ИССЛЕДОВАНИЕ ЭМОЦИОНАЛЬНО ДЕПРИВИРОВАННЫХ МЛАДЕНЦЕВ И ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА

Многие источники свидетельствуют о том, что лише­ние ребенка материнской любви в раннем возрасте имеет дале­ко идущие последствия для умственного и личностного разви­тия. Эти источники можно разделить на три основных класса:

1. Прямые исследования: непосредственные наблюдения" пси­хического здоровья и развития детей в приютах, больницах, до­мах ребенка.

2. Ретроспективные исследования: изучение истории детства тех юношей и взрослых, которые в настоящее время страдают психологическими недугами.

3. Лонгитюдные исследования: продолжительные исследова­ния детей, в ранние годы страдавших от депривации, направлен­ные на диагностику состояния их психики.

Поразительно то, что все эти исследования во многом под­тверждают и дополняют друг друга, хотя выполнены они людь­ми разных национальностей, разных профессий, часто незнако­мых между собой и не имеющих ни малейшего представления о результатах и выводах друг друга. Несмотря на то что каждо­му отдельному вкладу недостает полноты, научной достовернос­ти или точности, все они прекрасно соответствуют общей кар­тине. В науке ничто не имеет большего значения, чем это. Раз­ногласий мало — только три лонгитюдных исследования, на которых мы остановимся позже.

Наиболее многочисленны прямые исследования. Они ясно показали, что лишение материнской заботы почти всегда ведет к задержке развития ребенка — физического, интеллектуально­го, социального, могут появиться симптомы физических и пси­хических болезней. Такие сведения вызывают сильную тревогу, но некоторые скептики задаются вопросом, насколько устойчи­ва такая задержка и нельзя ли легко вылечить подобные неду­ги. Ретроспективные и лонгитюдные исследования показали, что такой оптимизм далеко не всегда оправдан, что детям наносит­ся большой урон на всю жизнь. Такое безрадостное заключение теперь уже следует считать доказанным.

¹ Лишенные родительского попечительства: Хрестоматия. М., 1991, стр-144—154.

До сих пор, однако, мало что известно о некоторых важных аспектах этого вопроса. Например, совершенно неясно, почему одни дети страдают, другие нет. Может быть, здесь свою роль играет наследственность, но перед тем как приступить к всевоз­можным интерпретациям, важно рассмотреть, что мы знаем о влиянии возраста ребенка, продолжительности депривации и осо­бенно ее степени; каждый из этих трех факторов представляет­ся нам жизненно важным.

Мы рассмотрим все три класса исследований с особым вни­манием к этим трем факторам — возрасту, в котором ребенок лишается материнской- заботы; продолжительности этого лише­ния; его полноты. Проводимые большим числом специалистов прямые исследования маленьких детей, полностью лишенных материнского ухода, показали, что может быть нарушено физи­ческое, умственное, эмоциональное, социальное развитие ребенка. Все дети до семи лет находятся под угрозой отклонений, неко­торые болезненные проявления ясно различимы уже в первые недели жизни.

Большое число исследований было посвящено изучению пси­хофизиологических последствий лишения матери в приютах. Ре­зультаты этих работ слишком объемны, чтобы приводить их здесь, однако во всех исследованиях было показано, что нездоровые про­явления разлучения с матерью появляются с нескольких недель жизни. Подобные свидетельства со стороны многих авторитетов не оставляют сомнения в том, что развитие младенца в приюте почти с самого начала жизни ниже нормы. Среди прочих симп­томов можно отметить, что депривированный ребенок чаще все­го не способен улыбаться при виде человеческого лица, он мо­жет не ответить на «воркование» взрослого, может иметь плохой аппетит и, несмотря на правильное питание, будет плохо наби­рать вес, он может плохо спать и не проявлять инициативы.

Тщательное изучение детского лепета и плача показало, что приютские дети с рождения и до шести месяцев всегда менее «разговорчивы», чем их сверстники из семей; различие очевид­но еще до двухмесячного возраста. Такого рода отставание — самое характерное отклонение приютских детей всех возрас­тов. Были разработаны тесты для диагностики маленьких детей (подобные тестам интеллекта для старших детей). Таким обра­зом сравнивалось развитие детей, живущих в разных условиях. Эти тесты были апробированы на нескольких группах амери­канских детей. Была группа из шестидесяти одного ребенка, на­бранная из городских домов, не выделяемых ни по какому при­знаку; двадцать три ребенка, чьи родители имели специальность;

одиннадцать из семей крестьян; шестьдесят девять детей от ма­терей-одиночек. Всем им на время первого тестирования было от одного до четырех месяцев.

На этой стадии группа «специалистов» была наиболее разви­той, за ними шла «неотобранная» городская группа, затем дети крестьян и «незаконные» младенцы. Их вновь тестировали во­семь месяцев спустя. Это время все группы, кроме «неотобран­ной», провели со своими матерями; городская группа находи­лась в пансионате. Тестирование показало сходное с прежним соотношение развития всех групп, находившихся с матерями (хотя «специалисты» уже не так лидировали, а «незаконные» несколько подтянулись), но пансионатские дети отстали от них страшно и были намного ниже нормы своего возраста.

Эти младенцы жили в условиях, особенно плохих с психоло­гической точки зрения — не более одной сиделки на семерых младенцев. Их мир был ограничен кроваткой и спальней, что ставило их в условия одиночного заключения. Однако многие исследования указывают на то, что задержки могут иметь место и в условиях, совсем не настолько плохих, как эти. Было изуче­но двадцать девять детей в возрасте от шести месяцев до двух с половиной лет (большинство в возрасте от девяти до пятнад­цати месяцев), все они были усыновлены. Обо всех заботились их приемные матери; у пятнадцати матерей не было других де­тей, у остальных было еще несколько (до трех). Младенцы, по­лучавшие все материнское внимание, были в среднем впереди в своем развитии, а те, кому приходилось делить его с другими детьми, отставали. В другом исследовании сравнивалось разви­тие ста двадцати двух детей, восемьдесят три из которых жили в приюте, а тридцать девять в приемньгх домах, но в первые два месяца также живших под опекой общества. Приютские дети жили в помещении, вмещавшем семьдесят младенцев. Весь пер­сонал состоял из десяти сиделок, днем только две из них посто­янно присутствовали в спальне. Все младенцы прошли тестиро­вание в возрасте шести месяцев. У приемных детей результаты были чуть выше среднего, у приютских — чуть ниже.

Несколько исследований, проведенных в Австрии, Франции, Дании и США, показывают сходную задержку развития на вто­ром и последующих годах жизни. В одном тщательном исследо­вании тридцати детей в возрасте от тридцати четырех до тридцати пяти месяцев, половина которых жила в приюте, а другая поло­вина после четырех месяцев в приемных домах, развитие при­емных детей оказалось средним, в то время как приютские дети были на грани психической дефективности. Другой исследова-

тель сравнивал группу из ста тринадцати детей в возрасте от одного до четырех лет, из которых почти все провели свою жизнь в одном из двенадцати приютод, с группой детей, живущих дома, но находящихся днем в яслях. Матери этих детей работали, и поэтому обстановка дома часто была очень неудовлетворитель­ной. Но даже несмотря на это, среднее развитие детей из се­мьи было нормальным, в то время как приютские дети отстава­ли в развитии. Такое различие было обнаружено на трех возра­стных уровнях — на втором, третьем, четвертом годах жизни.

