Вопросы к ситуационной задаче .

1. Как называются синдромы, которые прямо не связаны с опухолевым ростом?

2. Как называется нервно-мышечный синдром, сопровождающий бронхогенный рак легкого?

3. Назовите возможный механизм нарушения нервно-мышечной передачи при этом синдроме.

Ситуационная задача 11

У поступивших в клинику двух монозиготных близнецов грудного возраста обнаружены увеличение печени (гепатомегалия), сниженный уровень глюкозы плазмы крови (ГПК) натощак (гипогликемия), содержание ГПК в ответ на введение адреналина повышается незначительно, в печеночных клетках резко снижена активность фосфорилазы и повышено содержание гликогена.

Вопросы:

1. Какой патологический процесс развился у близнецов? Обоснуйте свой ответ

2. Каковы возможные причины этого патологического процесса?

3. Каковы механизмы формирования данного патологического состояния гепатоцитов?

4. Каков механизм возникновения гепатомегалии, гипогликемии, гипергликемического эффекта на введение адреналина?

Ситуационная задача 12

Для экспериментального моделирования гемолитической анемии мышам вводили фенилгидразин, который, как известно, стимулирует свободнорадикальные реакции в клетках. Через полчаса после введения фенилгидрозина в крови животных было обнаружено снижение количества эритроцитов, присутствие свободного гемоглобина и метгемоглобина.

Вопрос:

Объясните возможные механизмы повреждения мембран эритроцитов.

Ситуационная задача 13

В токсикологической лаборатории исследовали клеточные эффекты токсического вещества, входящего в состав отходов одного из химических производств. Вещество вносили в монокультуру нормальных эпителиальных клеток в токсической концентрации. Наличие признаков повреждения клеток оценивали каждые 30 мин на протяжении 3 ч инкубации наблюдали гибель 85% клеток.

Вопросы:

1. Какие морфологические и биохимические критерии (признаки) можно предложить для оценки обратимого (А) и необратимого (Б) повреждения эпителиальных клеток в данном эксперименте?

2. Приведите последовательность патологических изменений в клетке и их механизмы, основываясь на предложенных критериях оценки состояния клеток.

Ситуационная задача 14

Больной Г., 56 лет, шофер, поступил в клинику 1.12. 2007 г. С жалобами на сильную давящую боль за грудиной и в подложечной области с иррадиацией в шею. Боль появилась внезапно в 17 часов при подъеме тяжести, но больной продолжал работать. Через 2 часа боль стала нестерпимой, была вызвана скорая медицинская помощь. Введен анальгин, димедрол, папаверин. Боль стала проходить. С большим трудом удалось госпитализировать больного. В приемном покое боль вновь усилилась, после повторной инъекции анальгина стало несколько лучше. Больной переведен в отделение.

Впервые небольшую боль почувствовал около года назад. Она проявлялась только при физической нагрузке и проходила самостоятельно. При ежегодных профосмотрах отмечали повышение уровня АД (190/100 мм рт. ст.). Однако он не обследовался и не лечился. Много курит. Больной правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Ориантирован. Адекватен. Частота дыханий 14 в минуту. В легких – дыхание жесткое. Пульс – 80 уд. В мин. АД – 180/95 мм рт.ст. Границы сердца расширены влево на 1 см. Тоны сердца приглушены. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, пульсирует. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии. На ЭКГ – подозрение на ишемию боковой стенки левого желудочка.

Предварительный диагноз: ИБС. Крупноочаговый инфаркт миокарда боковой стенкилевого желудочка.

До утра спал спокойно. Рано утром вновь появилась резкая боль, которая куптрована промедолом с атропином. Через 2 часа появилось вздутие живота. После этого черный стул. Язык сухой, ректально – кал темного цвета. На ЭКГ – участился ритм до 95 в мин, очаговые изменения в боковой стенке левого желудочка. В 11 часов появилось хриплое дыхание, диффузный цианоз, судороги, асистолия, АД не определяется. Начата реанимация. Сердечную деятельность восстановить не удалось.

