Неспецифический язвенный колит

Лекция №45

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Дискинезии

Функциональные расстройства кишечника составляют от 30 до 70% заболеваний органов пище­варения. Этиологическими факторами возникновения дискинезий считаются психоэмоциональное напряжение, стремительный темп жизни в сочетании с состоянием хронической гипокинезии и изменением характера питания населения. Дискинезии могут быть первичны­ми и вторичными, как составная часть различных заболеваний толстой кишки.

Клиническими симптомами дискинезий являются запор, понос и запор, чередующийся с поносом. Расстройства сту­ла сопровождаются неприятными ощущениями или болями в жи­воте, метеоризмом. Преобладание тех или иных симптомов определяется формой дискинезий (запор, понос, синдром раздражен­ной толстой кишки).

В основе дискинезий лежит нарушение моторики толстой киш­ки, которую обычно исследуют через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси. К этому времени при нормальной моторике толстая кишка на всем или большем протяжении равномер­но или неравномерно заполнена барием.

При гипомоторных дискинезиях, сопровождающихся запором, может наблюдаться замедление про­движения бариевой взвеси во всех отделах толстой кишки (рас­пространенный колостаз) или в ее отдельных частях. При за­держке контрастного вещества в поперечной ободочной кишке устанавливают наличие трансверзостаза, при задержке в правой половине - запора восходящего типа, в прямой кишке - соответ­ственно проктогенного запора. При запоре тонус кишки может быть повышенным или сниженным. При повышенном тонусе от­мечается глубокая гаустрация, промежутки между гаустрами мо­гут быть нитевидными и короткими, гаустры небольшими и неправильными. При сниженном тонусе гаустры сглажены, а в отдельных сегментах не прослеживаются.

При гипермоторной дискинезий, проявляющейся поносом, от­мечается ускоренное продвижение бариевой взвеси по толстой кишке, она может быть заполнена уже через 5 - 6 ч, а через 8 - 9 ч наступает почти полное ее опорожнение. Ускоренное опорожне­ние может наблюдаться только в одном или нескольких сегмен­тах толстой кишки. Учитывая, что дискинезии могут иметь вторичный1 характер, во всех случаях необходимо изучить рельеф слизистой обо­лочки толстой кишки. Считается, что при дискинезиях складки слизистой оболочки не изменены, однако это чаще на­блюдается при первичных, самостоятельных заболеваниях, да и то непостоянно.

В зависимости от тонического состояния толстой кишки выделяют следующие виды дискинезий:

- спазматические- проявляющиеся сужением просвета кишки, подразделяются на сфинктерные (повышение тонуса сфинктеров); гаустральные (нарушение ритма гаустральной сегментации с наличием спастических межгаустральных перетяжек; шнуровые (резкое сужение кишки по типу шнура); комбинированные (сочетание различных форм);

- паретически-спазматические - расширение просвета проксимальных отделов и сужение дистальных;

- паретические- снижение тонуса, расширение всей кишки со слабой гаустрацией;

- паралитические- полное расслабление кишки с отсутствием гаустр;

При сочетании расстройства моторной функции толстой кишки и ее тонических и секреторных наруше­ний развивается так называемый "синдром раздраженной толстой кишки" - группа симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта, основным из которых является сочетание бо­лей с нарушениями акта дефекации. Боли схваткообразные, ною­щие, постоянные или отмечаются в течение длительного времени. Приступы могут сменяться периодами относительного благополу­чия. Могут наблюдаться урчание, вздутие живота, плохое отхождение газов. Запор чередуется с поносом. Характерные рентгенологические симптомы "синдрома раздраженной толстой кишки":

- быстрое заполнение бариевой взвесью толстой кишки, спастиче­ское сужение ее просвета с различной степенью зубчатости кон­тура (неравномерная зубчатость, симптомы "пилы", "частокола", от­дельные спикулы);

- неравномерная, местами, отсутствующая гаустрация;

- поперечная исчерченность толстой кишки при ее тугом заполнении - симптом "тонкой кишки на фоне толстой";

- патологи­ческая сегментация, которая принимает вид соединенных между собой расширений, частично или полностью заполненных бариевой взвесью.

Для диагностики функциональных нарушений толстой кишки также используется специальный метод аноректальной визуализации - эвакуационная прокто­графия (дефекография).

Эвакуационная прокто­графиязаключается в визуализации анального канала и промежности с функцио­нальными пробами (чиханье, натуживание без дефекации, попытки дефекации) посредст­вом рентгенологического исследования после введения в прямую кишку бариевой пасты и контрастирования per os тазо­вых петель подвздошной кишки. Проводится в положении больного сидя и требует специального малодоступного у нас оборудования (рентгенопрозрачный стол, 100-милли­метровая флюорографическая камера с возможностью серийной съемки, видеозапись).