И хотя все находки показывают одно и то же, их достовер­ность часто подвергается сомнению на основании того, что мно­гие приютские дети были рождены родителями с нездоровой физической и психической наследственностью, что исключитель­но наследственностью можно объяснить все существующие раз­личия. Те, кто высказывает подобные возражения, по-видимому, не знают, что в большинстве описанных исследований были ис­пользованы группы детей из семей и приютов, родители кото­рых принадлежали к одному социальному классу и обладали сходной наследственностью; дети изучались в одном возрасте, что позволяет проводить сравнения между ними. Единственный надежный метод, позволяющий исключить фактор наследствен­ности,— это сравнение идентичных близнецов. На человеческих близнецах данная проблема не изучалась, но одним психологом был проведен эксперимент на близнецах-козлятах. Один из них каждый день изолировался от матери, другой нет. Кроме ежед­невного экспериментального периода, продолжавшегося сорок минут, оба козленка все время жили и кормились матерью. Во время экспериментального периода около них периодически за­жигался огонь, что, как известно, вызывает тревогу у этих жи­вотных. Однако поведение близнецов при этом было совершен­но различным. Тот, который все время оставался с матерью, легко и свободно передвигался; периодически изолируемый был «пси­хологически заторможен» и пугливо сидел в углу. В одном из первых экспериментов изолируемый близнец перестал сосать свою мать, а поскольку экспериментатор не знал этого и не мог вмешаться, козленок умер через несколько дней. Это достаточ­но полно демонстрирует вред лишения матери для молодых мле­копитающих и окончательно отвергает доводы об обусловленно­сти наблюдаемых явлений наследственностью.

Более того, бесчисленные источники свидетельствуют, что причиной всех бед является именно лишение матери. Во-пер­вых, ряд исследований совершенно ясно показал, что чем продолжительнее депривация, тем ниже уровень развития

15-1405                                                                                                                       225

ребенка. Во-вторых, экспериментальные данные свидетельству­ют о том, что у ребенка, даже остающегося в стенах приюта, но получающего от «заместителя» матери дополнительную заботу, уменьшаются нездоровые проявления. Около двадцати лет на­зад были исследованы две группы двухлетних детей, живших в одном приюте. К детям одной группы почти не проявляли не­жности, хотя их физиологические потребности удовлетворялись. В другой группе к каждому ребенку была приставлена сиделка, так что недостатка в любви и нежности они не испытывали. Че­рез полгода первая группа отставала от второй и в умственном, и в физическом развитии.

Есть, наконец, и данные о видимых изменениях в состоянии ребенка после его воссоединения с матерью. Один специалист говорит: «Поразительна та скорость, с которой исчезают "гос­питальные" симптомы после того, как ребенок попадает в хоро­ший дом. Ребенок быстро становится оживленнее и отзывчивее; если у него был жар, он проходит в срок от двадцати четырех до семидесяти двух часов; очевидны и прибавка в весе, и улуч­шение цвета лица».

В качестве примера он приводит четырехмесячного мальчи­ка, который два последних месяца провел в больнице и весил меньше, чем при рождении. Его состояние было критическим. Его внешний вид напоминал облик бледного, морщинистого ста­рика. Его дыхание было настолько слабым и поверхностным, что, казалось, оно вот-вот остановится. Через двадцать четыре часа пребывания дома он уже лепетал и улыбался. И хотя в его дие­те не произошло никаких изменений, он начал быстро набирать вес и к концу первого года достиг возрастной нормы. Во всех отношениях это был нормальный ребенок.

Всем очевидны эти трагические изменения в поведении и чувствах детей, лишенных матери, и благотворные результаты воссоединения детей с матерями, однако поражает невнимание к этим вопросам до недавнего времени. Настолько болезненна та агония, в которой пребывают оторванные от матери дети, что, может быть, те, у кого есть о ком заботиться, защищаясь, закры­вают глаза. А в существовании этих бед не может быть ника­ких сомнений, настолько сходные картины рисуют нам различ­ные исследователи.

Уже приводилось описание типичного изолированного ребен­ка — апатичного, несчастного, равнодушного к улыбке или речи взрослого. Состояние ребенка в возрасте от шести до двенадцати месяцев было предметом систематического изучения. Для этого со­стояния характерна форма депрессии, которой присущи многие

характеристики типично взрослой депрессии, наблюдаемой в пси­хиатрических клиниках. Эмоциональный тон характеризуется тре­вогой и печалью. Ребенок отстраняется от всего, что его окружает, не пытается войти в контакт с незнакомцем, не радуется, если незнакомец к нему обращается. Активность подавлена, ребенок ча­сто инертно сидит или лежит в каком-то поразительном ступоре. Многие плохо спят, аппетит страдает у всех. Все весят меньше нормы и часто заражаются. Общее развитие явно нарушено.

Можно задаться вопросом: в каких условиях развиваются подобные симптомы? В целом это характерно для младенцев, имевших до шести-девяти месяцев хорошие отношения с мате­рями, а затем резко разлученных с ними без предоставления соответствующего «заменителя». После диагностики семидесяти пяти детей оказалось, что двадцать процентов реагировало на разлучение тяжелой депрессией, двадцать семь процентов — деп­рессией средней силы, что в целом составляет около пятидеся­ти процентов. Страдали почти все дети, имевшие теплые, не­жные отношения с матерью. Это значит, что реакция депресси­ей на разлуку является нормой для данного возраста. Тот факт, что большинство детей с тяжелыми отношениями со своими ма­терями избежали депрессии, говорит о том, что их внутреннее развитие уже было нарушено, их способность к будущей любви уже ослаблена. Недуг не разбирал ни пола, ни расы: мальчики и девочки, белые и цветные — все были поражены им. Хотя при воссоединении идет быстрое выздоровление, нельзя не учиты­вать возможности открытия душевных ран в будущем, посколь­ку при длительных неблагоприятных условиях выздоровление затрудняется. Некоторые исследователи считают, что после трех месяцев депривации происходят качественные изменения и пол­ное выздоровление достигается редко, если достигается вообще.

Было замечено, что нарушения в развитии могут быть вызва­ны разлучением даже в более раннем возрасте. Эти нарушения совсем не так трагичны, как у старших детей, и были названы «умеренной депрессией». Но дальнейшие исследования показа­ли несостоятельность этого термина, поскольку состояние детей не было «умеренным», не могло быть определено и как депрес­сивное в обычном понимании этого термина. Те нарушения, к которым склонны дети от трех до шести месяцев, проявляются не сразу.

Следует подчеркнуть, что можно частично избежать наибо­лее неблагоприятных последствий- если в первый год о ребен­ке будет заботиться «заместитель» матери. До недавнего време­ни многие считали, что забота подобного «заместителя» может

иметь полный успех в течение первого года. Однако некоторые исследователи теперь уверены, что урон часто приносится сме­ной матери уже в три месяца. Тем не менее все соглашаются с тем, что такая забота хотя и не полностью удовлетворительна, но совершенно необходима и ее всегда следует предоставлять. На втором и третьем годах жизни эмоциональный отклик на раз­луку с матерью уже не только сильнее; новую мать часто от­вергают, ребенок сильно, безутешно горюет в течение дней, не­дель и даже большего времени без всяких просветов. В это время он находится в состоянии «возбужденного» отчаяния, кричит или стонет. Еда, как и услуги, отвергается. Единственное облегче­ние приносит сон. После нескольких дней он успокаивается и может впасть в апатию. Находясь в этом состоянии, он посте­пенно начинает проявлять больший интерес к незнакомой ему обстановке. Однако в течение нескольких недель или месяцев он может проявлять свое прежнее, младенческое поведение. Он мочится в кровать, мастурбирует, отказывается говорить и на­стаивает на том, чтобы его носили на руках. Неопытная сидел­ка может при этом принять его за умственно неполноценного.

Естественно, что реакции детей этого возраста во многом отличаются друг от друга и не все дети ведут себя описанным нами образом; но опять мы видим, что чем интимнее и счастли­вее были у детей отношения со своими матерями, тем сильнее они страдают. Те дети, которые не имели постоянной матери, не проявляют подобных реакций — результат уже нарушенной эмоциональной жизни. И хотя неопытная сиделка приветствует ребенка, который считает, что один взрослый другого стоит, и критикует «семейного», который бурно реагирует и кажется ей «испорченным», все говорит о том, что бурная реакция нормаль­на, а апатичная покорность — признак нездорового развития.

