РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

В толстой кишке под действием кишечных соков и бактериаль­ной флоры продолжается превращение пищевых веществ, посту­пающих из тонкой кишки, завершаются процессы всасывания, формируется кал, который выводится наружу. Длинатолстой кишки варьирует от 1 до 2 м, а в рентгенологическом изображе­нии в среднем составляет 1,15 м. Диа­метртолстой кишки значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и состав­ляет в зависимости от уровня от 2 до 12 см и более. В рентгено­логическом изображении равномерная бугристость контуров кишки обусловлена наличием двух рядов гаустр. Третий ряд гаустр проекционно наслаивается на тень кишки при ее искусственном контрастировании и самостоятельного отображения не полу­чает.

Слизистая оболочкатолстой кишки образована цилиндрическим эпителием без ворсин. В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и про­дольных складоксоответственно чередованию гаустр. Кроме того, наблюдается общая закономерность формирования рисунка скла­док в зависимости от функциональных задач различных отделов кишки. Так, в правой половине кишки преобладают поперечные складкии складки смешанного направления, а в левой половине - продольные. Направление складок в процессе исследования неред­ко меняется в результате кишечных сокращений и в зависимости от конкретных условий контрастирования кишки - степени запол­нения, фазы опорожнения, поэтому рельеф слизистой оболоч­ки толстой кишки является в значительной степени функциональ­ным образованием. Подслизистый слой содержит сосуды и мейсснеровские нервные сплетения. Мышечный слой: внутренний циркулярный и наружный продольный; в ободочной кишке имеются три продольные ленты (тении) - брыжеечная, сальниковая и свободная (за счет них образованиы гаустры).

Толстая кишка располагается по периферии брюшной полости, окружая петли тонкой кишки. В ней различают три отдела: сле­пую, ободочную и прямую кишку, изображение каждой из кото­рых имеет особенности.

Слепая кишкапредставляет собой начальную часть толс­той кишки, располагается в правой подвздошной области и по­крыта брюшиной со всех сторон с образованием в ряде случаев брыжейки, что обусловливает ее большую смещаемость. В связи с этим уровень положения кишки очень разнообразен - от ниж­него края печени до малого таза. Слепая кишка - самая короткая и самая широкая (за исключением ампулы прямой кишки) часть толстой кишки, ее диаметр достигает 12 см, длина - 5 - 12 см. Анатомически слепая кишка может быть широкая и короткая (диаметр 9 - 10 см; длина - 5 - 7 см); полушаровидная (длина равна диаметру); длинная и узкая (в тазу).

В области нижнего полюса слепой кишки локализуется устье червеобразного отростка, ширина просвета которого равна 0,5 см, длина отростка чаще составляет 7 - 8 см, но может колебаться в пределах: от 3 до 25 см. Червеобразный отросток в норме свободно смещается и может занимать любые положения относительно слепой кишки.

На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или заднемедиальной стенке илеоцекальным отверстием открывается конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит из двух губ, верхней и нижней. В образовании губ илеоцекального клапана участвуют дупликатура слизистой оболочки и цирку­лярный мышечный слой. В рентгенологическом отображении губы илеоцекального клапана обусловливают краевой либо центральный дефект наполненияили дефект на рельефе округлой формы, вер­тикальный размер которого в норме не превышает 2,5 см. Остат­ки контрастного вещества, находящегося между верхней и ниж­ней губами клапана, отображаются в виде щелевидного или звезд­чатого депо бариевой взвеси в центре дефекта.

Описанная рентгенологическая картина илеоцекального клапа­на обычно выявляется в условиях исследования рельефа слизис­той оболочки или при полутугом заполнении кишки контрастной массой. При более сильном растяжении стенок кишки в условиях тугого заполнения илеоцекальный клапан, как правило, не дает дефекта наполнения. Величина губ клапана и его проходимость зависят от степени заполнения слепой кишки. При растяжении стенок кишки губы клапана смыкаются, не допуская ретроградного поступления содержимого из толстой кишки в тон­кую. При сокращении кишки створки раскрываются, и происходит эвакуация из тонкой кишки в слепую. В целом илеоцекальный аппарат исполняет роль клапана и сфинк­тера.

Ободочная кишкаделится на восходящую, поперечную, нисходящую и сигмовидную части.

