О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая _________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,

__________________________________________________________________

количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший  __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая

________________________________________________

               принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности) фамилия, инициалы работодателя –

_______________________________

физического лица)

Наименование структурного подразделения  __________________________________

3. Организация, направившая работника __________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

 _____________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

 5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество  _____________________

пол (мужской, женский) ____________________

дата рождения ___________________

профессиональный статус 

профессия (должность) __________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________

                                                                                                     (число полных лет и месяцев) 

в том числе в данной организации ________________________________________________

                                                                          (число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ___________________________________________________________

                                                                  (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

                                                                  (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

_____________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с «___»_________________ 200__г. по «___»____________________ 200__г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилась – указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___»_____________200__г. по «___»_________ 200 __г.

_____________________________________________________________________________

(если не проводилось – указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________

                                                                         (число, месяц, год, № протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай __________

_____________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных

_____________________________________________________________________________

факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

_____________________________________________________________________________

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ________________

_____________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_____________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий

_____________________________________________________________________________

и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения,

_____________________________________________________________________________

установленные в ходе расследования)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.1. Вид происшествия _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения

_____________________________________________________________________________

(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по

_____________________________________________________________________________

результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

9. Причины несчастного случая __________________________________________________

                                                                  (указать основную и сопутствующие причины

_____________________________________________________________________________

несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных

_____________________________________________________________________________

нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных,

_____________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их

_____________________________________________________________________________

ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9

_____________________________________________________________________________

настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать

_____________________________________________________________________________

степень его вины в процентах)

_____________________________________________________________________________

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_____________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению несчастного случая, сроки

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших

Расследование несчастного случая      ____________                  __________________

                                                                  (подписи)                                 (фамилии, инициалы)       

                                                                  ____________                  __________________

                                                            ____________                  __________________

____________________________

                (дата)

__________________________________________________________________________________

* - Постановление Минтруда РФ от 24.10.02г. № 73 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях»

Порядок оформления акта формы Н-1