Дифференциальная диагностика

Наибольшее практическое значение имеет дифферен­циальная диагностика язвенного колита и неврогенных колопатий, бациллярной дизентерии и амебиаза. При всех заболеваниях кри­терием дифференциальной диагностики служит в основном кли­ническая картина.

Для неврогенных колопатий характерно отсут­ствие резкого исхудания больных, несмотря на многолетнее тече­ние болезни, непосредственная связь обострений с волнениями, страхом, испугом («медвежья болезнь»), парадоксальные реакции на питание, отсутствие крови в испражнениях. При рентгенологическом исследовании рельеф слизистой обо­лочки толстой кишки при колопатиях обычно не изменен.

Бациллярная дизентерия отличается острым началом, на­личием лихорадки в первые часы и дни, частым жидким стулом, тенезмами. Особая тяжесть течения, быстро приводящая к анемизации, неэффектив­ность антибактериальной терапии свидетельствуют в пользу яз­венного колита, в то же время принципиальных различий в рентгенологи­ческой картине обоих заболеваний нет. Основную роль в установлении диагноза бациллярной дизентерии играет бактериологическое исследование.

Амебиаз характеризуется относительно медленным течением, ме­нее выраженной интоксикацией, отсутствием в течение длитель­ного времени анемии, лихорадки, истощения и обильных гнойных выделений, однако такая же клиническая картина может быть при легких формах неспецифических колитов. При ректороманоскопии для амебиаза характерно наличие глубоких язв с неровным сальным дном на фоне малоизмененной слизистой оболочки. Дифференциально-диагностическими признаками при рентгенологическом исследовании принято считать отсутствие псевдополипоза и быструю нормализацию рентгенологической картины после противоамебной терапии, а также наличие в кишке дефектов наполнения различной протяженности, обусловленных образованием в стенке кишки так называемых амебом - амебных гранулем. Дифференциально-диагностическим признаком амебиаза также является прерывистость поражения (наличие пораженных сег­ментов, разделенных участками интактной толстой кишки).

Болезнь Крона

Гранулематозный колит (болезнь Крона) с изолированным поражением толстой кишки наблюдается приблизительно в 25% случаев. Патоморфологически при болезни Крона толстой кишки воспа­лительный процесс распространяется на все слои стенки кишки, в то же время поражение слизистой оболочки выражено меньше, чем при неспецифическом язвенном колите. При болезни Крона возникают узкие и глубокие (щелевидные) язвы, расположенные вдоль и поперек оси кишки. Щелевидные язвы могут проникать до мышечного и серозного слоя, приводя к образова­нию свищей, развитию спаечного процесса и возникновению боль­ших конгломератов. Пересечение язв при­дает слизистой оболочке вид булыжной мостовой - часто встре­чающийся признак при болезни Крона. Островки слизистой обо­лочки между язвами приобретают округлую или вытянутую фор­му, создавая картину псевдополипов. Вторым характерным симптомом гранулематозного колита является чередование пораженных и неизменен­ных участков кишки. Наряду с этим может наблюдаться тоталь­ное поражение ободочной и прямой кишки. Может отмечаться одновременное поражение толстой кишки и других отделов пище­варительного тракта. Часто развиваются стриктуры и серозит.

Клиническая картинагранулематозного колита складывается из наружных свищей, сочетания перианальных абсцессов и сви­щей с поражением кишки и пальпируемой опухолью (спаечный конгломерат). Начало заболевания чаще постепенное, в одних случаях начинается с диареи, в других - с поражения анальной области, кровотечения возникают редко. В выраженных стадиях заболевания наибо­лее частыми симптомами являются боли и диарея, значительно реже наблюдается запор. Примерно у 30% больных развивается кишечная непроходимость. Для этой формы колита характерны лихорадка, общая слабость, недомога­ние. Течение заболевания вялое. Считается, что процесс чаще начинается в правой половине толстой кишки, хотя некоторые авторы отмечают начало развития заболевания в прямой кишке.

Рентгенологическое исследование при подозрении на колит Крона необходимо начинать с обзорного исследования брюшной полости для исключения токсической дилатации кишки. При кон­трастном исследовании уже в ранних стадиях могут выявляться незначительное сужение просвета кишки, дефекты наполнения за счет узелковых образований гиперплазированной слизистой обо­лочки на стенках и маленькие язвы, лучше выявляемые в усло­виях двойного контрастирования. Дефекты наполнения вначале локализуются на нижней поверхности кишки, но они могут быст­ро прогрессировать и образовывать стриктуры. По мере прогрессирования процесса язвы углубляются, внешний вид их изменя­ется. Иногда при выраженном отеке и изъязвлении детали ри­сунка не видны. Язвы могут быть линейными и поперечными.

