АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Аномалии и пороки развития толстой кишки могут проявляться атрезией и стенозом толстой кишки, а также пороками развития прямой кишки и заднего прохода, которые клинически выявляют­ся вскоре после рождения или в раннем детском возрасте и соот­ветственно диагностируются.

Атрезия толстой кишки. При клиническом подозрении на атрезию толстой кишки (врож­денная кишечная непроходимость) выполняют обзорную рентгено­графию органов брюшной полости при вертикальном положении ребенка. При этом выявляют резко увеличенные петли кишки, содер­жащие жидкость и газ (горизонтальные уровни). Затем вводят конт­растную взвесь в прямую кишку (ирригоскопия) и определяют зону (уровень) атрезии, ниже которой кишка имеет необычно малые раз­меры (микроколон).

Удвоение толстой кишки наблюдается реже, чем тонкой. Оно может быть частичным или полным, с одним или двумя заднепроход­ными отверстиями. Полость добавочной петли может сообщаться с основной кишкой или быть изолированной (энтерогенная киста). Удвоения рентгенологически распознаются при ретроградном заполнении толстой кишки бариевой взвесью. При изолированном удвоении выявляют дефект наполнения разной величины, овальной формы или асиммет­ричное сужение основной кишки, соответствующее интрамуральному расположению энтерогенной кисты. Контур общей стенки сглажен, эластичность не нарушена. Если же добавочная кишка сообщается с основной, то проникающая в ее просвет бариевая взвесь позволяет определить характер и величину удвоения. В подобных случаях на обзорных рентгенограммах брюшной полости может быть обнаруже­но дополнительное скопление газа с характерным рисунком гаустр вне основной полости кишки.

Удлинение (долихоколон, макроколон) и расширение (мегаколон) толстой кишки встречаются как самостоятельно, так и в комбинации. Удлиненной может быть вся толстая кишка или отдель­ные ее части, образующие дополнительные петли. Наиболее часто удлиняется сигмовидная кишка (долихосигма). Нередко ее удлине­ние сочетается с расширением просвета кишки (мегасигма, мегадолихосигма). Удлинение слепой кишки обычно сопровождается избы­точной ее подвижностью (coecum mobile), вследствие чего положение кишки может быть атипичным. Выраженное удлинение отделов толстой кишки благоприятствует развитию запора, длитель­ных спазмов и даже возникновению заворота.

Рентгенологически долихосигма проявляется удлинением сигмовидной кишки и ее брыжейки при нормальной ширине и толщине стенки кишки. Удлиненная кишка образует 2 - 3 добавочных петли. Выявляется симптом трехстволки - рядом с нисходящей кишкой располагаются два ствола сигмовидной, которая делает дополнительный изгиб в селезеночном углу. Селезеночный угол представляется заполненными газом петлями и образует воздушную подушку, приподнимающую левый купол диафрагмы и смещающим сердце вправо. 

Атипичное положениеотделов кишечника обычно связа­но с аномалией развития брыжейки - общей брыжейкой (mesenterium ileocolicum commune). При общей для тонкой и тол­стой кишки брыжейке петли тощей и подвздошной кишки располагаются в основном в правой половине брюшной полости, а толстая кишка обычно занимает левые ее отделы. При этом проксимальный отдел толстой кишки обладает необычной подвижностью, вследствие чего слепая и восходящая кишка может располагаться по средней линии или даже слева от нее. Изображение двенадцатиперстно-тощего изгиба отсутствует, так как дистальная часть двенадцатиперстной кишки направляется не влево, как обычно, а вниз и вправо, перехо­дя здесь в петли тощей кишки.

Мегаколон

Термином "мегаколон" обозначают хрони­ческое расширение толстой кишки, в основе которого лежат раз­нообразные факторы. Этиология хронического расширения толстой кишки у взрос­лых разнообразна. Различает следующие типы мегаколон:

I. Врожденный мегаколон:

А. Первичный: а) мегадолихоколон - увели­чение размеров толстой кишки с преимущественным ее удлинением; б) идиопатический мегаколон.

Б. Вторичный: а) врожденный аганглиоз толстой кишки (болезнь Гиршпрунга); б) врожденное механическое препятствие в дистальном отделе толстой кишки (свищевые формы атрезии заднего прохо­да, стеноз прямой кишки и др.).

II. Приобретенный мегаколон:

а) вторичный мегаколон в результате при­обретенного механического препятствия в дистальном отделе толстой кишки (воспалительные процессы с образованием рубцов, перегибов, свищей, опу­холи, травма); б) вторичный мегаколон в результате приобретенного пора­жения узлов парасимпатического сплетения (гиповитаминоз B1).

