В Международной классификации болезней

Термин «вторая болезнь» появился в литературе много лет назад, причем разные исследователи вкладывали в него различ­ное содержание. Большинство исследователей изучали вторые болезни преимущественно в рамках проблемы множественных болезней, выясняя взаимоотношения одновременно существую­щих у индивидуума заболеваний, как патогенетически связан­ных, так и случайно сосуществующих. С этих позиций вторая болезнь рассматривается как последовательно возникающее за­болевание, патогенетически связанное с первым или случайно на него наслоившееся, а также как заболевание, развившееся при некоторых условиях в связи с врачебным вмешательством

36

по поводу другой болезни и патогенетически с последним не связанное. В обоих случаях вторая болезнь протекает в отрыве от первого заболевания, по собственным патогенетическим за­кономерностям и имеет характер самостоятельной нозологичес­кой единицы, требующей особых лечебных воздействий. Среди вторых болезней следует различать естественно возникающие, имеющие связь с первоначально развившимся страданием (на­пример, туберкулез, сепсис на фоне сахарного диабета) и вторые болезни (ятрогении), являющиеся следствием лечебно-диагнос­тических мероприятий.

Трактовка понятия «ятрогенная патология», или «ятроге-ния», в настоящее время не является однозначной и общепри­нятой. Часто толкование этого термина подразумевает, что ят-рогения, ятрогенная болезнь — это психогенное заболевание, или невроз, возникший на почве неосмотрительного замеча­ния врача по поводу диагноза. С другой стороны, к истинным ятрогениям предлагают относить лишь осложнения профилак­тических, диагностических и лечебных мероприятий, развив­шиеся в результате ошибочных действий врача (передозировка правильно назначенного препарата, прием ошибочно назна­ченного лекарства и все непрофессионально выполненные и повлекшие смерть пациента диагностические, терапевтичес­кие и хирургические вмешательства). В 10-м пересмотре Меж­дународной классификации болезней к ятрогениям отнесены все неблагоприятные последствия медицинской деятельности.

Итак, с нозологических позиций «ятрогения» включает любое новое побочное заболевание, связанное с действиями (лечение, диагностические исследования, профилактика, поведение) врача или другого медицинского работника независимо от того, правильными или неправильными были эти действия.

Спорны и неоднозначны термины, которые используют для обозначения неблагоприятных последствий лекарственной те­рапии в силу отсутствия единого подхода к объяснению пато­генеза медикаментозных осложнений: «побочное действие ле­карств», «лекарственная болезнь», «сверхчувствительность», «лекарственная аллергия», «идиосинкразия» и т.д. Каждое из этих названий в отдельности не охватывает всей полноты па­тогенеза медикаментозных осложнений, указывая лишь на ал­лергическую природу ряда осложнений или на повышенную чувствительность некоторых индивидуумов к лекарственным препаратам.

В последние годы определено лишь понятие «побочное дей­ствие лекарственных средств», которое включает совокупность неспецифических изменений, возникающих в организме не­которых людей помимо или наряду с ожидаемым фармаколо­гическим эффектом при методически правильном их приме­нении в терапевтических или близких к ним дозах. К побочно­му действию лекарственных средств относят крайне разнооб-

37

разные по своей природе состояния. В частности, по патогене­зу они могут быть обусловлены преимущественно предраспо­ложенностью организма, различными последствиями собст­венно фармакологического действия лекарств, своеобразием нервно-психических реакций больного. В понятие «побочное действие лекарственных средств» не включены патологичес­кие процессы, возникающие в связи с передозировкой лекар­ственных препаратов, выдачей или приемом по ошибке друго­го вещества.