Гиперплазированная слизистая оболочка и язвы обусловливают картину внутренней поверхности, напоминающую булыжную мос­товую, которая бывает и при неспецифическом язвенном колите. Характерным симптомом является прерывистость поражений. Классической формой является поражение терминальной петли подвздошной кишки, правой половины и поперечной ободочной кишки. Частый симптом - перфорации, при наличии которых в сигмовидной кишке рентгенологическая картина напо­минает дивертикулы. При редкой локализации язв на серозной оболочке рентгенологически определяются продольные полосы. Глубокое проникновение язв часто сочетается с прогрессирующим интрамуральным отеком, приводящим в конечном итоге к фиброзу и сужению просвета кишки.

Левая половина кишки поражается значительно реже. При поражении только толстой кишки необходимо дифференцировать гранулематозный колит от неспецифического язвенного и ишемического коли­тов. На основании только рентгенологических данных это сделать невозможно. При подобной ситуации дифференциальная диагно­стика основывается на результатах макро- и микроскопического исследований.

Псевдомембранозный колит

Псевдомембранозный колит представляет собой тяжелое воспалительное заболевание преимущественно толстой кишки, слизистая оболочка которой покрывается некротическим налетом, напоминающим дифтеритический (мембранозный). За­болевание развивается после приема антибиотиков, особенно тет­рациклина, линкомицина и его деривата клиндамицина, ампициллина и др.

При вовлечении в процесс одновременно тонкой кишки и развитии псевдомембра-нозного энтероколита может наблюдаться смертельный исход. В настоящее время считается, что заболевание является довольно распространенным и возникает под действием самых различных причин: в результате стафилококкового сепсиса, при непроходимости толстой кишки на почве опухоли, при хрониче­ских заболеваниях сердца. Общим для них является состояние гипоксии, нарушающее жизнеспособность слизистой оболочки ки­шечника и открывающее ворота для кишечных микроорганизмов.

Патогенез заболевания окончательно не изучен, высказывается ряд предположений; придают значение изменению кишечной мик­рофлоры, прямому действию некоторых антибиотиков на слизистую оболочку кишки, иммунологическим механизмам и др.

Кли­ническая классификация клинических форм псевдомембранозного энтероколита включает две формы заболевания - типич­ный псевдомембранозный энтероколит, развивающийся в резуль­тате применения антибиотиков, и типичный послеоперационный псевдомембранозный колит, которые являются различными нозологически­ми формами. В основе последнего лежит острый прогрессирую­щий сосудистый коллапс.

Заболевание начинается обычно с поноса спустя 1 - 2 недели от начала применения антибиотиков, в одних случаях оно может возникнуть внезапно, в других - после окончания приема анти­биотиков. Понос длится до месяца, а при более тяжелом тече­нии - в течение 2 - 3 мес. При более глубоком распространении процесса появляется слизистый стул и учащается понос. Могут отмечаться схваткообразные боли в нижних отделах живота, на­пряжение живота, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Редким осложнением при этом является токсическое расширение толстой кишки.

Диагнозклостридиального песвдомембранозного колита, обычно развиваю­щегося на фоне антибактериального лечения или химиотерапии, устанавливают эндоскопически на основании типичных пленок (муцинозно-фибринозных нало­жений), покрывающих слизистую кишки, и выделения токсина из стула.

Рентгенологические симптомы при псевдомембранозном коли­те неспецифичны. В редких случаях при обзорном исследовании выявляется токсическое расширение толстой кишки, иногда со­четающееся с симптомом "отпечатка большого пальца" за счет изъ­язвлений, что является противопоказанием к проведению кон­трастного исследования. При контрастном исследовании опреде­ляется зубчатость контуров толстой кишки (чаще нисходящей и сигмовидной, но может быть и всей толстой кишки), которая связана с наличием псевдомембран или изъязвлений слизистой оболочки толстой кишки, между которыми затекает бариевая взвесь. Эта картина может напоминать псевдополипы при неспе­цифическом язвенном колите. Гаустрация неправильная, местами гаустры сглажены. При благоприятном течении через несколько дней после отмены антибиотиков боли в животе исчезают, температура тела снижается, частота стула уменьшает­ся, изменяется его консистенция.