Статья 162. Ненадлежащее исполнение профессион  обязанностей медицинским работником

1. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником, повлекшее причинение пациенту по неосторожности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения, -

наказывается штрафом, или лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, или исправительными работами на срок до двух лет, или ограничением свободы на тот же срок.

2. То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть пациента либо заражение ВИЧ-инфекцией, -

наказывается ограничением свободы на срок до пяти лет или лишением свободы на тот же срок с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью или без лишения.

22.Сравнительная частота различных клинических проявлений и заболеваний при СПИДе взрослых и детей.

Как показал мировой опыт, помимо особенностей течения ВИЧ-инфекции у детей по сравнению с взрослыми, существуют некоторые отличия ее проявлений в разных возрастных группах детей . Так, у детей младшего возраста, которые в основном представляют собой группу инфицированных перинатально, ВИЧ - инфекция протекает значительно стремительнее и более тяжело, чем у старших детей, инфицированных, как правило, при гемотрансфузиях. При вертикальном заражении не описаны случаи раннего ретровирусного синдрома.

У детей, инфицированных внутриутробно, заболевание проявляется, как правило, уже в первые месяцы жизни, а у инфицированных при гемотрансфузиях инкубация достигает нескольких лет, средний инкубационный период для детей, при передачи ВИЧ-инфекции перинатально, длится около 12 мес., для детей, инфицированных в ходе гемотрансфузий - 41 мес. При заражении ВИЧ-инфекции внутриутробно проявляется: задержка роста (75 %), микроцефалия (50 %), выступающая лобная часть, напоминающая по форме коробку (75 %), уплощение носа (70 %), умеренно выраженное косоглазие (65 %), удлиненные глазные щели и голубые склеры (60 %), значительное укорочение носа (65 %).
Более благоприятно протекает заболевание у детей, инфицированных в возрасте старше 1 года. Клиническая картина болезни отличается от взрослых: пневмоцистная пневмония встречается реже, ее заменяет лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП), протекающая значительно доброкачественнее. Для этих детей типичны такие вторичные инфекционные заболевания, как кандидозный стоматит и эзофагит, инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, вторичные поражения.
Частыми признаками как врожденной, так и приобретенной ВИЧ - инфекции у детей являются персистирующая генерализованная лимфаденопатия, снижение массы тела, лихорадка, диарея, отставание в психомоторном развитии, тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями, анемия . Иммунодефицит повышает восприимчивость детского организма к различным инфекциям и отражается на их течение: дети чаще переносят ОРВИ, у них весьма часто возникают тяжелые бактериальные инфекции с тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и генерализации. Нередко отмечаются диссеминированная CMV - инфекция, герпетическая инфекция и токсоплазмоз. У этих детей реже встречается микобактериоз, криптоспоридиоз и криптококкоз, зато чаще развиваются кандидозные поражения кожи и слизистых оболочек
Почти каждый второй ребенок страдает бактериальными инфекциями, у них встречаются гнойный отит, менингиты, наблюдаются тяжелые гнойные поражения кожи при сопутствующей экземе, типичны массивные бактериальные пневмонии, неоднократные эпизоды бактериального сепсиса, встречается бактериальная инфекция костей, суставов.
Меньше всего в структуре заболеваний у детей, больных ВИЧ-инфекцией, занимают онкологические заболевания.

23.Особенности клинического течения СПИД-ассоциируемых инфекций.

1. Инкубационный период ( первичный серонегативный период).

2. Период первичных проявлении (сероконверсии) мононуклеозный синдром,
острый энцефалит, лимфоаденопатия.

3. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ) - латентная фаза.

4. Умеренный иммунодефицит (преСПИД).

5. СПИД: развитие инфекции или опухолевого процесса, угрожающего жизни терминальная стадия.

N.В!Все эти стадии могут появляться непоследовательно и не обязательно при­сутствовать у всех инфицированных.

Инкубационный период от 3 - 6 нед. до 6 мес. (может быть и 6 мес , и 1 - 3 го­да). Диагностика невозможна.

1. Острая первичная ВИЧ - инфекция (проявляется у 15 - 25% больных (чаще у
медиков) и всегда заканчивается выздоровлением). Начинается чаше через
6-12 нед. после инфицирования (но может и через 1 нед., и через 3-12 мес
и более). Продолжительность 2-3 нед. Эта стадия серонегативная.

Может проявляться неспецифической симптоматикой.