Ятрогенные болезни отражены в разных классах МКБ-10, а с учетом рубрик XX класса — «Внешние причины заболеваемости и смертности» — классифицируются следующим образом:

Х40—Х44 — случайная передозировка лекарства, неправиль­ное назначение или прием лекарственного средства по ошибке;

Y40—Y59 — лекарственные средства, медикаменты и биоло­гические субстанции, являющиеся причиной неблагоприят­ных реакций при терапевтическом применении;

Y60—Y69 — случайное нанесение вреда больному в ходе терапевтического и хирургического вмешательства;

Y70—Y82 — медицинские приборы и устройства, связанные с несчастным случаем при их использовании для диагностики и лечения;

Y83—Y84 — хирургические и другие медицинские процеду­ры как причина анормальной реакции пациента или позднего осложнения без упоминания о случайном нанесении вреда больному во время их выполнения;

Y88 — последствия терапевтического и хирургического вме­шательств как внешних причин заболеваемости и смертности.

При формулировании диагноза приоритет в выборе наиме­нования отдан заболеваниям, включенным в первые девятнад­цать классов МКБ-10. Рубрики XX класса используют в каче­стве обязательного дополнительного кода.

В отечественной медицине широкое распространение полу­чила классификация ятрогений, предложенная П.Ф.Калитеев-ским (1979), выделившим следующие группы этих болезней:

I. Ятрогений, связанные с лечением:

A. Лекарственные.

B. Хирургические.

C.  Обусловленные физическими методами лечения.
II. Ятрогений, связанные с диагностическими исследова­
ниями.

III. Ятрогений, связанные с профилактическими меро­
приятиями (чаще с прививками).

IV. Информационные ятрогений.
V. Ятрогенные псевдоболезни.

VI. Прочие ятрогений.

38

Авторы выделяют также подгруппы заболеваний, связанных с ошибочной, неадекватной или правильной (с учетом сущест­вующих стандартов диагностики и лечения) медицинской дея­тельностью.

В.В.Серов (1999) считает, что осложнения врачебных мани­пуляций, сыгравшие важную роль в танатогенезе, на ауто-псийном материале регистрируются в 3 раза чаще лекарствен­ных ятрогений. При этом среди манипуляционных ятроген-ных вторых болезней преобладают осложнения, обуслов­ленные лечебными процедурами (72,2 %) и диагностикой (16,4 %), реже регистрируются ятрогений как следствие хирур­гических операций и наркоза (10,9 %).

Анализ секционных материалов, проведенный на принци­пах выделения и градации ятрогений, рекомендуемых МКБ-10, свидетельствует о том, что у пациентов, умерших в стацио­нарах, они регистрируются в среднем у каждого четвертого, а у 10 % — роль их в танатогенезе оценивается как существенная.

Наличие у больного патологии, развившейся вследствие ме­дицинских вмешательств (профилактика, диагностика или ле­чение), может описываться в диагнозе в различных вариантах. В клиническом диагнозе место ятрогенной второй болезни оп­ределяется:

1) выраженностью структурно-функционального поврежде­ния;

2) влиянием на трудоспособность;

3) необходимостью лечения в зависимости от активности процесса;

4) повышением вероятности летального исхода;

5) ролью в танатогенезе.

Патологоанатомический диагноз в случаях выявления пато­логии диагностики и лечения строится прежде всего с учетом роли ятрогений в механизме смерти.

При оформлении диагноза в описываемых ситуациях следу­ет опираться на следующее положение: «Конференция по де­вятому пересмотру МКБ была информирована о трудностях, возникающих при отборе основной или первоначальной при­чины смерти в тех случаях, когда она обусловлена факторами, связанными с хирургическим или другим лечением. Если смерть наступила в результате неблагоприятного воздействия лечения, было предложено кодировать именно эту причину, а не заболевание, по поводу которого проводилось лечение» (МКБ-9). Ятрогенная патология, исходя из приведенного по­ложения, может выступать в роли основного или сопутствую­щего заболевания при монокаузальной причине смерти и оце­нивается как первое или второе конкурирующее, сочетанное или основное заболевание (при первом курируемом) в комби­нированном основном заболевании, наконец, занимать пер­вое, второе или третье место при полипатии.

39

Глава 3