При перинеографии (кольпоцистодефекографии) контрастируются также мочевой пу­зырь, уретра, влагалище и кожа промежности. Помимо функциональных нарушений дефе­кации, можно визуализировать и оценить цистоцеле, грыжи мочевого пузыря, пролапсы матки. Сочетанные ректальные и мочеполовые нарушения обнаруживаются этим методом в 3 раза чаще, чем по клиническим данным.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Колиты

Приострых кишечных инфекцияхнеобходимость в проведении рентгенологического исследования возникает ред­ко. Обзорные рентгенограммывыполняют при подозрении на кишечную непроходимость, перфорацию тонкой кишки (например, при брюшном тифе) или токсическую дилатацию тол­стой кишки.

В случае необходимости и если позволяет состояние больного, с помощью рентгеноконтрастного исследования можно обнаружить изменения слизистой оболочки, стриктуры или расши­рение просвета и по косвенным признакам - распространенное утолщение стен­ки кишки.

Хронический колит

Хронические заболевания кишечника, в частности толстой кишки занимают значительное место среди болезней системы органов пище­варения. Термин "хронический колит" объединяет группу заболеваний толстой кишки, сходных по этиологии, патогенезу и клинической картине, в основе которых лежат воспалительно-дистрофические изменения, вызванные различными причинами.

Клинически при хроническом колите преобладают проявления кишечных расстройств, при этом в отличие от хронического энтерита общее состояние пациентов страдает мало. Основным и постоянным симптомом являются боли различ­ного характера, большей частью периодические, ноющие, локали­зующиеся по ходу толстой кишки или в нижней части живота. Боли усиливаются после приема пищи, перед дефекацией и умень­шаются после нее и отхождения газов. Часто отмечается ме­теоризм, распространяющийся на нижние и боковые отделы жи­вота, постоянно наблюдаются разнообразные диспептические яв­ления. Наиболее характерным признаком хрониче­ского колита являются нарушения стула, при этом, у одного и того же больного в разные периоды могут отмечаться понос и запор или их сочетание. Характерен синдром недостаточного опорожнения кишечника, гастроилеальный рефлекс повышен. Общепризнанным копрологическим при­знаком хронического колита является наличие в кале воспали­тельных элементов - слизи, лейкоцитов, реже эритроцитов.

Рентгенологическая картинапри хронических колитах вклю­чает функциональные и морфологические симптомы. Функцио­нальные признаки - это различные виды дискинезий, выявляющиеся как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при контрастировании с помощью клизмы. Изменения могут быть распространенными, но чаще они наблюдаются в левой половине кишки. Часто толстая кишка или ее левая половина спастически сокращена, по контурам опреде­ляется мелкая равномерная, а местами неравномерная зубчатость, местами контуры сглажены. В каждом конкретном случае один из указанных симптомов может преобладать. Гаустры могут быть деформированы, размеры их уменьшены. Характерны изменения рельефа слизистой оболочки- складки слизистой могут быть крупными, извитыми, в некоторых случаях они располага­ются беспорядочно или продольно, часто нарушается непрерыв­ность их хода, нередко определяются обрывы складок, реже они сглажены. В просвете кишки имеется слизь в большем или мень­шем количестве.

Дифференциальная диагностика правосторонних сегментарных колитов затруднена из-за нетипичности клинической картины и малохарактерной рентгенологической семиотики. Основным кли­ническим симптомом при этой локализации изменений являются длительные постоянные боли, не связанные с опорожнением толс­той кишки. При рентгенологическом исследовании выявляются деформация слепойи, частично, восходящей кишки, сглаженность и полное отсутствие гаустр, во всех случаях в процесс вовлекается илеоцекальный клапан. Складки слизистой оболочки чаще не определяются из-за резкой деформации. Спазм не ликвидируется в условиях гипотонии и двойного контрастирования, деформация не расправляется. Во всех случаях проводят колоноскопию, при которой выявляют сохра­нившуюся эластичность стенки и типичную картину правосторон­него колита, деформация не определяется.

Неспецифический язвенный колит

Этиология неспецифического язвенного колита в настоящее время точно не установлена – существует ряд гипотез: инфекционная (микробная или вирусная), аллергическая (с акцентом на трофические и сосудистые рас­стройства), нервная, гормональная, сосудистая, алиментарная, аутоиммунная. Основными установленными патогенетическими механизмами неспецифических колитов считают дисбактериоз, изме­нения иммунологической реактивности и нервно-психического со­стояния. Заболевание развивается преимущественно у лиц молодого возраста (18 - 30 лет).