- инфекционным мононуклеозным синдромом (через 3 мес. после инфекционно­
го монокуклеоза обследуют на ВИЧ);

- гастроэнтеритом (умеренным, неспецифическим, волнообразным, недлитель­ным);

- гриппоподобным синдромом;

- краснухоподобным синдромом;

- острым серозным (асептическим) менингитом (менингоэнцефалитом);
- тромбоцитопенический синдром (кровоточивость, экзантема), у детей - острая

тромбоцитопеническая пурпура;

- лихорадкой (чаще субфебрильной);

- тонзиллитом;

- асцитом;

- центральной деменцией;

2. Латентная (бессимптомная) стадия (вирусоносительство).

Развивается у всех инфицированных клиники, какправило, нет. Количество вирусных копий в крови снижается, но заразность сохраняется. Вирус накапливается в лимфоидных органах. Может отмечаться умеренное увеличение лимфоузлов. Лабора­торная диагностика положительна:

- АТ к ВИЧ;

- лимфо- и тромбоцитопения;

- снижение Т-хелперов (изменяется соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров);

- анализ фракций иммуноглобулинов.

Длится 3-10-20 лет (до появления клинических проявлений). Длительность этой фазы определяет течение болезни.

N.В! В РБ подлежат регистрации все случаи ВИЧ инфицирования. В других ста­диях регистрируется только СПИД, который можно поставить только на основании кри­териев ВОЗ:

- постепенное снижение уровня СD4-Т-лимфоцитов в среднем со скоростью 50 -
70 клеток/мм³ в год;

- инкубационный период от 2 нед. до 3 мес. + первичная инфекция;

- лимфаденопатия.

3. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ) выраженная лимфаденопатия в течение 3-ех и более месяцев у лиц с эпидемиологическими данны-ми (возможность заражения ВИЧ) при отсутствии каких-либо других инфекций и види­мых причин. Длительность 1 год. Иммунитет снижается незначительно.

Первое проявление - системное увеличение лимфоузлов (диаметром более 1 см (у детей до 0,5 см) безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей, тестоватой конси­стенции), чаще шейных, подмышечных, локтевых (исключая паховые у взрослых). Са­мочувствие не страдает. Продолжительность первых трех стадий может колебаться от 2- 3 до 10-15 лет.

4. ПреСПИД (СПИД-ассоциированный комплекс (САК)). Длительность от не­скольких месяцев до 3 - 5 лет. Четкий иммунодефицит, но иммунная  система еще не разрушена. Количество Т-хелперов снижено, но ещё не критично (200 - 500 клеток в 1 мкл). Признаки оппортунистических инфекций или опухолевых поражений еще отсутствуют. Характеризуется наличием:

а) Конституциональным состоянием:

- немотивированная субфебрильная и фебрильная лихорадка 3 мес. и более
(торпидная к лечению);

- немотивированная потеря массы тела на 10% и более;

- немотивированная диарея более 1 мес. (гастроэнтерит);

- синдром хронической усталости;

- немотивированная потливость (чаще ночью);

б) Вторичными заболеваниями (в основном это проблемы с барьерными органами - кожей и слизистыми):

- малые локальные формы оппортунистических инфекций (грибковые, вирусные,
бактериальные поражения кожи и слизистых); неспецифические дерматиты;

- повторный или диссеминированный опоясывающий лишай;

- первые проявления опухолей (в т.ч. локализованная саркома Калоши);

- волосистая лейкоплакия;

- молочница рта и гениталий, со временем становящаяся более упорной;

- кандидоз слизистых (в т. ч. внутренних органов);

- повторные фарингиты и синуситы, бронхиты;

- туберкулез легких;

- повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные
поражения внутренних органов;

- энцефалопатия (снижение памяти, неряшливость);

- возможна пневмоцистная пневмония, поражение ЖКТ;

- анемия, тромбоцитопения. Возможна сочетанная симптоматика.

5. Терминальная стадия (клинический СПИД).

Развивается через 7-10 лет после заражения. Течение до 1 года. Исход леталь­ный.

Развитие оппортунистических инфекций или опухолевого процесса, угрожающе­го жизни, в результате глубокого клеточного иммунодефицита (снижение Т-хелперов ниже 200 в 1 мкл). Генерализованные формы оппортунистической инфекции (чаще в комплексе, например, кандидоз + сепсис и т.д.). Тяжёлаяанемия, тромбоцитопения.

Поражение ЖКТ криптококками, кандидами (стоматит, гастрит, ззофагит), диа­рея в течение нескольких месяцев (может быть связана с активацией кишечной фло­ры), истощение более 10% от массы тела: анорексия, кахексия, дистрофия поражение кишечника (чаще криптоспородиоз - течет как холера с обезвоживанием), кишечный изоспороз с диареей более 1 мес., сальмонелезный  сепсис.