Сложность дифференциальной диагностики различных типов мегаколон состоит в том, что они проявляются многими общими симптомами: нарушением эвакуаторной функции толстой кишки, отсутствием позывов на дефека­цию, метеоризмом и болями в животе.

Рентгенологическое исследование при дифференциальной диа­гностике различных типов мегаколон должно включать обзорное исследование грудной и брюшной полостей и заполнение толстой кишки бариевой взвесью с помощью клизмы. При обзорном исследовании брюшной полости отмечается расширенная и содержащая газ толстая киш­ка, которая может занимать всю брюшную полость. Это обусловливает высокое стояние куполов диафрагмы, горизонтальное расположе­ние сердца, нередко с учащенной пульсацией. При неаганглионарных функциональных формах мегаколон установить ее причину невозможно, поэтому указывают на преобладающее расширение прямой кишки (мегаректум), либо сигмовидной или всей ободоч­ной (мегасигма или мегаколон), выраженное удлинение тех или иных отделов толстой кишки с одновременным расширением их просвета (долихомегасигма или долихомегаколон). В сложных случаях дифференциальной диагностики мегаколон определяют ректоанальный рефлекс и производят трансанальную биопсию стенки прямой кишки.

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга клинически проявляется запорами и признаками хронической интоксикации. Причиной является наличие суженной аганглионарной зоны протяженностью от нескольких сантиметров до сегмента кишки, сопровождающееся наличием супрастенотического расширения кишки. Локализация зогы сужения может быть: - ректосигмоидная(44 - 70%); среднеампулярная (22 - 35%); нижнеампулярная (6 - 14%); другие отделы гораздо реже. В суженном отделе развивается гипертрофия мышечной ткани, избыточное развитие фиброзной ткани - кишка не раздувается и не раздвигается. У взрослых аганглионарная зона проявляется сужением кишки до 1 - 3 см, либо отсутствием зоны сужения. В ряде случаев может наблюдаться даже расширение кишки (до 6 - 9 см) особенно прямой, в зоне поражения. Это связано с наличием вариантов врожденных морфологических изменений - короткие зоны аганглиоза, гипоганглионарные формы, отсутствие выраженных дегенеративных процессов в мышечной ткани дистальных отделов толстой кишки.

Основной задачей рентгеноконтрастного иссле­дования толстой кишки является выявление сужения(аганглионарная зона), при этом необходимо обращать внимание на характер перехода суженного участка кишки в рас­ширенный. При болезни Гиршпрунга отмечается резкий переход, стенки расширенных отделов кишки утолщены, что определяется при париетографии. Стойко суженный участок, может иметь различную протяженность, расположен, как правило, на границе между сигмовидной и прямой кишкой. Контуры его обычно четкие, иногда неров­ные, зубчатые - складки в виде частокола, либо волнистые контуры с продольными складками. Выше сужения вся кишка (или только сигмовидная) резко рас­ширена, тонус ее понижен, гаустры отсутствуют либо вы­ражены незначительно, растянуты.

Рельеф слизистойне дифференци­руется либо перестроен. В расширенной кишке обилие каловых масс и газа. Положение диафрагмы высокое, подвижность ее ограничена. Выведение контрастного вещества из кишки резко замедлено. Сложности представляет диагностика очень короткого (наданального) аганглиоза, а также гипоганглиоза толстой кишки. Наданальные формыможно выявить с помощью прицельного полипозиционного рентгенологического исследования прямой кишки, при котором обнаруживают плавный переход нормальной по размерам прямой кишки в расширенную сигмовидную.

Бо­лезнь Гиршпрунга дифференцируют от привычного запора и "идиопатического расширения" (гигантизма) кишки, при которых сужение на границе сигмовидной и прямой кишок отсутствует, а расширение просвета распространяется на всю ректосигмоидальную зону и вы­шележащие отделы. Необходимо также исключить вторич­ное расширение кишки при рубцовом сужении, развившемся на поч­ве воспалительного процесса в прямой кишке или параректальной клетчатке.

Дивертикулы толстой кишки

Дивертикулез толстой кишки по частоте развития занимает одно из первых мест среди заболеваний этого органа. Считается, что дивертикулез связан с повышенной активностью мышечного слоя толстой кишки и увеличением внутрикишечного давления. Высокие складки наряду со спаз­мом в сфинктерных зонах полностью перекрывают просвет кишки, когда по обеим сторонам сегмента кишки просвет закры­вается, развивается избыточное давление и в отдельных сегмен­тах на фоне измененной мышечной ткани образуются небольшие грыжи слизистой оболочки - дивертикулы. Образование ди­вертикулов является вторичным по отношению к заболеванию, связанному с нарушением подвижности кишки. Чаще всего множественные дивертикулы локализуются в сигмовидной кишке, однако их можно обнаружить на протяжении всей толстой кишки или только в ее правой половине.