Восходящая ободочная кишка начинается сразу же над илеоцекальным клапаном, средняя про­тяженность ее 20 см, ширина просвета 5 - 10 см, гаустрация вы­ражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки пра­вой боковой части брюшной полости, покрыта брюшиной спереди и с боков, т. е. расположена мезоперитонеально и переходит ввер­ху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответст­вует уровню II - III поясничного позвонка и представляет собой изгиб с разной величиной угла (чаще тупой), который получил название пра­вого, или печеночного, изгиба (кривизна) ободочной кишки, который удерживается связкой с правой долей печени.

Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой об­разует левый, или селезеночный, изгиб (кривизна) ободочной кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уров­не XI - XII грудного позвонка, образует, как правило, острый угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной связкой. Поперечная ободочная кишка прилежит справа и сверху к печени, желчному пузырю, в центральной части благодаря ши­рокой желудочно-толстокишечной связке занимает положение па­раллельно большой кривизне желудка, слева и сверху прилежит к нижнему краю селезенки. Сзади кишка граничит с правой и левой почками, двенадцатиперстной кишкой, спереди прикрыта большим сальником. Эта часть ободочной кишки расположена интраперитонеально, имеет брыжейку, что обусловливает ее вариабельную длину, подвижность и положение в виде дугообраз­ного провисания книзу, наблюдающегося у астеников. Смещение книзу изгибов ободочной кишки может быть вызвано увеличени­ем правой доли печени (правый изгиб) или селезенки (левый изгиб), что необходимо учитывать при рентгенологическом исследовании. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3 - 7 см, гауст­рация хорошо выражена, при этом от печеночного до селезеночного угла количество гаустр и диаметр уменьшается. 

Нисходящая ободочная киш­ка находится книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой части брюшной полости. Нисходящая ободочная киш­ка в топографическом отношении весьма сходна с восхо­дящей ободочной кишкой, т. е. является мезоперитонеальным участком толстой кишки, поэтому имеет постоянные фор­му и положение. Длина кишки 25 - 30 см, средний диаметр 3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с прокси-мальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходящего отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню кры­ла подвздошной кости или расположена несколько ниже, там, где малоподвижная нисходящая часть ободочной кишки переходит в подвижную - сигмовидную, имеющую брыжейку.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздош­ной области и частично в полости малого таза. Имеет брыжейку различной длины, которая обусловливает многочисленные вариан­ты длины кишки (20 - 60 см и более), ее положение и подвиж­ность. Сигмовидная кишка может быть короткой (20 см); средней (20 - 40 см); длинной (40 - 60 см) и долихосигмой (более 60 см, доходит до левого подреберья, имеет три ствола). Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине может иметь дополнительные петли, имеющие различное положе­ние и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть до диафрагмы. В практическом отношении необходимо учитывать, что сигмовидная кишка граничит с органами малого таза и может смещаться вследствие их изменения. Диаметр просвета сигмовидной кишки и характер гаустрации такие же, как в нисходящей ободочной кишке. При обзорном рентгенологическом исследова­нии брюшной полости в ободочной кишке, как правило, опреде­ляется газ, скопления которого образуются в зоне правого и ле­вого изгибов ободочной кишки и в средних наиболее подвижных отделах сигмовидной кишки. На уровне II - III крестцовых позвонков вблизи их передней поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный отдел толстой кишки - прямую кишку.

Прямая кишка спускается вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчива­ется заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела по­звоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоян­ны, из них наиболее выражен ректосигмоидный- сзади-наперед, справа-налево, угол от 30 до 90°, самое узкое место в толстой кишке (диаметр 2 - 2,5 см). Прямая кишка спереди граничит у мужчин с предста­тельной железой, семявыносящими протоками, семенными пу­зырьками и мочевым пузырем, у женщин с влагалищем и маткой. От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакрального пространства в норме составляет 0,8 - 2 см.

В прямой кишке выделяют надампулярный участок(ректо­сигмоидный переход) длиной 3 - 4 см, ампулярный участок(9 - 12 см) и анальный участок(2,5 - 4 см). Общая длина кишки варьирует в пределах от 12 до 18 см. Помимо общих законо­мерностей рельефа слизистой оболочки толстой кишки, в ампулярной части прямой кишки имеются постоянные поперечные складки. Чаще всего их бывает две - три на левой стенке и одна на правой. При рентгенологическом исследовании в прямой про­екции они отображаются в виде глубоких перетяжек по контурам кишки, в анальной части сформированы продольные складки.

