Вопросы к ситуационной задаче

Вопросы к ситуационной задаче .

1. Назовите факторы, которые определяют патогенность сибиреязвенной палочки, и прицип, который можно использовать для снижения патогенности.

2. Назовите входные ворота инфекции в обоих случаях, и возникающие при этом формы сибирской язвы.

3. Существует ли зависимость между формой заюолевания и продолжительностью инкубационного периода.

4. Назовите типовые патологические процессы и типовые формы патологии, признаки которых наблюдаются у двух этих больных.

Ситуационная задача 4

Больная М., 50 лет, поступила в клинику с жалобами на сильную боль в правой стопе и голени, повышение температуры до 40 градусов по Цельсию, озноб, потливость. В анамнезе – сахарный диабет II типа.

Две недели назад появились боль в правой стопе и голени, покраснение, припухлость. Через 2 дня увеличились и стали болезненными при пальпации подколенные и паховые лимфатические узлы справа, температура повысилась до 40 градусов. Больная госпитализирована.

Радиальными насечками на коже стопы и голени вскрыта флегмона и дренированы раневые каналы. Несмотря на это, сохранялись высокая температура, озноб, появилась одышка. АД 95/56 мм рт.ст. Границы сердца расширены, при аускультации прослушивается шум трения перикарда.

Анализ крови: гемоглобин 105 г/л, эр. 2,5^.10¹²/л, л. 21^.10⁹/л, э. 2%, б. 0%, мет. 1%, п. 16%, с. 64%, лимф. 12%, мон. 1%; СОЭ 63 мм/час.

Проведена пункция перикарда и удалено 500 мл. гноя. Полость перикарда промыта изотоническим раствором натрия хлорида и введены антибиотики, после чего состояние больной несколько улучшилось, но температура оставалась повышенной – 39 градусов по Цельсию. В посеве крови, экссудата из полости перикарда выделена культура золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus). Через 3 дня появилась боль в поясничной области.

Анализ мочи: суточный диурез 1200 мл, отн. Плотность 1,023, белок 0,2 %, сахар нет, ацетон нет.

Микроскопия осадка: эр. 10-15 в поле зрения, л. – покрывают все поле зрения, гиалиновые и зернистые цилиндры в небольшом количестве. В посеве мочи выделена культура Staphylococcus aureus.

Вопросы к ситуационной задаче .

1. Назовите форму инфекционного процесса, которая сформировалась у больной, укажите ее стадию. Аргументируйте ответ.

2. Укажите первичный инфекционный очаг и его значение в развитии инфекционного процесса.

3. Какие факторы способствуют заражению условно-патогенной флорой? Какой из них играет главную роль в развитии инфекционного процесса в данном случае?

4. Назовите критическую величину микробной обсемененности ткани гнойного очага, определяющую вероятность генерализации инфекции.

5. Назовите основные принципы терапии при данном инфекционном процессе.

Ситуационная задача 5

Больной Н., 26 лет, был придавлен обломками разрушенного дома; находился в таком состоянии в течение 7 ч. Доставлен в клинику 06.10.08г. (через 2  ч после освобождения от развалин) в тяжелом состоянии. О случившемся помнит смутно, подробности катастрофы рассказать не может. Пациент возбужден, плохо ориентируется в окружающем, бледен. В правой конечности – острая боль. Пульс слабого наполнения, ритмичен, 92 уд. В 1 мин. АД 150/90 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. Легкие и органы брюшной полости без грубых изменений. Зрачки широкие, живо реагируют на свет. Исследование состояния черепно-мозговых рефлексов изменений не показало. Сухожильные рефлексы справа не вызываются, слева – повышенные. Патологических рефлексов и менингеальных явлений нет. Вся правая нога отечная, слегка повернута кнаружи. На наружной поверхности бедра и голени кожа окрашена в сине-багровый цвет. Движения в тазобедренном суставе ограничены, болезненны; в коленном и голеностопном суставах – отсутствуют. Определяется разрыв симфиза. В течение этого дня не мочился.

07.10.08 г. состояние тяжелое, пульс 100 уд. В 1 мин, АД 130/60 мм рт. ст. За сутки мочился 1 раз, выделилось немного мочи. 08.10 и 09.10. 08 г., общее возбуждение менее выражено. Не мочился; катетером выпущено около 20 мл красно-бурой мочи. Показатели кровообращения на том же уровне. 10, 11 и 12. 10.08 г. общее состояние стало прогрессивно ухудшаться. Нарастало общее угнетение; в пространстве и времени дезориентирован, на вопросы отвечает либо шевелением губ, либо мимикой. Мочеотделение отсутствует, стула не было; ЧСС 112 в 1 мин, АД 90/60 мм рт.ст. 13.10.08 г. появились тошнота, икота и многократная рвота желчью, температура тела 34,5^о С.