Те, кто не хочет признавать реальность и серьезность этих отклонений, часто выражают веру в то, что путем мудрого управ­ления можно их легко избежать. Хотя и требуется продолжение соответствующих исследований, но есть все основания считать, что очень трудно предотвратить подобные отклонения. Хорошо известно, что дети, находящиеся в госпитале на втором и тре­тьем году жизни, сильно расстраиваются после посещения их родителями, а попытки предотвратить это успеха не имеют. Бо­лее того, миссис Бурлинхэм и мисс Анна Фрейд, имевшие опыт нескольких лет работы в пансионате для детей в Хэмпстеде во время Второй мировой войны и прилагавшие все силы для без­болезненного перехода детей из семьи в пансионат, ни в каком отношении не добились успеха. В одном из своих ежемесячных

228

докладов они писали: «...Мы пытались разработать процедуру "стадийного разлучения", чтобы облегчить последствия разлуки для детей. Хотя она оказалась благотворной для детей от трех-четырех лет и старше, мы обнаружили, что очень мало можно сделать для предотвращения регрессии (т.е. возврата к более инфантильному поведению) у детей от полутора до двух с по­ловиной лет.Младенцы этого возраста видимым образом никак не реагируют на внезапные изменения. Помимо этого они стре­мятся потерять свои эмоциональные привязанности, возвраща­ются к инстинктам, регрессируют в поведении».

Они иллюстрируют указанные трудности полным отчетом о поведении мальчика двадцати четырех месяцев. Это был хоро­шо развитый ребенок, находившийся в прекрасных отношениях с матерью. Несмотря на то что за ним присматривала одна си­делка, а мать первую неделю посещала его каждый день, его поведение нарушилось, когда мать сократила свои визиты до двух в неделю, а затем совсем перестала его посещать.

«Он стал апатичным, большую часть времени, сидя в углу, сосал или дремал, а в остальное время был очень агрессивен. Он почти совсем перестал разговаривать. Был грязным, часто мочился, так что приходилось надевать на него подгузник. Сидя у своей тарелки, он ел очень мало, без удовольствия, иной раз размазывал еду по столу. В это время заболела присматривав­шая за ним сиделка, и Бобби, не захотев дружить с кем-либо еще, без сопротивления позволял каждому руководить собой. Несколькими днями позже он заболел тонзиллитом и был пере­веден в лазарет. Там, в спокойной обстановке, он казался уже не таким несчастным. Он спокойно играл, но в целом произво­дил впечатление младенца. Он с трудом мог выговорить слово, полностью потерял контроль над мочевым пузырем и кишечни­ком, много сосал. Вернувшись в детскую комнату, он выглядел очень бледным и усталым. Возвращение в группу для него, все­гда нуждающегося в помощи и покое, было большим несчасть­ем. Судя по всему, он не узнавал сиделки, которая первое вре­мя присматривала за ним».

Пагубными могут быть и долговременные мучительные пере­живания, что будет рассмотрено ниже. Немедленный эффект, хотя и не всегда видимый неопытным наблюдателем, также очень обеспокоивает. Он обычно проявляется в следующем: а) враж­дебная реакция на мать при воссоединении с ней, вплоть до отказа узнавать ее; б) чрезмерная требовательность к матери или ^ее «заместителю», в которой интенсивное использование мате-Ри сопровождается своеволием, острой ревностью, сильными

229

припадками гнева; в) радостная, но неглубокая привязанность ко всем доступным взрослым; г) апатичный отказ от всех эмоцио­нальных привязанностей, сопровождаемый монотонным раскачи­ванием, иногда ребенок бьется о что-то головой. Эти проявле­ния наблюдались многими детскими специалистами.

Особо следует предупредить об апатичных детях, а также о тех, кто приветственно дружелюбен ко всем без разбора. Люди игнорируют умственное здоровье, скрытое за этими проявления­ми. Обычно такие дети спокойны, послушны, ими легко управ­лять, у них хорошие манеры, они физически здоровы, у многих даже счастливый вид. Пока они остаются в приюте, нет види­мых причин для беспокойства, но когда они его покидают, они пропадают. Становится ясно, что их приспособленность была ложной, не была основана на реальном развитии личности. Иног­да выражается удовлетворение по поводу того, что ребенок со­вершенно забыл свою мать. Не говоря уже о том, что это обыч­но не так — ребенок в горе крича вспоминает ее,— действитель­ное забывание очень серьезно, поскольку от этой памяти зависят и устойчивый рост, и расширение взаимоотношений, определя­ющих будущее психическое здоровье.

Естественно, что реакции детей будут различаться в частно­стях, будут во многом зависеть от условий их жизни. «Замести­тель» матери может превратить группу апатичных или друже­любных без разбора детей в собственников и буйных дикарей. По поводу появления «подставных» матерей в Хэмпстедском пан­сионате говорилось, что дети, прежде хорошо адаптировавшиеся к групповым условиям, внезапно стали нестерпимо требователь­ны и безрассудны. Их ревность и их желание владеть любимым взрослым не имели границ. Это обязательно происходило с теми детьми, у которых прежде были неровные взаимоотношения с ма­терями и отлучение было для них не ново. Чем больше ребенок льнул ко взрослому, тем больше он был уверен, что разлука пов­торится. У детей нарушалась игровая активность, когда они с бес­покойством видели, что «их» сиделка покидает комнату по делу или уходит домой или когда она вступала в контакт с детьми чужой группы. Например, Тони, трех с половиной лет, не позво­лял сестре Мэри трогать «его» руками других детей. Джим, двух-трех лет, заливался слезами, когда «его» сиделка покидала ком­нату. Ширлей, четырех лет, впадал в глубокую тоску и волновал­ся, когда «его» Марион некоторое время по какой-то причине отсутствовала и т. д. Все эти дети перенесли ряд травматических (т. е. болезненных) разлук в своей жизни.

Многие матери, чьи дети были разлучены с ними на недели или месяцы, могут подтвердить и дополнить подобные наблюде­ния. Иногда при встрече ребенок эмоционально заторможен, не способен выражать свои чувства, иногда не способен разговари­вать. Затем постепенно его чувства оттаивают. Рыдания сопро­вождаются (у тех, кто может говорить) упреком: «Зачем ты меня бросила, мама?» С этих пор в течение многих недель или ме­сяцев ребенок не упускает мать из виду, он ребячлив, беспоко­ен, часто сердится. При умелом обхождении эти беды могут постепенно отступить, но не следует забывать о возможных невидимых травмах, которые могут впоследствии приводить к нервно-психическим заболеваниям. Эта реальная угроза под­тверждается наблюдением внезапной паники у детей, достиг­ших эмоционального баланса, когда они видят кого-то, кто ассо­циируется у них с пережитым разлучением. Если непра­вильно обходиться с инфантильным и беспокойным ребенком после его возвращения домой, у него развивается злобное отно­шение к матери. Если наказывать за плохое поведение, это обер­нется еще большим инфантилизмом, большей требовательностью и вспыльчивостью. Таким образом развивается неустойчивая не-вротичная личность, неспособная прийти к соглашению ни с са­мим собой, ни с миром, особенно неспособная любить других людей и терпимо к ним относиться.

Такой перечень отклонений почти всегда меньше выражен у детей, не относящихся ни к «отшельникам», ни к поверхност­ным дружелюбцам. У названных же детей подобные реакции, вероятно, являются результатом частых или продолжительных разлучений, имевших место до двух с половиной лет и прохо­дивших без «подставной» матери. Эти реакции являются также и предшественниками тяжелых личностных нарушений (назы­ваемых психопатическими).

