим особенностям близок к белой горячке. Клинические симптомы одного и другого состояния часто переплетаются между собой и в процессе болезненного тече­ния переходят и изменяются. Поэтому отграничивать алкогольный галлюциноз от белой горячки не всегда возможно, особенно если последняя принимает затяжной характер.

Неоспоримым различием между алкогольным делирием и алко­гольным галлюцинозом является то, что белая горячка протекает обычно при сумеречном помраченном сознании, из-за чего больной не в состоянии разобраться в обильных по числу и по содержанию переживаниях, в то время как алкогольный галлюциноз, как правило, протекает все-таки при «суженном» сознании. Поведение такого лица в состоянии алкогольного галлюциноза носит более планомер­ный и менее хаотический характер и находится в соответствии с идущим впереди процессом бредообразования.

Алкогольный параноид возникает только у хронических алкого­ликов и характеризуется бредовой интерпретацией окружающего, тревогой и страхами. В судебной психиатрии чаще всего он проявля­ется остро, в виде психоза как алкогольный бред ревности.

Наибольшие диагностические трудности при рассматриваемом психозе связаны с отграничением бреда ревности от обычной рев­ности, не носящей болезненный характер. Последняя наблюдается не только у психически здоровых людей, но и у лиц, злоупотребляю­щих алкоголем.

Корсаковский психоз возникает как осложнение хронического алкоголизма. Это заболевание довольно редко в судебно-психиатрической практике (Т.П. Печерникова, 1997). Имеет прогредиентное (медленно прогрессирующее) течение с неблагоприятным прогно­зом. Отличительной особенностью его является довольно часто кон­статируемое воспаление периферических нервов (полиневрит), чаще нижних конечностей, и всегда глубокое расстройство памяти, преимущественно на текущие события, при ее относительной «со­хранности» на события прошлые, с заполнением пробелов памяти ложными воспоминаниями (конфабуляциями, псевдореминисцен­циями). Для них характерны конфабуляции обыденного содержания и астенические нарушения (например, повышенная утомляемость, истощаемость, раздражительная слабость).

В заключении преподавателемподводится промежуточный итог по рассмотренным вопросам, делаются выводы, даются ответы на поставленные вопросы и указания по организации самостоятельной работы, определяется основная и дополнительная литература.

ЛЕКЦИЯ

Тема 6. СУДЕБНО - ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИ­МУ­ЛЯ­ЦИИ ПСИ­ХИ­ЧЕ­СКИХ РАС­СТРОЙСТВ.

Вре­мя - 2 ча­са

Ос­нов­ные во­про­сы лек­ции

Введение

1. Симуляция психических нарушений здоровыми лицами

2. Симуляция психических расстройств, возникающая на патологической почве

3. Распознавание симуляции психических заболеваний при проведении

экспертного исследования

Заключение

Содержание лекции:

Вопрос 1.

В на­ча­ле лек­ции сле­ду­ет ос­та­но­вить­ся на не­ко­то­рых об­щих по­ло­же­ни­ях, ха­рак­те­ри­зую­щих за­щит­ные ус­та­нов­ки субъ­ек­та в пси­хо­ген­но трав­ми­рую­щей си­туа­ции при­вле­че­ния к уго­лов­ной от­вет­ст­вен­но­сти. Кро­ме то­го, из­ла­гая ма­те­ри­ал, важ­но сис­те­ма­ти­зи­ро­вать его с уче­том та­ких мо­мен­тов как: кто мо­жет си­му­ли­ро­вать; ка­кие ва­ри­ан­ты си­му­ля­ции раз­ли­ча­ют в за­ви­си­мо­сти от вре­мен­но­го фак­то­ра; ка­кие бы­ва­ют спо­со­бы си­му­ля­ции и что наи­бо­лее час­то си­му­ли­ру­ют в су­деб­но-пси­хи­ат­ри­че­ской прак­ти­ке.

В за­ви­си­мо­сти от вре­мен­но­го фак­то­ра раз­ли­ча­ют пред­ва­ри­тель­ную (пре­вен­тив­ную) си­му­ля­цию (еще до со­вер­ше­ния за­пла­ни­ро­ван­но­го пре­сту­п­ле­ния), си­му­ля­цию в мо­мент со­вер­ше­ния пре­сту­п­ле­ния и си­му­ля­цию по­сле со­вер­ше­ния пре­сту­п­ле­ния. На прак­ти­ке ча­ще встре­ча­ет­ся по­след­ний ва­ри­ант си­му­ля­ции.