Поражение дыхательной системы: пневмоцистные, цитомегаловирусные пнев­монии; кандидоз легких, трахеи, бронхов; рецидивирующие бронхиты и пневмонии бо­лее 1 мес.; птичий туберкулез, обычный туберкулёз (и внелегочный), лимфоидная интерстициальная пневмония у детей старше 13 лет.

Церебральный СПИД криптококковый менингит, менингококковые и грибковые абсцессы мозга; токсоплазмоз, острые и подострые энцефалиты, опухоли мозга (лимфомы), развитие энцефалопатии, яркая деменция.

Герпетические поражения: простой герпес, опоясывающий лишай, цитомегало-вирус.

Недифференцированный СПИД: постоянная лихорадка, на фоне которой может возникнуть сепсис, кахексия, снижение работоспособности, выраженная усталость.

Саркома Калоши: множественные асимметричные очаги (у молодых на туловище; у стариков - на голове и конечностях). Узлы во внутренних органах (желудок) могут изъязвляться, что приводит к кровотечениям. Иногда локализуется на лице, в перианальной области на слизистой рта, в области гениталий. Характерно агрессивное течение с поражением больших площадей в короткие сроки. При саркоме Копоши все известные цитостатики неэффективны, часто присоединяется вторичная инфекция с образованием на коже язв и отеков на голенях. Одновременно могут обостряться хро­нические вялотекущие микозы (эпидермофития, рубромикоз).

При ПГЛ максимально выражены все виды оппортунистических инфекций и уси­ливается непатогенная сапрофитная инфекция: стрепто - и стафилодермии, фурункулёз, корбункулез, вульгарный сикоз, гидраденит, акне, заеды, панариции, импетиго, экзема, рожистое воспаление, дерматомикозы (отрубевидный лишай, эритразма), кандидомикоз, криптококкоз, кандидозы (кожи, ногтей, слизистых с локализацией в пахо­вых и межъягодичной складках, под грудной железой, желудка и пищевода), распро­страненный и внелегочный гистоплазмоз, токсоплазмоз у детей более 1 мес., остроко­нечные кандиломы. Крапивница, отек Квинке. Аллопеция. Тромбоцитопеническая пур­пура. Лейкоплакии, инвазивный цервикальный рак, лимфома Беркита, иммунобластная лимфома.

СПИД-ИНДИКАТОРНЫЕ БОЛЕЗНИ

Первая группа.

1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.

2. Внелегочный криптококкоз.

3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.

4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов, помимо печени, селезенки или лимфоузлов.

5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся язвами на коже и слизистых оболочках.

6. Саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет.

7. Первичная лимфома мозга у лиц, моложе 60 лет.

8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лимфоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.

9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями с внелегочной локализацией.

10. Пневмоцистная пневмония.

11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

12. Токсоплазмоз, с поражением головного мозга, легких, глаз у больного старше 1 месяца.

       Вторая группа.

1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие у детей до 13 лет (более двух случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обусловленные гемофильной палочкой, стрептококками.

2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).

3. ВИЧ-энцефалопатия.

4. Гистоплазмоз, диссеминированный с внелегочной локализацией.

5. Изоспориоз с диареей, персистирующей более 1 месяца.

6. Саркома Капоши у людей любого возраста.

7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лимфомы неизвестного иммунофенотипа.

8. Туберкулез внелегочный.

9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.

10. ВИЧ-дистрофия.

24. Аптечка «Анти-СПИД». Состав. Практическое применение при аварийных ситуациях.

Назначение: для обеззараживания открытых кожных покровов и слизистых оболочек при попадании на них крови и других биологических жидкостей, а также при по­вреждении кожи медицинским инструментарием. Состав: протаргол 1% в пенициллиновом флаконе;

- альбуцид 30% - 1 - 2 тюбика;

- спирт 70°-100 мл во флаконе;

- настойка йода 5%;
-перекись водорода 3%;

- навески марганцовки по 0,005 - 3 навески;

- навески борной кислоты по 0,1 в 2-ух пенициллиновых флаконах;

- дистиллированная вода 50 мл во флаконе;

- резиновые перчатки - 3 пары;
- резиновые напальчники -3 шт.;

- лейкопластырь - 1 уп.;

- глазные пипетки - 3 шт.;

- ватный тампон -10 шт.;

- марлевые салфетки - 10 шт.;

- ножницы -1шт;

- емкость для разведения на 1 л.
Защитная одежда:

- халат ;

- маска 4-ёх слойная - Зшт.;
- очки (экран) -3 шт.;

- пластиковый фартук -2шт.;

- нарукавники;

- пластиковый мешок для загрязненной одежды - 1 шт.;
Навески дезсредств:

- хлорамин 30,0 - 3 шт.;

- хлорцин 30,0 - 3 шт.;

- емкость для разведения дезсредств -1шт.;