Можно задаться вопросом: в каком возрасте ребенку уже не наносит вреда недостаток материнской ласки? Все, кто изу­чал этот вопрос, соглашаются в том, что в возрасте от трех до пяти лет степень риска еще высока, однако намного меньше, чем прежде. В этот период дети уже не живут исключительно в присутствии матери и могут смутно представлять себе время ее возвращения, что совершенно недоступно большинству детей До трех лет. Более того, способность разговаривать предостав­ляет возможность простых объяснений, и ребенок лучше пони­мает мать-заместителя. Таким образом, можно сказать, что в этот ^возрастной период благоразумным и внимательным отношени-^еМ можно сильно смягчить болезненные проявления, в то время

как отсутствие такого обхождения зачастую ведет к очень тя­желым последствиям, сравнимым с последствиями для возраста от одного до трех лет.

После пяти лет риск отклонений уменьшается еще больше, хотя не может быть сомнений в том, что большая часть детей от пяти и до семи-восьми лет не способна удовлетворительным об­разом приспособиться к разлуке, особенно если она внезапна.

Яркая картина бедствия шестилетнего мальчика, на три года «заключенного» в больницу, была нарисована уже взрослым па­циентом. Он говорил, что «отчаянная тоска по дому и страда­ния первых недель привели к безразличию и скуке в последую­щие месяцы». Он описал свою страстную привязанность к сестре-хозяйке, которая компенсировала потерю дома. Но вер­нувшись, он почувствовал себя не в своей тарелке, пришель­цем. «В конце концов эта скука вновь увела меня из дома... но второй матери уже не встретилось на моем пути, да я уже и не был способен создавать прочные узы... мои реакции были пре­увеличены, часто ничем не обусловлены, я стал чрезвычайно уг­рюм и подавлен... я также стал и агрессивен». После этого са­моописания, уже впоследствии поняв самого себя, он пишет: «Я еще агрессивен.,. Агрессия, к сожалению, принимает форму нео­бычайной нетерпимости к людям, по отношению к которым я сам был не прав, и угрожает, следовательно, моей связи с дет­ством». Возможно, что наихудшим последствием депривации яв­ляется трудность лишенных матери детей самим стать хороши­ми родителями.

Подтверждением этой картины является ряд ценных клиниче­ских случаев — несколько десятков детей, у которых невротиче­ские симптомы или развились, или усугубились разлучением с матерью; большинство переносило разлуку в больнице. Полови­не детей при расставании с матерью было не более трех лет, остальным не более восьми. Многие из второй группы могли ясно описать свои переживания. Обычно они беспокоились, что не вернутся домой, что их за капризы куда-нибудь ушлют. Так, мальчик семи с половиной лет, три раза побывавший в больни­це, сказал о своем возвращении домой через три с половиной года: «Я думал, что никогда не попаду домой, поскольку мне было только шесть лет. Сестра говорила, что меня собираются выки­нуть, что я никогда не вернусь домой снова». Другой ребенок, девочка без малого семи лет, отправляемая с лихорадкой в трех­летнем возрасте в больницу, воскликнула: «Не посылайте меня, я буду хорошей девочкой!» Возвратясь домой, она была очень спокойна и большую часть времени сидела в углу. Хотя она ни-

когда не говорила о своих переживаниях, она играла в деталь­но разработанные «больничные» игры со своими куклами, в ко­торых наказанием за капризность была высылка в больницу.

Обзор сообщений об эвакуациях детей в возрасте от пяти до шестнадцати лет во время Второй мировой войны вполне подтверждает все вышесказанное — что дети этого возраста еще эмоционально не самостоятельны. Учителя говорили о господ­ствующей у них тоске по дому, об ухудшении их внимания на занятиях. Учащались ночные мочеиспускания, симптомы невро­зов и случаи проступков. Хотя у многих эти проявления прохо­дили без серьезных последствий, у других они оставались и по возвращении домой.

Поскольку есть все основания считать, что все дети до трех лет, большинство от трех до пяти страдают от депривации, в то время как из детей от пяти до семи лет от нее, вероятно, стра­дает меньшинство, встает вопрос: почему одни страдают, дру­гие нет? В противоположность младшей группе те дети этого возраста, которые имели хороших матерей, лучше переносят раз­луку. Счастливый ребенок, уверенный в материнской любви, не становится невыносимо тревожным; обеспокоенный ребенок, сомневающийся в добрых чувствах матери, часто неправильно понимает события. Более того, эти неверные истолкования мо­гут тлеть скрыто от всех, даже от самого ребенка. Вера, что его услали за капризность, ведет к беспокойству и ненависти, а это, в свою очередь, к порочным отношениям с родителями. Таким образом, дети от пяти до восьми лет, уже склонные к эмоцио­нальным расстройствам, переносят разлуку намного острее, чем спокойные дети того же возраста. Но все же в обоих группах многое будет зависеть от того, как ребенка подготовят к разлу­ке, как с ним будут обращаться, как по возвращении встретит его мать.

Т. П. Симеон

ГАЛОПИРУЮЩАЯ ФОРМА ШИЗОФРЕНИИ РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА¹

Среди клинических картин ранней детской шизофре­нии встречаются случаи, когда процесс, начавшись очень бурно и остро, чрезвычайно быстро приводит к тяжелой деградации психики.

Шизофренический процесс при катастрофически текущей форме начинается у детей, развивавшихся в рамках общепри­нятой нормы, а иногда с опозданием на 1 — 1У₂ месяца и не пред­ставлявших трудностей в своем поведении, внезапно, чаще все­го в возрасте между 2V₂—3 годами.

Параллельно и почти одновременно развиваются два ряда явлений. Первый из них характеризуется следующими момен­тами: развивается и быстро углубляется аутизм. Ребенок теряет контакт с окружающей реальностью, перестает интересоваться детьми, почти не использует игрового материала; дольше сохра­няется контакт со взрослыми и особенно с родителями (направ­ленность на последних также теряется неизбежно, хотя и в пос­леднюю очередь). Появляются многочисленные ката тонические явления: кататоническое возбуждение, выражающееся в неле­пом немотивированном беспокойстве (ребенок мечется, броса­ется на пол, бьется головой об стены и пол, бросает из кроват­ки все вещи, бьет окружающих, кричит, царапает себе лицо и руки). Наряду с этим имеет место однообразное, стереотипное повторение отдельных движений: дети кружатся на месте, де­лают ручками движения, напоминающие таковые при стирке бе­лья, взмахивают руками наподобие крыльев птицы, переклады­вают руки одна в другую и т. д. Нередко можно видеть, как та­кой ребенок бежит импульсивно вперед или бесцельно блуждает от одного предмета окружающей обстановки к другому со сте­реотипным прикосновением к каждому из них по очереди. Вре­мя от времени у ребенка как будто возникает подобие направ­ленности на какой-либо объект. Так, он тянется к игрушке, но по пути импульс ослабевает и ручка застывает по дороге или медленно возвращается в свое исходное положение. Целеуст­ремленные вначале движения быстро автоматизируются (стерео­типные игры). Ребенок в первый раз подбрасывает мяч вполне целеустремленно, а затем его движение становится автомати-

¹ Симеон Т. П. Шизофрения раннего детского возраста. М,, 1948. 234

ческим, и ребенок производит его с совершенно отсутствующим взглядом и безразличием в мимике; либо кукла первоначально укачивается в процессе игры, а затем ребенок уже перевел взгляд на другой раздражитель, а ручки автоматически произ­водят качательные движения.

Второй ряд явлений: своеобразное изменение речи, по-ви­димому, обусловленное все нарастающим аутизмом (ибо понят­но, что, поскольку речь есть средство социального контакта, а последний резко нарушен, речь в этих условиях не может оста­ваться неизмененной).