Раз­ли­ча­ют сле­дую­щие спо­со­бы си­му­ля­ции:

1) си­му­ля­ция анам­не­за - т.е., со­об­ще­ние о яко­бы имев­ших­ся пси­хи­че­ских рас­строй­ствах (в не­ко­то­рых слу­ча­ях, не­по­сред­ст­вен­но в мо­мент со­вер­ше­ния пре­сту­п­ле­ния). На­при­мер: за­яв­ле­ние о яко­бы имев­ших ме­сто в про­шлом пси­хо­зах, о "го­ло­сах", ве­лев­ших со­вер­шить кра­жу, об от­сут­ст­вии нор­маль­но­го вос­при­ятия ок­ру­жаю­ще­го в мо­мент со­вер­ше­ния убий­ст­ва и др.

2) си­му­ля­тив­ное по­ве­де­ние в со­от­вет­ст­вии с пред­став­ле­ния­ми субъ­ек­та об осо­бен­но­стях по­ве­де­ния пси­хи­че­ски боль­но­го (на­при­мер, от­каз раз­го­ва­ри­вать, при­ни­мать пи­щу и др.);

3) си­му­ля­тив­ные вы­ска­зы­ва­ния - "бре­до­вые" (ча­ще все­го о пре­сле­до­ва­нии), жа­ло­бы на "го­ло­са" и т.п.  

3. Воз­мож­но­сти рас­по­зна­ва­ния си­му­ля­ции за­ви­сят от двух ос­нов­ных об­стоя­тельств: 1) на­сколь­ко прав­до­по­доб­но си­му­лянт изо­бра­жа­ет пси­хи­че­ское за­бо­ле­ва­ние; 2) на­сколь­ко про­фес­сио­наль­но под­го­тов­лен экс­перт.

Для "удач­но­го" (для си­му­лян­та) ис­хо­да не­об­хо­ди­мо, что­бы си­му­лянт:

- знал про­яв­ле­ния за­бо­ле­ва­ния, ко­то­рое он си­му­ли­ру­ет;

- вы­брал ин­ди­ви­ду­аль­но для не­го наи­бо­лее "под­хо­дя­щий" ва­ри­ант пси­хи­че­ско­го рас­строй­ства (ко­то­рое ему лег­че изо­бра­зить);

- у не­го бы­ла бы мо­ти­ва­ция к си­му­ля­ции - (уг­ро­за воз­мож­но­го серь­ез­но­го на­ка­за­ния).

Для рас­по­зна­ва­ния важ­ны вы­яв­ле­ние диф­фе­рен­ци­ро­ван­но­го по­ве­де­ния си­му­лян­та - изо­бра­же­ние бо­лез­ни при ме­ди­цин­ском на­блю­де­нии за ним и обыч­ное аде­к­ват­ное по­ве­де­ние вне не­по­сред­ст­вен­но­го на­блю­де­ния; кли­ни­че­ская не­прав­до­по­доб­ность вы­ска­зы­ва­ний и жа­лоб на пси­хи­че­ское здо­ро­вье си­му­лян­та (что окон­ча­тель­но тем не ме­нее мо­жет быть оп­ре­де­ле­но лишь пси­хи­ат­ром-экс­пер­том); не­со­от­вет­ст­вие све­де­ний, из­ла­гае­мых си­му­лян­том о сво­ем со­стоя­нии, объ­ек­тив­ным дан­ным.

Вопрос 2.

За­щит­ные тен­ден­ции, стрем­ле­ние об­лег­чить свою участь свой­ст­вен­ны нор­маль­ным лю­дям. По­это­му их же­ла­ние рас­по­ло­жить к се­бе, вы­звать со­чув­ст­вие, пре­умень­шить сте­пень сво­ей ви­ны, под­час - ус­та­нов­ки на от­ри­ца­ние со­де­ян­но­го сви­де­тель­ст­ву­ют об обес­по­ко­ен­но­сти си­туа­ци­ей, о ре­аль­ной ее оцен­ке.

Си­му­ля­ция не столь рас­про­стра­нен­ное яв­ле­ние, как это пред­став­ля­ет­ся. Ча­ще встре­ча­ет­ся аг­гра­ва­ция- соз­на­тель­ное стрем­ле­ние субъ­ек­та уси­лить ре­аль­но имею­щие­ся у не­го рас­строй­ства - на­при­мер, на­ру­ше­ния па­мя­ти и др.

Си­му­ля­ция пред­став­ля­ет со­бой соз­на­тель­ное при­твор­ное по­ве­де­ние, за­клю­чаю­щее­ся в изо­бра­же­нии пси­хи­че­ско­го рас­строй­ства с це­лью из­бе­жать на­ка­за­ния. 

Ес­ли си­му­ли­ру­ет пси­хи­че­ски здо­ро­вый че­ло­век, го­во­рят об ис­тин­нойси­му­ля­ции. Са­ма по се­бе си­му­ля­ция не ис­клю­ча­ет у субъ­ек­та пси­хи­че­ской бо­лез­ни; дру­ги­ми сло­ва­ми, си­му­ли­ро­вать мо­жет и пси­хи­че­ски боль­ной (так на­зы­вае­мая, сюр­си­му­ля­ция). На­при­мер, боль­ной ши­зоф­ре­ни­ей си­му­ли­ру­ет оли­гоф­ре­нию.