Заболевание всегда начинается в прямой кишке, распространяется в проксимальном направлении и не носит сегментарного характера - не сущест­вует неспецифический язвенный колит без поражения прямой кишки. Основные патоморфологические изменения при язвенном колите развиваются в слизистой оболочке и только при прогрессировании процесса распространяются на подслизистый и мышеч­ный слои. На фоне отека и полнокровия слизистой оболочки определяются множественные мелкие и круп­ные язвы, иногда наблюдается сплошная язва. В связи с сохра­нением слизистой оболочки между язвами в виде возвышений образуются псевдополипы.

Образование язв может быть выражено в меньшей степени, а в ряде случаев вообще отсутствует. Может наблюдаться множество эрозий и мелких язв (по типу «изъеденной молью»), что является патогномоничным при­знаком язвенного колита и объясняется локализацией воспалительного процесса главным образом в сли­зистой оболочке, где возникает большое количество крипт-абсцес­сов. В связи с образованием крупных проникающих язв в мы­шечном слое развивается выраженный деструктивный процесс, на этих участках часто отмечается токсическая дилатация. При хроническом течении болезни могут развиваться множественные полипы, определяется утол­щение подслизистого и мышечного слоев, в то же время, в стенке кишки от­сутствует фиброз, поэтому укорочение и сужение просвета кишки при язвенном колите носят обратимый характер.

Клиническая симптоматиканеспецифического язвенного колита зависит от тяжести процесса и его локализации. Выделяют две основные формы клинического течения болез­ни - острая и хроническая. По тяжести течения заболевание делят на легкое, средней тя­жести и тяжелое. Клиническими критериями тяжести течения яв­ляется степень выраженности интоксикации, колитического син­дрома, лихорадочной реакции и развитие кишечных и внекишечных осложнений.

Острая молниеносная формазаболевания характе­ризуется острым началом и быстро прогрессирующим течением. Уже через 2 - 3 недели после появления первых симптомов заболе­вания отмечается частый жидкий стул кровянисто-гнойного ха­рактера, сопровождающийся вздутием живота и резкими схваткообразными болями. Наряду с этим наблюдаются рвота, частые кишечные кровотечения и лихорадка гектического или переме­жающегося характера. Наступает резкое обезвоживание, больные истощены, иногда впадают в состояние прострации, отмечается значительная тахикардия.

Острая злокачественная форма колита представляет непосред­ственную угрозу жизни больного уже в первые дни и недели болезни, при ней отмечается высокая летальность - от 30 до 70%. Значительно чаще встречается острая формаязвенного колита, при которой прогрессирующее течение может прерываться кратковременными ремиссиями. Заболевание начинается остро или развивается по­степенно. Состояние больных при этой форме нарушается мень­ше, чем при молниеносной форме, хотя симптомы заболеваний сходны. Острый язвенный колит в среднем длится до 6 месяцев, после чего, либо развиваются тяжелые осложнения, без своевременного ле­чения угрожающие жизни больного, либо заболевание переходит в хроническую форму.

Хроническая формазаболевания чаще длится в тече­ние ряда лет. Различают две разновидности течения: хрониче­скую рецидивирующую и непрерывную формы. Начало заболева­ния постепенное, стул неустойчивый. Ранним симптомом заболе­вания является примесь неизмененной крови в оформленном стуле. У большинства больных стул учащен до 8 - 20 раз в сутки.

Хроническая рецидивирующая формазаболевания характери­зуется определенной цикличностью течения: сменой обострений и ремиссий. Вначале наблюдаются легкие обострения, сменяющиеся продолжительными ремиссиями, в дальнейшем процесс прогресси­рует, рецидивы заболевания становятся более тяжелыми, ремис­сии - более короткими.

Хронические формы с непрерывным течением не сопровожда­ются ремиссиями, а характеризуются постоянным прогрессированием заболевания. Эти формы, как правило, наблюдаются у боль­ных с тотальным поражением толстой кишки, характеризуются более тяжелым течением, приводят к нару­шению всех видов обмена.

Рентгенологическая картинанеспецифического язвенного колита зависит от стадии болезни, степени выраженности морфологических изменений, глу­бины поражения стенки кишки. Может наблюдаться рентгеноотрицательная форма язвенного колита, когда при рентгенологическом исследовании и на макропропарате изменения отсутствуют, а выявляются только при гистологическом исследо­вании стенки кишки. Наиболее информативной при диагностике неспецифиче­ского язвенного колита является методика двойного контрастирования.