Вопросы

1. Предположительно каков Ваш диагноз?

2. На каком этапе эвакуации допушена ошибка ?

Ситуационная задача 15

При диспансеризации у военнослужащего 32 лет обнаружено: АД 175/115 мм.рт.ст., ЧСС – 75 в мин. Дополнительное обследование выявило выраженный спазм сосудов глазного дна, микрогематурию, альбуминурию. В анамнезе: перенесенный в детстве острый диффузный гломерулонефрит.

Вопросы

1. Какая форма патологии развилась у пациента? Охарактеризуйте ее по гемодинамическим показателям.

2. Назовите возможные причины ее возникновения и основные механизмы развития у пациента.

Ситуационная задача 16

У военнослужащего после километрового кросса внезапно появились чувство страха, мышечная дроржь, сильная головная боль, головокружение, тахикардия АД 270/165 мм рт.ст. Через 2 часа самочувствие больного улучшилось, указанные выше симптомы не отмечались, возникла полиурия. При УЗИ и рентгеноскопическом исследовании надпочечников обнаружилась опухоль.

Вопросы

1. Какая опухоль надпочечников может вызывать развитие описанного состояния у больного? Ответ обоснуйте.

2. Каков предполагаемый механизм развития этого состояния?

3. Какие дополнительные исследования нужно провести постановки окончательного диагноза? Приведите их результаты, которые подтвердили бы Ваше заключение.

Ситуационная задача 17

Через полтора часа после приезда в загородную зону отдыха у мужчины 30 лет покраснели и отекли веки, появились слезотечение, насморк, осиплость голоса, першение в горле, затруднение дыхания. По возвращении домой указанные симптомы сохранились, хотя их выраженность стала несколько меньшей.

Вопросы

1. Как Вы обозначите патологическое состояние, развившееся у пациента? Ответ обоснуйте.

2. Как можно выявить конкретную причину, вызвавшую это состояние?

3. Каковы основные звенья механизма развития данного состояния?

4. Какие принципы и методы терапии и профилактики Вы предлагаете использовать в данном случае?

Ситуационная задача 18

Пациент К., 28 лет, обратился к врачу с жалобами на часто повторяющиеся стоматиты, ангины, трахеиты, отиты, периодически – пневмонии, в том числе в летнее время. Попытки повысить активность «неспецифической сопротивляемости» организма путем закаливания эффекта не дали.

Лабораторные данные: реакции лимфоцитов на фитогемаглютинин и туберкулин положительные; активность факторов комплемента и уровни IgМ, IgG, IgА в сыворотке крови нормальные; в крови содержание эритроцитов и гемоглобина в пределах нормы, число лейкоцитов снижено за счет моночитопении, количество гранулоцитов – нормальное; фагоцитарная активность макрофагов снижена на 45%.

Вопросы

1. В каком звене системы иммунобиологического надзора организма пациента имеется дефект: в системе иммунитета или в системе факторов неспецифической защиты? Ответ аргументируйте.

2. Если дефект в системе факторов иммунитета, то за счет поражения каких ее клеток: макрофагов, В- или Т-лимфоцитов? Как при этом объяснить происхождение симптомов, имеющихся у пациента К.?

3. Если это дефект в системе факторов неспецифической защиты организма, то какого (или каких) из них именно? Как при этом объяснить механизмы симптомов, имеющихся у данного пациента?

4. Как Вы обозначите форму патологического состояния, наблюдающегося у пациента?

Ситуационная задача 19

В связи с открытой травмой ноги пострадавшему повторно вводили противостолбнячную сыворотку под «защитой» антигистаминных препаратов. На 9-е сутки после последней инъекции сыворотки у него повысилась температура тела (до 38⁰ С),появилась выраженная слабость, болезненность и припухлость плечевых и коленных суставов, генерализованная, сильно зудящая сыпь на коже, увеличились подколенные и паховые лимфоузлы (при пальпации они болезненны).