Различают три формы дивертикулеза:

- бессимптомный дивертикулез, выявляемый случайно;

- дивертикулярную болезнь с выраженными клинически­ми проявлениями, для которой характерны боли в животе и на­рушение функции кишечника, обусловленные дегенерацией и мы­шечным спазмом;

- дивертикулез с осложненным клиническим те­чением (дивертикулит, кишечная непроходимость, кишечные кровотечения).

Во всех случаях диагноз должен основываться на клинико-рентгенологических данных, дополненных результатами ректо- и фиброколоноскопии. Для выявления дивертикулов производят исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси или ирригоскопию, которая позво­ляет не только выявить дивертикулез, но и изучить состояние стенок кишки, рельеф слизистой оболочки, определить степень спазма, выявить возникшие осложнения.

Рентгенологическим симптомом дивертикула яв­ляется мешковидное выпячивание стенки толстой кишки, соеди­ненное узким перешейком с основным просветом кишки, или кольцевидная либо однородная дополнительная тень на рельефе (пневморельефе) слизистой оболочки кишки. Контуры дивертику­ла ровные и четкие. Различают одиночные (до 5) и множественные (более 5) дивертикулы, а по размерам - маленькие(до 0,5 см), средние (от 0,5 до 1 см) и большие (бо­лее 1 см в диаметре). Такие дивертикулы могут протекать бессимптомно или проявляться болями в животе, особенно в левой половине. При рентгенологическом исследовании отмечаются вы­раженное спастическое сокращение (сужение), чаще сигмовидной или всей левой половины толстой кишки, которая длительное время не заполняется бариевой взвесью, а также мелкая зубчатость по контурам, в одних случаях дивертикулы заполняются туго, в других - только частично.

Рентгенологическими симптомами дивертикулита явля­ется нечеткость и неровность контура дивертикула, длительная задержка в нем бариевой взвеси, наличие слизи. В полости боль­ших дивертикулов иногда отечные складки создают картину де­фектов наполнения. Кишка раздражена, очень быстро освобожда­ется от бариевой взвеси, просвет кишки часто спастически со­кращен, рельеф слизистой оболочкипредставлен широкими складками. Клинически острый дивертикулит проявляется боля­ми, часто сопровождающимися тошнотой, рвотой, лихорадкой, у части больных температура тела повышается до 38 - 39 °С, от­мечается лейкоцитоз. Возможности эндоскопии при дивертикулите ограни­чиваются выявлением шейки дивертикулов и воспалительных изменений слизистой оболочки. Методы визуализации более информативны. В остром периоде с возможной перфорацией стенки кишки используется только исследование с водорастворимым контрастом для выявления стеноза просвета кишки, перфораций, свищей, иногда (в случае давления на контрастированную кишку или горизонтальных уровней жидкости вне ее просвета) абсцессов.

К тяжелым осложнениям острого дивертикулита относятся перикишечные абсцессыи инфильтраты, коловезикальные свищи, диагностика которых нередко вызывает значительные трудности. При наличии абсцессов и инфильтратов толстая кишка может быть смещена, фиксирована, стенка ее выпрямлена, она может очень быстро заполняться бариевой взвесью и освобождаться от нее, складки слизистой оболочки широкие, извитые, подчас про­дольные, соответственно пальпируется инфильтрат. В процесс мо­гут вовлекаться и петли тонкой кишки, с которыми образуются свищи. Инфильтрат может циркулярно охватывать толстую киш­ку, суживая ее просвет, при этом смещения кишки не наблюдает­ся, что вызывает трудности при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом. В этих случаях правильный диагноз позволяет установить наличие дивертикулов, а также соответствующая клиническая картина. Диагноз уточняют с помощью фиброколоноскопии и ректороманоскопии.

С помощью УЗИвизуализируются утолщенная стенка кишки, абсцессы, свищи. Распознаванию дивертикулов и перидивертикулярных абсцессов часто мешает газ. В сложных слу­чаях выявления правостороннего дивертикулита используют компьютерную томографию. КТобъединяет возможности рентгеноконтрастного исследования (отображение дивертикулов и стеноза просвета кишки) и УЗИ: визуализирует утолщение ее стенки (чаще, чем УЗИ), инфильтрацию перидивертикулярного жира, околокишечные абсцессы; свищи; уточняет протяженность перипроцесса, обеспечивает распознавание гематоген­ных абсцессов печени.