В начальных фазах болезни рент­генологические изменения могут отсутствовать и при отчетливо выраженной клинической картине и определяемых при ректороманоскопии изменениях в виде отеч­ной, легко ранимой и кровоточащей слизистой оболочки с точеч­ными геморрагиями. Рентгенологическая семиотика в этих случаях проявляется только спазмами, ускоренным за­полнением толстой кишки, позывами с последующим быстрым опорожнением. В начальные фазы заболевания складки слизистой оболочки утолщены, извиты, в ряде случаев отмечается нарушение правиль­ности их хода. Характерны также мел­косетчатый, пятнистый, ноздреватый рисунок слизистой оболоч­ки, наличие мраморности. На контурах кишки появляется мелкая зубчатость. Указанные симптомы являются следствием неравномерного распреде­ления бариевой взвеси на стенках кишки, наличия остатков пи­щи, слизи, крови и гноя. Зазубренность конту­ров кишки связана с неровностью ее внутренней поверхности и выходом на контур псевдополипозных разрастаний. Ячеистый, или сотовый, рисунок слизистой оболочки также может быть обусловлен псевдополипозными разрастаниями.

В ряде случаев можно увидеть обрывки, отдельные фрагменты складок слизистой оболочки - так называемый лос­кутный рельеф. Иногда сохранившиеся в виде отдельных остров­ков складки слизистой оболочки чередуются со скоплениями псевдополипов и участками, лишенными складок, - рубцами на месте бывших язв. Внутренняя поверхность киш­ки имеет ландкартообразный рельеф ("панцирь черепахи" или "мостовая короля"). При умеренной выраженности воспалительных изменений слизи­стой оболочки и подслизистого слоя обычный рисунок складок отсутствует.

Наличие язв не является постоянным морфологическим элементом неспецифического язвенного колита. Рентгенологически отражением многочисленных язв, проникающих через все слои кишечной стенки, являются нечет­кие, бахромчатые контуры кишки. Иногда ниши выглядят как густой частокол или спикулы почти одинаковой формы и величины. При большом диаметре язв ниши имеют полиморфный характер. Нередко обширные и глубокие изъязвления создают феномен "двойного контура". При об­ширных язвенных поверхностях отмечается мраморность, круп­ная пятнистость, занимающая весь просвет кишки. Двойной контур может являться следствием хлопковидного осаждения бариевой взвеси над слоем слизи, покрывающей внутреннюю поверхность кишки. Наиболее надежным симптомом язв является симптом ниши.

В тяжелых случаях яз­венного колитаслизистая оболочка разрушается полностью или почти полностью. Обнаженная (денудированная) внутренняя по­верхность кишки выглядит при этом гладкой и может образовы­ваться в зависимости от глубины деструкции любым из подле­жащих слоев, чаще подслизистым. В этих случаях язвы и даже значительные язвенные поверхности не находят отображения не только при рентгенологическом исследовании толстой кишки, но и при аналогичном исследовании с бариевой взвесью макро­препарата удаленной толстой кишки.

Частым симптомом язвенного колита является исчезновение гаустрации толстой кишки, которое является отображением функциональных нарушений. Деформация и исчезновение гаустр наблюдаются у больных с глубокими изменениями стенки кишки, со значительными фиброзными изменениями собственно мышеч­ного слоя. Кишка значительно укорачивается, печеночный и селезеночный углы смещаются вниз и медиально. Глубокая инфильтрация приводит к значительной деформации толстой кишки: она укорачивается, суживается и превращается в ригидную трубку – "свинцовую трубку", которая легко пальпируется. При значительной деформации кишка быстро заполняется небольшим количеством бариевой взвеси. Форма и ширина просвета кишки не меняются, контуры ее гладкие, гаустрация полностью отсутст­вует. Внутренняя поверхность кишки усеяна множеством псев­дополипов, имеющих различную форму: в одних случаях они похожи на пальцевидные выросты или коралловые рифы, в дру­гих — имеют округлую форму.

Одной из характерных черт неспецифического язвенного ко­лита является значительная частота возникающих осложнений. Осложнениямогут быть местные со стороны толстой кишки - перфорация, развитие рака на фоне колита, образование ректовагинальных фистул, наличие язвенных энтеритов, а также общие - суставные по­ражения, септические состояния, амилоидоз почек, поражения ко­жи. Тяжелым осложнением является спонтанное расширение толстой кишки - токсическая мегаколон, которое чаще развивается при острых формах заболевания с мол­ниеносным течением, но может развиваться и при хронических формах. Определить или отверг­нуть наличие токсической мегаколон позволяет обзорное исследование брюшной полости. Приме­нение контрастного исследования при токсической мегаколон про­тивопоказано. На обзорных рентгенограммах брюшной полости можно ви­деть язвы, заполненные газом в виде спикул, а также проникно­вение язв в субсерозный слой, о чем свидетельствует тонкая по­лоска газа, параллельная внутреннему контуру кишки.