Речевая функция, в раннем возрасте еще нестойкая, быстро дезинтегрируется, регрессируя при этом по пути обратного раз­вития; вначале исчезают длинные (из 3 — 4 слов) фразы, кото­рыми владел ребенок, затем короткие, позднее слова и слоги и, наконец, иногда даже звуки. Ребенок умолкает совершенно, и только в момент его большой аффективной заинтересованности, когда задет какой-либо уголок его переживаний, еще аффектив­но не выхолощенный, он неожиданно для всех произносит не только слово, но даже целую фразу. Так, ребенок 2 лет 10 меся­цев, заболевший в начале второго года жизни и к 2 годам 10 месяцам ничего, кроме слов, не произносивший, в момент, когда другой ребенок ударил его по голове, подбежал к ру­ководительнице со словами: «Вий, тетя, бий!» Другой ребенок, 4 лет, заболевший в 2V₂ года и переставший говорить к момен­ту наблюдения, ночью, испугавшись, видимо, чего-то, кричит: «Ой, ой, мама, папа!» Ребенок 3 с небольшим лет, лишенный соски, к которой он был приучен, оказавшись в аптеке, сказал: «Тетя, дай сисю» (к этому моменту он совсем не прибегал уже к речи). Вслед за этим дети вновь умолкали нередко на целые годы.

Из сказанного видно, что последними обычно исчезают те слова, которые появились первыми («мама, папа, дядя, тетя, дай»). Меняется речь и по форме, появляются нарушения в модуляци­ях и артикуляции. Иногда создается даже впечатление, что слы­шишь ребенка, только начинающего говорить³. Повторение же чужой речи, переходящее порой в эхолалию, нередко наблюда­ется у детей, спонтанно уже совсем не говорящих.

Очень долго сохраняется навык пения, иногда даже со словами, но чаще имеет место пение мотивов без слов, причем

Изменение тембра и нормальных модуляций голоса ребенка, видимо, стоит в связи с тем, что в силу нарастающего аутизма ребенок пере­стает подражать в модуляциях голоса взрослым или окружающим его детям.

особенно охотно дети сопровождают пением свои стереотипные движения (кружение на месте, раскачивание). Интересно отме­тить, что в трех наших случаях, где дети напевали мелодии, мо­тивы были ими схвачены вполне правильно. Один ребенок 5 лет, спонтанно уже не произносивший ни одного слова, кото­рое имело бы целью контакт с реальностью, пел: «Куда, куда вы удалились», безошибочно повторяя слова, после того как он слышал отрывок из этой арии. Сохраняется очень долго и инте­рес к слушанию музыки и пения.

Наряду с указанным регрессом речи имеет место и возврат к давно утраченным формам поведения ребенка: он начинает есть ручками, мочиться под себя, сосать пальцы, онанировать.

В начале болезни и обычно на известном, непродолжительном этапе ее обостряется или вновь появляется фиксация на мате­ри с вытекающей отсюда ревностью к другим детям и вообще ко всем окружающим людям.

По истечении сравнительно очень короткого срока (от не­скольких месяцев до I—2 лет) наступает глубокая деградация пси­хики. Дети не только перестают правильно усваивать и осмыс­ливать новое, но живут, видимо, в узком кругу ощущений, иду­щих от своего соматического «я». Аффективные привязанности ослабевают. Мимика плача или смеха, иногда застывающая на лице таких детей, выглядит как маска, за которой не чувствуется никакого аффективного содержания. Нити с реальностью стано­вятся окончательно порванными. Дети кружатся часами на од­ном месте, бесцельно бегают из стороны в сторону, делают раз­нообразные движения ручками, без конца вертят ими перед гла­зами, как бы что-то рассматривая, трогают поочередно все предметы в комнате, ни на одном предмете не останавливают своего внимания и т. д. Иногда же застывают в неподвижности на одном месте или, положенные в кроватку, лежат там беззвуч­но, бесшумно и неподвижно. Единственное более или менее на­долго уцелевшее влечение ребенка — это влечение к пище. В ряде случаев у нас возникало подозрение о наличии у детей этой груп­пы галлюцинаций. На мысль об этом наводили следующие детс­кие реакции: ребенок к чему-то прислушивается, испуганно смо­трит в пространство, куда-то бежит, угрожая кому-то, отмахивается от чего-то. Но ввиду отсутствия высказывания детей на эту тему вопрос о них все же остается открытым.

Дефект, наблюдаемый при упомянутой форме слабоумия, представляет большое своеобразие. Чем дальше от начала забо­левания, тем все больше шизофреническая деградация вуалиру­ется тем неизбежным дефектом общего развития психики, кото-

рый свойственен олигофреническому слабоумию и который име­ет место каждый раз, когда какой-либо органический процесс поражает еще не созревший мозг ребенка. Однако, несмотря на этот олигофренный фасад, изучавшиеся нами дети, попадая в другие психиатрические учреждения, не наблюдавшие их рань­ше, все же распознавались обычно как шизофреники.

Что касается соматического статуса детей, то, кроме часто встречающейся тубинфицированности, ничего патологического обнаружить не удалось. Приходится отметить лишь часто встре­чающуюся значительную бледность кожных покровов при удов­летворительном содержании процента НЬ.

Во внешнем облике ребенка с галопирующей формой ши­зофрении бросается в глаза то обстоятельство, что глубина пси­хического дефекта не отражается на личике и взгляде ребенка, оставляющем впечатление смышленого: этот же факт — «интел­лигентный» облик таких детей — отмечается всеми авторами, описывающими dementia infantilis Heller'a. Аутистическая же установка ребенка накладывает свой отпечаток на манеру ре­бенка смотреть как бы поверх окружающих предметов, не фик­сируя ни на чем свой взгляд.

Со стороны неврологической отмечаются частые нарушения вегетативной системы: цианоз конечностей, более обильное слю­ноотделение, мелкий tremor всего тела. Следует отметить также в некоторых случаях своеобразное, преходящее, одномоментное сведение зрительных осей (ребенок как бы смотрит на свой соб­ственный нос).

Спинно-мозговая жидкость и кровь не представляют откло­нений от нормы. Реакция Вассермана во всех случаях отрица­тельная. Рентгенограмма черепа также не дает отклонений от нормы. Дно глаза — норма.

Электроэнцефалография, произведенная в случае галопирующей шизофрении в лаборатории д-ра мед. наук П. О. Шпильберг, регистри­ровалась при отведении от лобной, теменной областей, а также при обычном лобно-затылочном отведении. Во всех случаях констатирова­лись быстрые колебания, что говорит о диффузности процесса.

Иллюстрируем описанную группу примерами.

Люда Б. впервые явилась на прием в психиатрическую поликлини­ку в возрасте 3 лет ? месяцев со следующими жалобами матери: ребе­нок стал очень замкнутым, почти перестал говорить, делает ручками однообразные движения, «точно белье стирает».

Наследственность. Мать, 27 лет, замкнутая, шизоидного круга, воз­будимая. Отец, 26 лет, рабочий, общительный, вспыльчивый, выпивает.

В его роду много алкоголиков. Психические заболевания в наслед­ственности ребенка отрицаются.

Беременность матери Людой протекала нормально. Роды в срок. Вес — 3000 г. Головку ребенок начал держать в 6 месяцев, сидеть в 9 месяцев, ходить в 1 год 5 месяцев, первые слова появились к году. Не­сколько раз в своей жизни Люда болела гриппом без осложнений. До 2 лет 2 месяцев была живым ребенком, охотно играла в игрушки, катала мяч и бегала за ним, укачивала кукол. С детьми общалась в процессе игры. Строила простые фразы, лексикон ее составлял 50 — 60 слов. Име­ла простейшие навыки самостоятельной еды и опрятности.

Заболела девочка в 2 года 2 месяца довольно остро. Исчезла способ­ность построения фраз, говорила лишь отдельные слова, затем и их пере­стала произносить. Стала отдаляться от детей, не заинтересовывалась иг­рушками, не укачивала больше куклу, а бесцельно держала ее в руках. Не бежала за мячом, который ей катили. Не просила у матери еды, как прежде, когда бывала голодна, а только плакала, когда подходило время приема пищи. Прежде радостным криком «Васька!» встречала брата, теперь не ста­ла замечать даже его прихода. Стала все время держаться около матери. Часто застывала в однообразной позе, иногда что-то бормотала или напе­вала (довольно верно придерживаясь мотива). Временами создавалось впе­чатление, что Люда к чему-то прислушивается (галлюцинации?). Начала сосать палец и дотрагиваться до половых органов. Перестала ночью про­ситься на горшок. Сильно похудела и побледнела.