Функциональное состояние толстой кишки. При рентгенологическом исследовании толстой кишки с при­менением контрастных средств обычно оценивают ее двигатель­ную функцию, которая включает тонус, движения, выполняющие перемешивающую и транспортную функции, сокращения сфинктерных зон. Правая и левая половины толстой кишки, выполняя различные функции, отличаются по характеру двига­тельной активности. Правой половине свойственны перемешивающие движения, для левой же половины, выполняющей эвакуаторную функцию, характерны пропульсивные движения. Для осуществления этих движений требуется определенный тонус кишечной стенки, так как слишком высокий и слишком низкий тонус тормо­зят распространение перистальтической волны. Вторым условием нормальной моторики толстой кишки яв­ляется согласованность движений различных ее участков.

Степень тонусаоценивают по выраженности и глубине гаустр, а также по ширине просвета кишки, принимая за основу назван­ные выше средние цифры нормы. К перемешивающим движениям кишки относят малые и большие маятникообразные движения. Они совершаются в пределах участка длиной 5 - 7 см, при этом содержимое кишки не передвигается на соседние участки, что возможно лишь при сокращении соседних сегментов в различных ритмах. Такая дискоординация между функциональными едини­цами в кишке носит название "физиологическая заслонка". Рент­генологически маятникообразные движения выражаются в изме­нении формы, размеров и положения гаустр, которые расширя­ются, сокращаются или сглаживаются при одновременном изме­нении диаметра кишки. Эти движения не приводят к перемеще­нию контрастной массы, происходят медленно и не всегда улав­ливаются глазом.

Пропульсивную деятельность осуществляют так называемые большие движения, выполняющие эвакуаторную функцию киш­ки. При этом контрастная масса в течение нескольких секунд продвигается в каудальном направлении на значительном протя­жении, оставляя после себя суженный участок кишки со сглажен­ными гаустрами, свободный от бариевой взвеси, в котором склад­ки слизистой оболочки перестроены в продольном направлении. Такие участки с продольными складками слизистой оболочки не­редко наблюдаются в левой половине толстой кишки после ее освобождения от контрастной взвеси как свидетельство больших эвакуаторных движений. При рентгенологическом исследовании толстой кишки, чаще при ретроградном ее контрастировании, мо­гут наблюдаться участки спастического сужения просвета, в боль­шинстве случаев соответствующие локализации сфинктерных зон, которые делятся на анатомиче­ские и функциональные.

Описаны 12 сфинктерных зонтолстой кишки:

1) сфинктер Варолиуса на месте перехода тонкой кишки в толстую;

2) сфинктер Бузи на границе слепой и восходящей ободочной кишки;

3) сфинк­тер Гирша в средней части восходящей ободочной кишки;

4) сфинктер Кеннона - Бема в правом изгибе ободочной кишки;

5) сфинктер Херста на границе проксимальной и средней трети поперечной ободочной кишки;

6) сфинктер Кеннона (левый) на границе средней и дистальной трети поперечной ободочной киш­ки;

7) сфинктер Пайра — Штрауса в левом изгибе, у начала нис­ходящей ободочной кишки;

8) сфинктер Михайлова в средней части нисходящей ободочной кишки;

9) сфинктер Балли в об­ласти перехода нисходящей кишки в сигмовидную;

10) сфинктер Мутье - Росси в средней части сигмовидной кишки;

11) сфинк­тер О'Берна – Пирогова - Мутье в зоне перехода сигмовидной кишки в прямую;

12) сфинктер Нелатона - Гепнера в средней части ампулы прямой кишки.

В рентгенологическом отображении это участки сужения просвета кишки протяженностью 1 - 2,5 см. Исключение составляют срединно-сигмовидный (Мутье - Росси) и сигмовидно-прямокишечный (О'Берна – Пирогова - Мутье) сфинктеры, протяженность которых больше и может достигать 4 см и более. Наиболее часто рентгенологически выявляются сужения в зоне сфинктеров Бузи, Гирша, Кеннона - Бема, Пайра - Штрауса, Балли, О'Берна – Пирогова - Мутье. Последний по частоте выявления и степени выраженности занимает первое место. Учет сфинктерных зон при рентгенологическом исследова­нии обязателен, так как при их спазме может возникнуть подо­зрение на органическое поражение.