Вопросы

1. Какую (какие) форму (формы) патологии можно предполагать у пациента?

2. Какие дополнительные данные Вам необходимы для окончательного заключения о форме патологии?

3. Каковы (с учетом полученных Вами дополнительных данных назовите их) возможная причина и механизмы развития этой формы патологии?

4. Как можно было бы предотвратить развитие этого состояния у данного пациента?

Ситуационная задача 20

На 6-й неделе пребывания пациента в клинике в связи с обширным инфарктом миокарда на фоне хороших результатов его лечения появились тупые боли и шум трения перикарда в области сердца, температура тела повысилась до 39 градусов по Цельсию. При исследовании крови обнаружены эозинофильный лейкоцитоз, повышение титра антикардиальных антител. Врач поставил диагноз «постинфарктный синдром (синдром Дресслера)».

Вопросы

1. Известно, что синдром Дресслера имеет иммуногенную природу, с учетом этого укажите происхождение и характер антигенов, вызвавших его развитие.

2. К какому типу (классификация Джелла и Кумбса) Вы отнесете развившуюся реакцию, если в крови больного обнаружены антикардиальные антитела?

3. К Ig какого типа относятся антикардиальные антитела?

Ситуационная задача 21

При обследовании военнослужащего, поступившего в клинику ВПТ с предварительным диагнозом «Бронхиальная астма», не выявлено каких либо характерных клинических проявлений данного заболевания. В анамнезе отмечаются редкие, но достаточно типичные для бронхиальной астмы приступы удушья с кашлем, причину возникновения которых больной указать не может.

Результаты исследования состояния системы внешнего дыхания:

- повышение МОД, % от должной величины – 110:

- уменьшение ЖЕЛ, % от должной величины – 87;

- МВЛ, % от должной величины – 95;

- ФЖЕЛ₁ – 2,3 л;

- ЖЕЛ – 3,5 л;

- Остаточный объем легких/общая емкость легких (ООЛ/ОЕЛ), % от должной величины – 108;

- после введения бронхолитика сальбутамола – увеличение индекса Тиффно на 15%;

- индекс Тиффно до пробы (студенты рассчитывают самостоятельно).

Вопросы:

1. Какие из указанных показателей являются функциональными тестами для выявления нарушений обструктивного типа? Ответ обоснуйте и сделайте вывод о состоянии бронхиальной проходимости у данного пациента.

2. Как изменилась ФЖЕЛ₁ после введения бронхолитика и о чем это может свидетельствовать?

3. Объясните механизм «феномена экспираторной компрессии бронхов» у пациентов с бронхиальной астмой и укажите спирометрический у данного больного, косвенно свидетельствующий о возможности развития у него этого явления.

1. Объясните механизмы основных параметров пневмограммы (глубины вдоха, частоты дыхания, соотношения вдох/выдох) у больного в период приступа бронхиальной астмы.

Ситуационная задача 22

У больного П., 33 лет, после повторных отравлений сернистым газом в шахте выявлены клинические признаки эмфиземы легких, в том числе резко выражена одышка.

Данные газового состава артериальной крови:

- парциальное давление кислорода – 86 мм рт.с.;

- парциальное давление углекислого газа – 48 мм ртст.;

- кислородная емкость – 19,6 объемных %;

- S₂O₂ - 95,4 %.

Данные спирометрии:

- ОЕЛ – увеличена;

- ЖЕЛ – уменьшена;

- резервный объем вдоха – снижен;

- резервный объем выдоха снижен;

- ФОЕ легких – увеличена;

- ООЛ – увеличен,

- индекс Тиффно – уменьшен.

Вопросы

1. Имеются ли у больного признаки нарушений растяжимости и эластичности легочной ткани? Если, да, то укажите их и охарактеризуйте.