Психический статус.Ребенок вошел в кабинет врача, глядя поверх предметов, в пространство. Выражение личика осмысленное; девочка остановилась посреди комнаты и начала делать стереотипные «стираю­щие» движения руками. Вдруг она импульсивно побежала вдоль стены к окну и так же быстро обратно. Стереотипно повторяла много раз: «Куль, куль». Когда мать отошла, сердито крикнула: «Мама!» и побе­жала за ней, но на полпути остановилась. Положенная на стол на спин­ку навзничь, лежала 7 минут, пока не перевернули; на животе лежала такой же срок, пока не была снята. Flexibilitas cereae. При попытках слегка ущипнуть девочка не обороняется. Психологическое исследова­ние провести не удалось. Со стороны соматической и неврологической резких отклонений нет. Астенического телосложения. Несколько блед­на. Увеличены все группы желез. RW отрицательная. Дно глаза — норма.

Течение болезни.Спустя 2 месяца после первого посещения мать отметила, что девочка стала живее, вспомнила ряд слов, ею давно уже утерянных, подходит сама к матери, к ней прижимается, стремится к ней на кровать; идя на прогулку, стала проситься в саночки, чтобы ка­таться. Спустя еще месяц — прежний статус. Прибавилось много новых стереотипных движений ручками; слюнотечение. Через 10 месяцев после первого посещения Люда вновь замолчала и на этот раз окончательно.

Аффективно потупела. Сильно деградировала психически. Плаксива без повода. Ест с большой жадностью.

Динамика наблюдения.Ребенок наблюдался периодически в течение 5 лет. Статус за это время почти не подвергался изменению. Речь больше не возвращалась. По словам матери, весь день девочки проходил либо в стоянии в неподвижной позе со стереотипным движением ручек, либо в бесцельном медленном блуждании взад и вперед. Ребенку провели курс ле­чения гравиданом в Институте гравиданолечения, но безрезультатно.

Статусребенка в 10-летнем возрасте почти повторил таковой в 4 года его жизни. Девочка, физически отстающая в развитии, инфан­тильная (росто-весовые показатели соответствуют 7 годам), войдя в ком­нату, остановилась спиной к врачу и стояла неподвижно, делая руками те же движения, похожие на движения при стирке белья, что и 5 лет тому назад. Ее можно было поворачивать во все стороны, как мане­кен; ни поза, ни мимика лица при этом не изменялись. Не произнесла ни одного слова. Когда мать вышла из комнаты, в противоположность тому, что было в прежнее время, не реагировала абсолютно на ее от­сутствие. На лице блуждала все время неопределенная улыбка. Взор был устремлен поверх предметов. В такой_в позе простояла все время диаг­ностического обследования. Бросалось в глаза то обстоятельство, что на личике, в мимике ребенка не отмечалось той обычной печати, кото­рая неизменно накладывается снижением интеллекта у олигофренов.

По словам матери, в поведении ребенка за последние 5 лет его жиз­ни не произошло никаких перемен. Речь абсолютно отсутствует.

Заключение.Ребенок, дававший в первые месяцы жизни незначи­тельное запоздание в темпе развития двигательных навыков, в дальней­шем же идущий в развитии вполне нормально и характерологически определяемый как формально общительный, веселый, живой, в возрас­те 2V, лет меняется по поведению. Появляются аутизм, стереотипия, аффективная тупость. Параллельно этому речь проделывает регресс че­рез стадию коротких фраз и отдельных слов к слогам, звукам и пол­нейшему замолканию. Качество процесса (расщепление) и проградиен-тность позволяют без труда поставить диагностику шизофрении, теку­щей в катастрофическом темпе.

Нинель В.,З¹/, года. Мать обратилась в психиатрическую поликли­нику со следующими жалобами:ребенок за последний год стал хуже развиваться и меньше интересоваться окружающим. Говорит сама с со­бой что-то бессвязное.

Наследственность.Мать — врач, 36 лет, относится к шизоидному кругу. Дед по линии матери замкнут. Отец 36 лет, замкнут. Прабабка по отцу и прабабка по матери были психически больны. Первая стра­дала, по-видимому, шизофренией, два дальних родственника по боко­вой линии страдали шизофренией.

239

Беременность и роды протекали нормально. Первое время после рож­дения была очень слабенькой, держать головку и сидеть стала с опозда­нием (в 10 месяцев). Узнавала мать с 6 месяцев; первые слова произноси­ла до года. Развитие речи было нормальным, в 2 года говорила фразами. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что ребенок никогда не проявлял привязанности к игрушкам и отдавал их без всякого труда. К людям относилась «выборочно». Тесного контакта с реальностью никог­да Fie было. Жила всегда своим внутренним миром. Была с младенчества крайне гиперестетична: реагировала на неласковый тон. После того как ее раз побранила няня, говорила с плачем: «Меня обидели!» Обиду долго переживала и помнила. Наблюдательна: говорила соседке, домашней хо­зяйке: «Почему ты всегда отдыхаешь, а мама работает?»

С 2¹/₂ лет стала еще более интравертированна; подолгу говорит сама с собой; иногда, когда не занята, сосет палец, одновременно онанируя. В темпах развития начала заметно задерживаться.

Статус психический.В контакт с врачом вступает с трудом. Об­щение только формальное и кратковременное. Назвала свою фамилию, показала части своего тела, по просьбе врача подала правильно правую и левую руку. Мимика лица очень бедная, но выражение личика осмыс­ленное. Иногда вдруг мелькнет улыбка, ни с каким видимым раздражи­телем извне не связанная. Бродит по комнате, подходит к разным пред­метам, касается то одного из них, то другого, ни на чем длительно не сосредоточиваясь. Напевает разнообразные мелодии, правильно сохра­няя мотив. Эхолалня: несколько раз повторила произнесенное врачом слово. Игрушками не заинтересовалась. Взяла одну из них в руку со взглядом, устремленным в пространство, и тут же поднесла ко рту. Вдруг побежала к конец комнаты, крича: «Тут деревня, тут Москва» (повто­рила эту фразу 6 раз подряд).

Физический и соматический статус — норма. Астеническое строе­ние тела. Нерезкий симптом Хвостека. Дно глаза — норма. RW в крови отрицательная.

Динамика наблюдения: 3 года 3 месяца.Появилось большое вле­чение к еде, ест с жадностью; в детской группе съела даже весь корм для черепах. Стала говорить еще меньше прежнего.

4 года 3 месяца.Речь обеднела еще заметнее. Спонтанно не гово­рит, за исключением крайней необходимости. На вопросы посторонних вообще не отвечает. Но в моменты, когда данная ситуация захватывает с какой-либо стороны один из аффективно наиболее уцелевших остров­ков ее психики, Нинель может дать целую фразу (что указывает на на­личие потенциальной возможности говорить). Так, например, однажды обратилась к няне со словами: «Ты мне сказки не рассказывай, а спой песню» (девочка очень любит пение) — или, увидев велосипед на улице: «Посади меня на велосипед, чтобы колесики двигались». Вне же момен-

тов аффективной заинтересованности днями, неделями молчит. Часто бесцельно бегает по комнатам, дотрагиваясь до всех предметов. Стерео­типно повторяет иногда одну и ту же фразу, например: «Тут деревня, а тут Москва».

4 года 9 месяцев.Иногда что-то лепечет, как совсем малое дитя. Эхолалия. Войдя на приеме в комнату, бесцельно бродит взад и вперед, ни на кого не обращая внимания. Смотрит на картинку и говорит что-то, к реальности ни в какой мере не относящееся. Удается уловить следующие слова: «купим виноград, мерить температуру, футляр, фут­ляр, футляр». Данную ей игрушку тянет в рот. Упорно сосет палец.