В су­деб­ной прак­ти­ке наи­бо­лее час­то си­му­ли­ру­ют пси­хо­па­ты, об­ви­няе­мые с ин­тел­лек­ту­аль­ной не­дос­та­точ­но­стью, ли­ца с кри­ми­наль­ным про­шлым.

В заключении преподавателемподводится промежуточный итог по рассмотренным вопросам, делаются выводы, даются ответы на поставленные вопросы и указания по организации самостоятельной работы, определяется основная и дополнительная литература.

ЛЕКЦИЯ

Тема 7. ПЕНИТЕНЦИАРНАЯ ПСИХИАТРИЯ. СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СВИДЕТЕЛЕЙ И ПОТЕРПЕВШИХ.

Вре­мя - 2 ча­са

Ос­нов­ные во­про­сы лек­ции:

Введение.

1.По­ня­тие об­ще­ст­вен­ной опас­но­сти пси­хи­че­ски боль­ных и во­про­сы мо­ти­ва­ции их дей­ст­вий.

2. Пра­во­вые ос­но­вы при­ме­не­ния мер ме­ди­цин­ско­го ха­рак­те­ра

3. Прин­ци­пы про­ве­де­ния при­ну­ди­тель­но­го ле­че­ния, по­ря­док его на­зна­че­ния, осу­ще­ст­в­ле­ния, из­ме­не­ния, пре­кра­ще­ния.

4. Су­ще­ст­вую­щая сис­те­ма ме­ро­прия­тий ме­ди­цин­ских и пра­во­ох­ра­ни­тель­ных ор­га­нов и уч­ре­ж­де­ний по пре­ду­пре­ж­де­нию об­ще­ст­вен­но-опас­ных дей­ст­вий пси­хи­че­ски боль­ных.

Заключение.

Содержание лекции:

 Во­про­сы 1-3, пред­по­ла­гаю­щие­ся к из­ло­же­нию в дан­ной лек­ции, тес­но взаи­мо­свя­за­ны, по­это­му они из­ла­га­ют­ся как бы в од­ном кон­тек­сте - об­ще­ст­вен­ной опас­но­сти лиц, стра­даю­щих пси­хи­че­ским рас­строй­ством.

Про­бле­ма оцен­ки этой опас­но­сти мо­жет воз­ник­нуть у лиц с пси­хи­че­ским рас­строй­ством, не при­вле­кае­мых к уго­лов­ной от­вет­ст­вен­но­сти, и то­гда это про­ис­хо­дит в со­от­вет­ст­вии с нор­ма­ми За­ко­на Российской федерации "О психиатрической по­мо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании " от 2 ию­ля 1992 го­да - так на­зы­вае­мое ока­за­ние пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи в не­доб­ро­воль­ном по­ряд­ке. За­кон пре­ду­смат­ри­ва­ет, что без со­гла­сия ли­ца ли­бо его за­кон­но­го пред­ста­ви­те­ля та­кое ли­цо мо­жет быть ос­ви­де­тель­ст­во­ва­но (ст.23 За­ко­на) в слу­ча­ях, ес­ли об­сле­дуе­мый со­вер­ша­ет дей­ст­вия, даю­щее ос­но­ва­ние пред­по­ла­гать о на­ли­чии у не­го тя­же­ло­го пси­хи­че­ско­го рас­строй­ства, ко­то­рое обу­слов­ли­ва­ет: а) его не­по­сред­ст­вен­ную опас­ность для се­бя или ок­ру­жаю­щих, б) его бес­по­мощ­ность, т.е., не­спо­соб­ность са­мо­стоя­тель­но удов­ле­тво­рять ос­нов­ные жиз­нен­ные по­треб­но­сти, в)су­ще­ст­вен­ный вред его здо­ро­вью вслед­ст­вие ухуд­ше­ния пси­хи­че­ско­го со­стоя­ния, ес­ли ли­цо бу­дут ос­тав­ле­но без пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи. Эти же об­стоя­тель­ст­ва яв­ля­ют­ся ос­но­ва­ни­ем и для не­доб­ро­воль­ной гос­пи­та­ли­за­ции боль­но­го в пси­хи­ат­ри­че­ский ста­цио­нар (ст.29 За­ко­на).