2. Определите характер изменения (увеличение или уменьшение) ФЖЕЛ₁ выдоха и объясните возможные механизмы такого изменения у данного больного.

3. С помощью какой простейшей функциональной пробы можно оценить состояние диффузионной способности легких у больного?

4. Сделайте вывод о состоянии и возможных механизмах нарушений газообменной функции легких у данного больного.

Ситуационная задача 23

Больной С., 24 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку и усиленное сердцебиение при выполнении физической нагрузки, ноющие боли в области сердца. Во время резко выраженной одышки выделяется небольшое количество слизистой мокроты с примесью крови. На основании указанных жалоб больного и последующие исследования возникло предположение о нарушении легочного кровообращения вследствие митрального стеноза.

Результаты исследования состояния системы внешнего дыхания:

- частота дыхания – 20 в минуту;

- ЖЕЛ, % от должной величины – 81;

- ОЕЛ, % от должной величины – 76%;

- МОД, % от должной величины – 113;

- ФЖЕЛ₁/ЖЕЛ, % - 80.

Вопросы

1. Какие типы нарушений легочной перфузии возможны у данного больного? Ответ обосновать.

2. Объясните возможные механизмы снижения ЖЕЛ и ОЕЛ у больного.

3. Имеется ли у данного больного нарушение альвеолярной вентиляции обструктивного типа? Ответ обосновать.

Ситуационная задача 24

Больной А., 56 лет, находился в отделении реанимации клиники ВПТ с диагнозом «Острый распространенный инфаркт миокарда». На 2 – е сутки после кратковременного улучшения состояния, несмотря на продолжающие лечебные мероприятия, стала нарастать одышка, появились обильные мелкопузырчатые хрипы в легких.

Вопросы

1. Какие патологические процессы в дыхательной системе и/или ССС могли обусловить клиническую картину развившегося на 2 – е сутки состояния у больного?

2. Какие показатели внутрисердечной и системной гемодинамики могут объективизировать развитие сердечной недостаточности у больного? Назовите эти показатели и укажите направленность их изменений.

3. В случае подтверждения версии о сердечной недостаточности у данного больного уточните ее вид (по поражаемому отделу сердца и скорости развития). Можно ли предполагать, что это недостаточность: а) перегрузочного типа; б) миокардиального типа; в) смешанного типа? Ответ обосновать.

Ситуационная задача 25

Пациент Х., страдающий артериальной гипертензией, обратился в клинику госпитальной терапии академии с жалобами на периодически возникающую одышку с затрудненным и неудовлетворенным вдохом, особенно выраженную при физической нагрузке. Несколько дней назад у него ночью возник приступ тяжелой инспираторной одышки («удушье») со страхом смерти. По этому поводу была вызвана скорая помощь, врач поставил диагноз «сердечная астма».

При обследовании больного в клинике обнаружено: АД 155/120 мм рт.ст., при рентгеноскопии – расширение левого желудочка.

Вопросы

1. Какая форма патологии сердечной недостаточности развилась у пациента? Связан ли ее патогенез с перегрузкой желудочка? Какого? Перегрузкой чем: объемом? давлением?

2. Каков триггерный механизм нарушения сократительной функции миокарда при его перегрузке?

3. Назовите и обоснуйте принципы лечения развившегося у пациента нарушения функции сердца.

Ситуационная задача 26

Провести патофизиологический анализ желудочной секреции у больных А., Б. и В. по показателям, приведенным в таблицах:

Таблица 1 (норма)

Таблица 2 (Больной А.)

Таблица 3 (Больной Б.)

Таблица 4 (Больной В.)

Примечание: Н – натощак, БС- базальная секреция, СС – стимулируемая секреция, ОК – общая кислотность.

Вопросы

1. К каким типам нарушений секреторной функции желудка относятся обнаруженные у больных А., Б. и В отклонения?

2. Как изменится эвакуаторная функция желудка у данных больных?

3. Какое влияние на пищеварение в кишечнике могут оказать обнаруженные у данных больных нарушения желудочной секреции?