6 Vj лет.Статус в основном без перемен.

Заключение.Ребенок, происходящий из отягощенной шизофрени­ей семьи, развивается (с поправкой на врожденную физическую сла­бость) нормально. В возрасте 2V₇ лет уменьшается направленность на окружающую реальность — появляются симптомы расщепления и рег­ресс речи. Все упомянутые явления позволяют без труда поставить ди­агноз бурно деструкхирующего психику катастрофически текущего шизофренического процесса.

Тоня В.,2 года 10 месяцев. Поступила в психопатологическое отде­ление психоневрологической клиники ГНИОММ с жалобами матери на то, что за последний год ребенок поглупел, не откликается на зов, пе­рестал говорить.

Наследственность.Мать Тони, 24 лет, здоровая женщина. В ее ли­нии преобладают лица шизоидного круга. Нерезко выраженный алкого­лизм. Отец, рабочий 24 лет, формально общителен, раздражителен, уп­рям. Производит впечатление человека, перенесшего какое-то дегради­ровавшее его психику заболевание (возможно, шизофрению). Несколько разорван в мышлении. В его линии преобладают лица шизоидного круга.

Девочка родилась вторым ребенком по счету. Беременность проте­кала нормально, роды в срок. Мать кормила грудью, отнятие от груди сопровождалось беспокойством ребенка. До года развивалась совершен­но нормально. Вовремя стала держать головку, сидеть, к году говорила несколько слов. Пошла с 1 года 1 месяца. Была живым, общительным ребенком, хорошо играла в игрушки, тянулась к детям.

Заболела с 1 года 4 месяцев. Вместо слов начала говорить слоги; сде­лалась тоскливой; иногда появлялось немотивированное возбуждение, часто плакала; перестала играть с детьми, не интересовалась игрушка­ми, не подходила к матери и брату, к которым раньше была привязана. Постепенно перестала говорить даже слоги. Никаких болезней, кроме поносов, не перенесла. С момента заболевания заметно похудела.

Психический статус.Никакой реакции на помещение не дала. За­нята собой. Стала среди комнаты, "взмахнула ручкой и, приблизив ла-Донь ко рту, провела по ней языком. На детей внимания не обращает;

села на стол, раскачивается взад и вперед. Ручки засовывает в тарелку с едой и после этого их облизывает. Встает и несколько раз, наподо­бие взмахивающей крыльями птицы, взмахивает ручками. Без конца сте­реотипно, стоя около руководительницы, перекладывает одну ручку в другую. Выражение личика недовольное, гримаса плача без слез. Уло­женная в кроватку, манерно улыбается и выбрасывает оттуда все вещи. Затем села и долго и упорно онанировала.

Со стороны физического статуса отклонений от нормы нет. Асте­ническое телосложение. Со стороны неврологической — несколько ас­теническая походка. Цианотичные конечности, При волнении—тремор всего тела. Симптом Хвостека, RW в крови и ликворе отрицательная. Дно глаза — норма.

Динамика поведения за 4 месяца наблюдения почти не отличается от статуса при поступлении. Контакт с детьми не установился. Речевых продукций совершенно не дала. Лишь раз, когда ее ударил кубиком по голове ребенок, Тоня, подойдя к педагогу и показывая на голову, про­изнесла со слезами: «Бий, тетя, бий». Видимо, максимальное напряжение аффекта в этот момент мобилизовало импульс для речевого контакта.

Большую часть дня проводит в однообразной позе с широко расста­вленными ногами, причем, стоя в этой позе, либо лижет ладонь, либо пе­рекладывает одну ручку в другую, либо рукой вытягивает изо рта язык. Иногда имеет место импульсивный бег вперед. Бывают приступы немоти­вированного возбуждения. Расцарапывает себе лицо, бьет себя по головке, стучит ею о стену и т. д. На лице выражение угнетения и напряжения. Изо­лированная по поводу соматического заболевания, онанирует. Игровой ма­териал совсем не использует, лижет его языком и берет в рот.

Заключение. Ребенок, в течение 1 года 4 месяцев развивавшийся во вполне нормальных темпах как в смысле моторики, так и в отношении психики, в 1 год 4 месяца заболевает прогредиентным процессом с яв­лениями нарастающего аутизма, кататонического возбуждения, стерео­типии и постепенного регресса речи (потеряла слова, слоги, дошла до стадии звуков). Установление природы процесса здесь не представляет труда, ибо он несет в себе все симптомы шизофрении.

Течение процесса здесь, видимо, особенно катастрофично из-за ран­него начала. Полтора года болезни превратили полноценного ребенка в существо, стоящее на уровне идиотии.

Среди изученных нами 10 случаев указанной группы самое раннее начало процесса падало на первую половину второго года жизни. Лишь у одного ребенка дебют болезни наступил за пре­делами предд^ошкольного возраста (в 5-летнем возрасте). Таким образом, катастрофичность процесса описанной группы кроме токсичности заболевания, видимо, имеет свои корни в факте по­ражения незрелого мозга ребенка раннего возраста. Препсихо-

242

тическая личность детей этой формы в тех случаях, когда нача­ло болезни приходилось на 3-й год жизни и можно было гово­рить уже о характерологическом остове, чаще всего могла быть отнесена к шизоидному кругу. Наследственное предрасположе­ние в смысле отягощения шизофренией или наличия лиц, при-надл^ежаЩ^{их к} шизоидному кругу, нами встречалось несколько реже и в менее сгущенном виде, чем в формах, дающих более медл^енное течение. Дифференциально-диагностические сообра­жения здесь должны идти, во-первых, по линии отграничения от олигофрении и, во-вторых, по линии исключения шизофрен-ного синдрома, могущего возникнуть на почве lues congenita, сопровождающегося поражением центральной нервной систе­мы, опухоли мозга или перенесенного ребенком во время ка­кой-либо детской инфекции энцефалита.

Анамнез, рисующий нам чаще вполне благополучное (реже относительно благополучное) развитие ребенка в первые меся­цы и годы жизни с последующей деградацией, катастрофически наступающей чаще всего в 2'/₃ — 3 года, сам по себе уже про­тиворечит допущению олигофрении, при которой (Вейгандт) не­редки шизофреноподобные симптомы. Ибо мы знаем, что оли­гофрен в той или иной мере способен почти всегда к некото­рой доле компенсации, а потому в динамике наблюдения мы обычно имеем с возрастом поступательное движение вперед, хотя бы и в суженных рамках, а никак не регресс.

Нормальное дно глаза и отсутствие столь обычных в этих случаях явлений выпадения исключает опухоль мозга. Отсутствие связи между началом заболевания и какой-либо инфекцией не позволяет здесь ставить вопрос об энцефалитическом пораже­нии подкорковой области.

Кроме того, в начале заболевания на первом плане стоит аутизм, деменция же наступает значительно позднее. Особенно серьезной должна быть дифференциальная диагностика с кар­тинами, подробно описываемыми Винокуровой, где на основа­нии ряда клинических наблюдений и гистопатологических ис­следований случаи формы Геллера расшифровываются как ши-зофренный синдром на базе lues congenita и сифилитического поражения центральной нервной системы.

Во всех изученных нами случаях галопирующей формы ши­зофрении не было никаких указаний на lues родителей, отсут­ствовали выкидыши и мертворожденные. Реакция Вассермана была в крови и ликворе отрицательной. Никаких симптомов конгенитативного lues¹ а у детей обнаружено не было.

16*                   '                                                                   243

В статусе отсутствовали органические симптомы. Расстрой­ство речи никак не может быть в нашей форме оценено как органическая афазия. Оно имеет аутистические корни. Речь, мощ­ный фактор связи с окружающими людьми, возникает и нужна тогда, когда налицо тенденция к образованию социальных свя­зей. Шизофренический процесс, интравертировав ребенка, раз­рушает эту тенденцию. Само качество расстройства речи (рег­ресс — путь, обратный онтогенетическому развитию) исключает всякое подозрение на афазию.

