Ишемические поражения толстой кишки

Среди ишемических поражений толстой кишки выделяют две формы процесса: обратимую ишемическую болезнь, которая может протекать без воспалительных изменений или в виде ишемичсского колита, и необратимую ишемическую болезнь, характеризующуюся формированием стриктуры или развитием гангрены. В зависимости от течения различают ишемическую бо­лезнь толстой кишки острую и хроническую.

Ишемическая болезнь толстой кишки чаще наблюдается у лиц старше 50 лет, у которых особенно часто развиваются и другие сосудистые заболевания, особенно ишемическая болезнь сердца. Возможно сочетание ишемической болезни толстой кишки и ише­мической болезни сердца и др. При острой форме в процесс чаще вовлекается вся толстая кишка, при хронической отмечаются сегментарные поражения, при этом в 80% случаев процесс локализуется в ле­вом изгибе и верхней части сигмовидной кишки; прямая кишка в большинстве случаев остается неизмененной. Избирательность поражения левого изгиба связа­на с анатомическими особенностями строения сосудов. При воз­никающей непроходимости ветвей нижней брыжеечной артерии (в результате заболевания или операции) слаборазвитые краевые артерии не могут обеспечить кровоснабжение этого отдела толстой кишки, в результате чего развивается ишемия. При ишемиче­ской болезни толстой кишки всегда поражается слизистая оболоч­ка, поскольку она особенно чувствительна к гипоксии.

При обратимой форме ишемической болезни толстой кишки процесс проявляется непродолжительное время и подвергается полному обратному развитию. Характерным симптомом являются боли по ходу толстой кишки, возникающие через 15 - 20 мин после приема пищи и проходящие через несколько часов. Боли часто сочетаются с тенезмами, а в последующие сутки или через несколько дней (недель) появляется кровотечение с отделением темной или ярко-красной крови. Могут наблюдаться понос, рвота, отделение слизи. Присоединяющиеся лихорадка, тахикардия, лей­коцитоз свидетельствуют о прогрессировании болезни.

Приостром ишемическом колите, обычно вовлекающем селезеночную кри­визну и проксимальную нисходящую кишку (пограничную зону между бассейна­ми верхней и нижней брыжеечных артерий) или область ректосигмоидального уг­ла (между нижней брыжеечной и внутренней подвздошной артериями), выбор метода визуализации зависит от формы заболевания. При гангренозной форме могут быть информативны обзорные рентгенограммы. Циркуляторная недостаточность чаще обусловлена низкой перфузией, чем эмболией или тромбо­зом кишечных сосудов, поэтому ангиография обычно не привносит решающей информа­ции. У больных с транзиторной формой ишемического колита при рентгеноконтрастном исследовании (без подготовки) картина варь­ирует от рентгенонегативной до выраженных неспецифических изменений, обусловленных подслизистыми кровоизлияниями, отеком и изъязвлениями. Можно наблюдать ее нормализацию за недели (месяцы) или формирование стриктур.

Патогномоничным рентгенологическим симптомом ишемической болезни явля­ется симптом отпечатка большого пальца - овальные или округлые дефекты наполнения, обусловленные подслизистыми крово­излияниями, которые видны только при тугом заполнении. Симп­том отпечатка большого пальца исчезает при обратном развитии процесса.

При присоединении вторичной инфекции обратимая стадия ишемической болезни проявляется картиной ишемического коли­та, при этом повышается температура тела и учащается пульс, общее состояние нетяжелое. Рентгенологически процесс имеет преимущественно сегментарный характер, выраженный спазм приводит к сужению, которое трудно отличить от такового при раке.

Для необратимой формы ишемической болезни характерным рентгенологическим признаком являются стриктуры кишки, сопровождающиеся явлениями кишечной непроходимости. Типичная локализация процесса в левом изгибе, четкое отграничение процесса, характерная клиническая картина позволяет заподо­зрить ишемическую болезнь толстой кишки. В других случаях может отмечаться значительная протяженность воспалительного процесса с поражением всей поперечной ободочной и нисходящей кишки при часто интактной прямой кишке. Наличие интрамурального газа в виде линейных полос часто сопутствует ишемии толстой кишки при рентгенологическом исследовании. При контрастном исследовании в ранней ста­дии отмечаются симптом отпечатка большого пальца, полиповидные дефекты и перестройка рельефа слизистой оболочки за счет отека и кровоизлияний. Для позднего периода заболевания харак­терны трубчатое сужение кишки с расширением проксимальных отделов и мешковидные выпячивания на стенке толстой кишки противоположной брыжеечному краю. Дифференциальную диагностику следует проводить с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, дивертикулитом, кишечной непроходимостью.