Ситуационная задача 27

Пациент Д., 35 лет, поступил в клинику с жалобами на сильные приступообразные боли (чувство жжения) в эпигастральной области, возникающие через 2-3 ч после приема пищи; в последнее время боли стали сопровождаться тошнотой и иногда рвотой. Рвота приносит пациенту облегчение. Боли появляются также ночью, в связи с чем пациент просыпается и принимает пищу на «голодный желудок». При этом болевые ощущения исчезают довольно быстро.

Пациент эмоционален, раздражителен, много курит и злоупотребляет алкоголем.

На основании жалоб, а также результатов обследования пациента был поставлен диагноз «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки» и назначено соответствующее лечение, которое существенно облегчило его состояние.

Вопросы

1. На основании результатов каких исследований врач поставил диагноз и назначил эффективное лечение?

2. Какие факторы могли явиться причиной данного заболевания, и какие механизмы лежат в основе их действия? Обоснуйте ответ на основании данных анамнеза.

3. Каковы причины развития чувства боли (жжения) в эпигастральной области?

4. Ваши рекомендации по лечению данного больного?

Ситуационная задача 28

Больная М.,45 лет. Поступила в клинику с жалобами на сильную головную боль и редкие припадки. 5 лет назад перенесла тяжелую травму черепа. Вскоре появились припадки, которые выражаются болями в животе, сердце, голове, учащенным мочеиспусканием , дефекацией, иногда потерей сознания. Во время припадка больная падает, при этом ушибается. На лице гримаса, тонус мышц повышен , голова запрокинута назад, руки согнуты.

Тонические судороги сменяются клоническими в виде быстрых неритмических сгибательно-разгибательных движений в руках и ногах. Глаза вращаются , язык периодически высовывается. Нередки прикусы языка. Изо рта - пена. Недержание мочи и кала. Продолжительность клонических судорог 1-3 мин. После них наступает кома (15-30 мин.), а затем сон. О припадке обычно не помнит.

Вопросы:

· О нарушении какой функции нервной системы идет речь в данном случае? 

· Наиболее вероятная причина патологии?

· Возможные механизмы судорог?

Ситуационная задача 29

Больная Р., 27 лет. наблюдается в течении 5 лет. В возрасте 22 лет у нее возникла слабость в ногах. Вскоре остро возник приступ слабости в руках и ногах, во время которого больная не могла поднять руки и ходить. Через полгода стала замечать двоение в глазах, а затем затруднение речи, появилось затруднение при жевании, стала поперхиваться при еде, опустилось левое веко. Отмечен положительный эффект от приема антихолинэстеразных средств. В течении 4 лет клинические признаки заболевания медленно нарастали. Произведена операция тимэктомии, удаление гиперплазированной вилочковой железы. В последующем интенсивность симптомов начала уменьшаться. Через год полностью отказалась от антихолинэстеразных средств. Работает.

Вопросы:

· Нарушение какой функции нервной системы отмечено у больной?

· Механизмы развития патологии?

· Объясните положительное влияние тимэктомии на течение заболевания.

Ситуационная задача 30

На 6-й неделе пребывания пациента в клинике в связи с обширным инфарктом миокарда на фоне хороших результатов его лечения появились тупые боли и шум трения перикарда в области сердца, температура тела повысилась до 39 градусов по Цельсию. При исследовании крови обнаружены эозинофильный лейкоцитоз, повышение титра антикардиальных антител. Врач поставил диагноз «постинфарктный синдром (синдром Дресслера)».

Вопросы

1. Известно, что синдром Дресслера имеет иммуногенную природу, с учетом этого укажите происхождение и характер антигенов, вызвавших его развитие.

2. К какому типу (классификация Джелла и Кумбса) Вы отнесете развившуюся реакцию, если в крови больного обнаружены антикардиальные антитела?

3. К Ig какого типа относятся антикардиальные антитела?