В случаях же, описанных Винокуровой, дети стремились го­ворить, но реализация этого стремления была невозможной в силу отсутствия способности владеть механизмом своей речи. В пора­жении речевой функции там констатировалась примесь органи­ческих ингредиентов. Против органической афазии в наших слу­чаях говорит и способность месяцами молчащего ребенка проду­цировать в моменты аффективного напряжения целую фразу.

Доступность и известная доля аффективной сохранности, описываемая Винокуровой в ее случаях, в нашей форме уступа­ет место полному аутизму и аффективной тупости.

Говорить о том, что описываемая нами форма может быть семейным заболеванием герододегенеративного характера, не приходится хотя бы в силу отсутствия каких бы то ни было ука­заний на семейный характер заболевания (с другой стороны, в некоторых случаях этой группы констатировалась шизофрени­ческая отягощенность в наследственности).

Правомерность отнесения наших случаев, внешне сходных с dementia infantilis, к шизофрении доказывается еще наличием в нашем материале клинических картин, промежуточных между обычным типом течения и галопирующей формой шизофрении. Мы имеем в виду те случаи, когда ребенок, начавший свой про­цесс в катастрофических темпах, в дальнейшем дает ремиссию, правда, со значительным дефектом. Но все же на этой дефект­ной почве возможны, хотя и на очень сниженном уровне, даль­нейший рост и развитие. И, что особенно интересно, речь ока­зывалась способной к восстановлению даже спустя годы после полного молчания ребенка.

Иллюстрируем сказанное примерами.

Федя М. Под наблюдением с 4 лет. Происходит из отягощенной шизофренией семьи. Прекрасно развивавшийся до 2V, лет ребенок забо­левает катастрофически в этом возрасте: нарастает аутизм, появляется мутизм, кататоническое возбуждение, автоматизм, стереотипия. С 3'/₂

до 5 лет почти не говорит, теряет все слова. Изредка лишь, в момент аффективной заинтересованности, дает короткую фразу.

Одновременно с этим поет. Катастрофически быстро начинается деградация психики. Спустя некоторое время наступает некоторое улуч­шение состояния: речь не только возвращается, но даже обогащается новыми словами (правда, наряду с этим имеет место обильная эхолалия).

Ребенок, оставаясь по существу глубоко дефектным, все же при­обретает ряд новых навыков. Получается впечатление, что на той де­фектной почве, которая создалась вследствие шизофренического про­цесса как такового и неизбежной, как бывает в этих случаях, задерж­ки умственного развития по типу олигофрении, все же происходит известное продвижение вперед, известный психический рост.

В первой фазе своего движения случай стоит ближе к группе ката­строфически текущих форм шизофрении, а во второй, наступившей на 6-м году жизни, к группе обычных кататонических форм с периоди­чески наступающим побледнением всей симптоматики.

Случай наблюдался 8 лет.

Особый интерес представляет среди этих же переходных форм следующий случай.

Аня Ф. Попала впервые в детскую амбулаторию психиатрической клиники 1-го ММИ в возрасте 4 лет 3 месяцев.

Жалобы матери. Ребенок перестал говорить с чужими детьми, а после того как на время уехал отец, к которому Аня была особенно привязана,— и с отцом.

Наследственность. Патологически не отягощена. Беременность у матери первая, роды в срок, нормальные. Темпы двигательного и пси­хического развития — норма. При отнятии от груди перестала прини­мать прикорм, начались рвоты. Обострилась привязанность к матери, боялась без нее оставаться в комнате.

Заболела в 4 года. Стала быстро возбуждаться, смех и слезы воз­никали без связи с соответствующими внешними факторами. Переста­ла разговаривать с незнакомыми людьми.

Когда приехал уезжавший в командировку отец, к которому была очень привязана, перестала с ним разговаривать, хотя встретила его радостно. Заметно начала останавливаться в поступательном темпе своего развития.

Психический статус в 4 года 3 месяца. Входя в комнату врача, сама с собой разговаривает. С врачом в контакт не вступает. Совершенно недоступна. Краснеет при обращенных к ней вопросах и не произно­сит ни слова. Затем подходит к матери и, улыбаясь, выжидающе на нее смотрит. Сохраняет придаваемую ей позу с поднятой кверху ручкой. Стереотипна и манерна в движениях. На лице время от времени улыб­ка вне связи с окружающими раздражителями. Степень интеллектуаль­ного развития не удается установить.

Соматически: инфантильно-грацильный тип строения тела. По­ниженное питание. Двусторонний симптом Хвостека. RW отрицатель­ная. Дно глаза — норма.

Вторично девочка осмотрена нами в возрасте 8 лет. Направлена проф. П. Б. Ганнушкиным на консультацию с предполагаемой диагности­кой шизофрении.

Родители сообщили, что в 5-летнем возрасте Аня болела скарлати­ной и была стационирована в Боткинскую больницу. Там ни с кем не говорила. Когда мать выписывала ее оттуда, несколько раз повторила: «Неужели мы, наконец, едем домой? Ты меня не оставишь, мама?» При­ехав домой, умолкла. Изредка можно было слышать от нее лишь отдель­ные слова, пускаемые в ход тогда, когда ребенок должен был прибег­нуть к помощи взрослых. С животными же и куклами беседовала со­вершенно свободно. Так, собаке говорила: «Что ты здесь делаешь, хочешь наше съесть!» Куклу укачивала: «Спи, моя девочка!» Требовала, чтобы ее кормили с рук. Часто смотрелась в зеркало.

Психический статусв 8 лет. Введенная в комнату, стала перед сто­лом, опустив слегка голову и глядя перед собой, а не на собеседника. Подведенная за руку ближе, автоматически подвинулась; при этом не переменила ни позы, ни выражения лица. Недоступна. Контакт не удался. На обращенные к ней вопросы не отвечает. На лице есть слабая мими­ческая игра, но с содержанием обращенных к ней вопросов, видимо, не связанная. В течение часа беседы с матерью не переменила позы. Судя по рассказам матери о поведении ребенка, Аня стоит не ниже уров­ня дебильности.

В данном случае ребенок, начавший свой патологический путь в катастрофических темпах, в дальнейшем дает относитель­ную ремиссию. На почве дефектной психики идет все же неко­торое поступательное движение. Но речь полностью исключена из обихода в общении с людьми; она заменилась мимикой и же­стами. Лишь с животными и куклами ведутся по временам бе­седы. Малая направленность ребенка на окружающую реаль­ность с момента заболевания сделала для нее речь излишней функцией. Исключение составляли родители. Но достаточно было огорчения, нанесенного уехавшим в командировку отцом, чтобы тот выпал из сферы речевого общения ребенка. А позднее этой же участи подверглась и мать, вынужденная поместить ребенка в больницу.

По совсем недавним катамнестическим сведениям, Аня в воз­расте 10 лет заговорила после «эксперимента», поставленного над ней матерью. Последняя, имея основание думать о наличии у Ани страха смерти и доведенная до отчаяния ее молчанием,

предложила ей заговорить (за месяц до нового года) к 1 января, предупредив, что иначе ребенок умрет. Девочка за несколько часов до этого срока, преодолевая колоссальное торможение, заговорила, и с тех пор она дает речевую, хотя очень бедную продукцию.

Перечисленные переходные варианты кататонической груп­пы, стоящие на грани между мягко, с ремиссиями протекающими кататоническими формами шизофрении, где исчезновение речи есть лишь кратковременный эпизод, и текущими в галопирую­щем темпе формами, особенно убеждают нас в правомерности признания за описываемыми нами клиническими формами ис­тинно шизофренной сущности.

Судьба детей, страдающих с ранних лет жизни катастро­фически текущей формой шизофренического процесса, едино­образна. Им недоступна даже вспомогательная школа (группа имбецилов). Им не удается даже привить простейшие трудовые навыки. Их неизбежный путь — пребывание до конца жизни в загородном психиатрическом интернате.