Анализ крови: гемоглобин 9,7г%, т.е. 6,0 мМ/л, эр. 3,2^.10¹²/л, л. 13^.10⁹/л; б. 0, э. 2%, м. 0, ю. 0, п. 5%, с. 83%; лимф. 9%, мон. 1%. Остаточный азот – 187 мг%, т.е. 33мМ/л (в норме – 20-40 мр%, т.е. 0,99-1,77 мМ/л), креатин-креатининовый индекс – 1,83 (в норме 1,0).

Анализ мочи: цвет насышенно-желтый, моча щелочная. Относительная плотность 1008, белок 0,16 %₀, эр. 5-6 в поле зрения, выщелоченные, л. 4 – 5 в поле зрения.

14.10.08 гю состояние крайней тяжести, сознание затемнено, дезориентирован. Пульс частый нитевидный. АД 70/60 мм рт.ст. Лицо и губы синюшные, язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Мочеотделение отсутствует, остаточный азот 297 мг%, т.е. 212 мМ/л. В этот же день больной умер.

На вскрытии обнаружено застойное полнокровие внутренних органов; точечные кровоизлияния под эпикардом и висцеральной плеврой, кровоизлияния в слизистой оболочке желудка и тонкого кишечника. Почки: корковый слой бледно-желтого цвета, мозговой слой темно-красного цвета, граница между ними нечеткая. Ушибы всего тела, мышцы правого бедра отечные, имеют пестрый вид. Участки кровоизлияния чередуются с бледно-желтыми некротическими островками. Отек межмышечной и подкожной соединительной ткани. Обширные подкожные гематомы на правой нижней конечности.

Вопросы к ситуационной задаче

1. Определите основной патологический процесс, возникший у больного; рассмотрите его клиническую форму, динамику (стадии) и главные механизмы развития.
2. Дайте характеристику и определите значение местных изменений в конечности после катастрофы, определите их роль в нарушениях состава крови, мочи и функции почек, расстройствах деятельности ЦНС и центрального кровообращения.
3. Назовите другие экстремальные состояния сходного происхождения и течения; рассмотрите их отличия по этиологии, патогенезу и синдромологии от приведенного клинического случая.

Ситуационная задача 6

Больная С., 57 лет, поступила в терапевтическое отделение клиники 31.03.08. г. в тяжелом состоянии с нарушением сознания. С 1967 г. страдала хроническим гломерулонефритом; отмечались стойкая артериальная гипертензия (180/90 мм рт.ст.), умеренные отеки, полиурия, микрогематурия, альбуминурия (3,3%₀), гиперазотемия (остаточный - 129 мг%, т.е. 92 мМ/л). Резкое ухудшение наступило около месяца назад; незадолго до поступления в клинику нарушилось восприятие времени и ориентация в окружающем, невпопад или вообще не отвечала на вопросы, с трудом узнавала близких, возникали судорожные подергивания мышц.

При поступлении – помрачение сознания, контакт с больной осуществить не удается, фибрилляционные подергивания мышц лица и рук, резкий аммиачный запах изо рта. Кожные покровы восковидного оттенка, сухие, имеются расчесы. Дыхание редкое, шумное и глубокое с участием вспомогательной мускулатуры. В легких прослушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца расширены влево, тоны глухие. Пульс 90-100 в мин. АД 190/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Язык обложен, сухой. В крови – уровень остаточного азота 135 мг% (97,1 мМ/л), СОЭ 60 мм/ч, общий белок 5,8г% (58 г/л, норма – 6-8 г%, т.е. 60-80 г/л), холестерин 300 мг% (7,8 мМ/л, норма 150-320 мг%, т.е. 3,9-8,3 мМ/л); в моче уровень белка колеблется от 3,3 до 16 %_0.

К концу дня поступления у больной усугубились явления сердечно-легочной недостаточности; клокочущее судорожное дыхание, «хватает воздух ртом», в легких на всем протяжении влажные средне- и крупнопузырчатые хрипы. Из этого состояния больная была выведена, но в дальнейшем тяжесть состояния продолжала нарастать: на фоне утраты сознания появилось общее беспокойств, прекратилось выделение мочи, гиперазотемия – 150 мг% (107, 1 мМ/л). 08.04.08 г. сознание утрачено, шумное клокочущее дыхание, фибриллярные мышечные подергивания. Тоны сердца едва прослушиваются, пульс малого наполнения, считается с трудом. Больная умерла при угнетении сердечной деятельности и нарастающем отеке легких.

При патологоанатомическом исследовании обнаружены вторично сморщенные почки, гипертрофия и дилатация левого желудочка сердца, токсический эзофагит и гастрит, отек легких.