Вопросы к ситуационной задачи

1. Определите форму, стадию и характерные клинические признаки коматозного состояния у данной больной, отличающие его от других коматозных состояний.
2. Осложнением какого основного заболевания является данное коматозное состояние.
3. Какой тип патологического патологического дыхания и каковы признаки отека легкого имелись у больной.
4. Можно ли считать, что у пациентки возникло комбинированное коматозное состояние; наряду с основной комой развилась гипоксическая кома вследствие сердечно-легочной недостаточности.
5. Рассмотрите узловые факторы (механизмы), определяющие возникновение интоксикации и развитие данного коматозного состояния.

Ситуационная задача 7

У пациента Н., 15 лет, после перенесенной психической травмы в течение 3 дней постепенно нарастали слабость, вялость, сонливость, повышенная утомляемость. Жаловался на головную боль, тошноту, рвоту, потерю аппетита, боль в животе, жажду.

Больной госпитализирован. При обследовании – сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Губы сухие, потрескавшиеся, покрыты корками. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Тургор кожи снижен, черты лица заострены, глаза глубоко запавшие, глазные яблоки мягкие. Зрачки сужены.

Пульс нитевидный, слабого наполнения, 115 уд. В 1 мин. АД 90/50 мм рт.ст. Дыхание редкое, глубокое, шумное, ощущается резкий запах ацетона. Диурез снижен. Тонус мышц резко ослаблен, сухожильные рефлексы не вызываются. Сознание отсутствует.

Анализ крови:

· глюкоза 32 ммоль/л (в норме 4,4-6,6);

· натрий – 120 ммоль/л ( в норме 135-156 ммоль/л);

· калий – 3,2 ммоль/л (в норме 3,5-5,3 ммоль/л);

· бета-гидроксибутират – 13,7 ммоль/л (в норме 0,43-1,03 ммоль/л);

· свободные жирные кислоты – 2,1 ммоль/л (в норме 0,3 -0,8 ммоль/л);

· молочная кислота – 1,9 ммоль/л (в норме 0,99-1,78 ммоль/л);

· рН – 7,20 (в норме 7,35-7,45);

· РаСО₂ – 20 мм рт.ст. (в норме 35-45 мм рт.ст.);

· SB – 9 ммоль/л (в норме 21 -25 ммоль/л).

Вопросы к ситуационной задаче :

1. Какое состояние развилось у больного?

2. Какому заболеванию чаще всего сопутствует данное состояние?

3. Опишите механизмы развития данного состояния.

4. Какие факторы могут спровоцировать развитие данного состояния; объясните механизмы провоцирующего действия стресса.

5. Почему у больного развилась гиперазотемия?

6. Назовите принципы терапии рассматриваемого состояния.

Ситуационная задача 8

Больной С., 30 лет, обратился к врачу с жалобами на мышечные боли, болезненные судороги после физического напряжения, например бега, игры на рояле и т.д.

Слабость и быстрая утомляемость мышц беспокоят больного с детства. При осмотре отмечается недостаточное развитие скелетных мышц. Содержание глюкозы в крови в норме.

Гипергликемическая реакция на адреналин и глюкагон положительная. Физическая нагрузка и искусственно вызываемая ишемия мышц приводят к развитию судорог и миоглобинурии; при этом активность мышечной креатинфосфокиназы в сыворотке повышается, а содержание лактата не изменяется. При биопсии обнаружено, что в скелетных мышцах повышено содержание гликогена, в гладких мышцах нарушений не выявлено.

Вопросы к ситуационной задаче:

1. Назовите возможную патологию у больного. Обоснуйте ответ.

2. Если это наследственное заболевание, то назовите тип наследования, если приобретенное, - то какова этиология.

3. Что необходимо сделать для уточнения диагноза.

4. Почему при этой патологии ишемия мышц не приводит к увеличению уровня лактата в крови и сопровождается миоглобинурией?

5. Объясните происхождение слабости мышц и быстрой утомляемости.

6. Почему при данном заболевании содержание глюкозы в крови не изменено и сохранена гипергликемическая реакция на адреналин и глюкагон?

7. Назовите основные периоды развития рассматриваемого заболевания по степени его тяжести.

8. Перечислите основные лечебные рекомендации таким больным.

Ситуационная задача 9

Больной Г., 60 лет, госпитализирован в клинику для обследования в связи с болью в правом подреберье, признаками желтухи. При физикальном исследовании обнаружена увеличенная, выступающая из под реберной дуги болезненная и бугристая печень. Реакция Абелева-Татаринова резко положительная. В анамнезе перенесенный вирусный гепатит В, осложнившийся циррозом печени.

Проведена биопсия печени. При гистологическом исследовании биоптата определяется участок ткани, состоящий из небольших похожих на паренхиматозные клетки, имеющие очень крупные ядра с увеличенным ядерно-цитоплазматическим отношением (8:1). Встречаются ядра неправильной фестончатой формы с нежной (молодой) структурой, содержащие 3-5 крупных ядрышек. Клетки не образуют межклеточные контакты, лежат обособленно, не формируют характерные для печени тканевые структуры. В этих клетках имеются фигуры митоза. В некоторых участках данные клетки перфорируют стенки микрососудов, врастают в окружающие тканевые элементы, разрушая их, прорастают в капсулу печени и инфильтрируют ткани органов, прилежащих к печени.

Вопросы к ситуационной задаче.

1. Назовите проявления тканевого и клеточного атипизма, которые имеют место в препарате.

2. Определите признаки анаплазии клеток в препарате.

3. О чем свидетельствуют встречающиеся фигуры митоза?

4. Какой вид белка определяется реакцией Абелева-Татаринова?

5. Имеется ли причинная связь вирусного гепатита В с гепатоцеллюлярным раком печени? Какова роль носительства этого вируса?

6. Какую роль играет цирроз печени в развитии гепатоцеллюлярного рака?

Ситуационная задача 10

Больной С., 43 лет, поступил в клинику в октябре 2007 г. с жалобами на слабость и утомляемость мышц ног и рук, мышц туловища, периодическое двоение в глазах, ощущение жжения в стопах, сухость во рту, приступообразную давящую боль в левой половине грудной клетки. Начало заболевания относит к 2000 г., когда впервые отметил появление слабости в ногах, затем в мышцах туловища и рук. Через 6 месяцев возникло двоение в глазах, появились сухость во рту и парестезии в конечностях.

Неврологический статус: недоведение глазных яблок кнаружи, двусторонняя слабость мимической мускулатуры, снижение силы мышц в проксимальных отделах конечностей, в верхней пробе Баре удерживает руки в течение 20 с. Походка «утиная». Имеется поясничный лордоз. Встает со стула, опираясь на спинку. Мышечный тонус снижен. Сухожильные рефлексы резко ослаблены, коленные – отсутствуют. После инъекции прозерина заметное уменьшение двигательных расстройств, сухожильные рефлексы оживляются. При рентгенографическом исследовании обнаружена центральная карцинома левого междолевого бронха. При ЭМГ-исследовании методом стимуляционной электромиографии выявлено снижение амплитуды потенциала действия мышц. Ультраструктурным анализом нервно-мышечных синапсов в биоптатах мышц выявлены нервные терминали, переполненные синаптическими везикулами.

Произведена левосторонняя пульмонэктомия по поводу бронхогенной карциномы бронхов. В послеоперационном периоде двигательные расстройства постепенно регрессировали. При ЭМГ-исследовании – четкое улучшение: повысилась амплитуда вызван