Вто­рая пра­во­вая си­туа­ция, ко­гда оце­ни­ва­ет­ся об­ще­ст­вен­ная опас­ность ли­ца с пси­хи­че­ским рас­строй­ством - это в от­но­ше­нии лиц, при­знан­ных не­вме­няе­мы­ми. При из­ло­же­нии дан­ной те­мы пре­ж­де все­го сле­ду­ет со­слать­ся на ста­тью 21 УК РФ, где ого­ва­ри­ва­ет­ся не­вме­няе­мость. При этом не­об­хо­ди­мо об­ра­тить вни­ма­ние на то об­стоя­тель­ст­во, что за­ко­но­да­тель в от­но­ше­нии не­вме­няе­мых поль­зу­ет­ся тер­ми­ном не "пре­сту­п­ле­ние", а "об­ще­ст­вен­но опас­ное дея­ние". Та­ким об­ра­зом, к ви­нов­ным в со­вер­ше­нии пре­сту­п­ле­нияпри­ме­ня­ет­ся на­ка­за­ние; не­вме­няе­мым, со­вер­шив­шим об­ще­ст­вен­ноопас­ное дея­ние, на­зна­ча­ет­ся при­ну­ди­тель­ное ле­че­ние. Оно на­зна­ча­ет­ся в тех слу­ча­ях, ко­гда пси­хи­че­ские рас­строй­ства свя­за­ны с воз­мож­но­стью при­чи­не­ния эти­ми ли­ца­ми ино­го су­ще­ст­вен­но­го вре­да ли­бо с опас­но­стью для се­бя или дру­гих лиц (ст.97 УК РФ).

На­до об­ра­тить вни­ма­ние слу­ша­те­лей, что на прак­ти­ке при су­деб­но-пси­хи­ат­ри­че­ской оцен­ке об­ще­ст­вен­ная опас­ность в ка­ж­дом кон­крет­ном слу­чае скла­ды­ва­ет­ся из осо­бен­но­стей его пси­хи­че­ско­го со­стоя­ния в со­от­вет­ст­вии со ст.97 УК РФ (на­при­мер, склон­ность к со­вер­ше­нию аг­рес­сив­ных дей­ст­вий, от­сут­ст­вие кри­ти­че­ско­го от­но­ше­ния к бо­лез­ни, сво­ему по­ве­де­нию и др.) и, ко­неч­но, тя­же­сти со­де­ян­но­го. Сле­ду­ет под­черк­нуть, что аде­к­ват­ная оцен­ка об­ще­ст­вен­ной опас­но­сти пси­хи­че­ски боль­но­го, при­знан­но­го не­вме­няе­мым, пред­по­ла­га­ет ко­неч­но учет в пер­вую оче­редь его бо­лез­ни.

В лек­ции не­об­хо­ди­мо де­таль­но рас­смот­реть все по­ло­же­ния раз­де­ла VI ста­тьи 15 - "При­ну­ди­тель­ные ме­ры ме­ди­цин­ско­го ха­рак­те­ра". В су­ще­ст­вую­щих ком­мен­та­ри­ях к УК РФ эти во­про­сы до­пол­не­ны и мо­гут быть взя­ты за ос­но­ву лек­ции.

Во­прос 4.

При из­ло­же­нии су­ще­ст­вую­щей сис­те­мы ме­ро­прия­тий ме­ди­цин­ских и пра­во­ох­ра­ни­тель­ных ор­га­нов и уч­ре­ж­де­ний по пре­ду­пре­ж­де­нию об­ще­ст­вен­но-опас­ных дей­ст­вий пси­хи­че­ски боль­ных сле­ду­ет вновь поль­зо­вать­ся по­ло­же­ния­ми За­ко­на РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ "О пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи...", УК РФ, об­ра­щая вни­ма­ние слу­ша­те­лей на пре­ду­смот­рен­ные За­ко­ном воз­мож­но­сти не­доб­ро­воль­но­го и при­ну­ди­тель­но­го ока­за­ния пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи, пре­ем­ст­вен­ность (в ча­ст­но­сти, при про­ве­де­нии при­ну­ди­тель­но­го ле­че­ния), воз­мож­но­сти кон­тро­ля со сто­ро­ны как вы­ше­стоя­щих ве­дом­ст­вен­ных ор­га­ни­за­ций, так и со сто­ро­ны про­ку­рор­ско­го над­зо­ра, су­дей. Не­об­хо­ди­мо об­ра­тить вни­ма­ние на за­ло­жен­ную в за­ко­но­да­тель­ст­ве нор­му о ме­рах обес­пе­че­ния безо­пас­но­сти при ока­за­нии пси­хи­ат­ри­че­ской по­мо­щи (ст.30 За­ко­на), об обя­зан­но­сти со­труд­ни­ков ми­ли­ции со­дей­ст­во­вать в этом от­но­ше­нии ме­ди­цин­ским ра­бот­ни­кам (За­кон РСФСР "О ми­ли­ции").

В заключении преподавателемподводится промежуточный итог по рассмотренным вопросам, делаются выводы, даются ответы на поставленные вопросы и указания по организации самостоятельной работы, определяется основная и дополнительная литература.

ЛЕКЦИЯ