Методика первичного двойного контрастирования с последующим изучением (после опорожнения) рельефа слизистой оболочки

Лекция №44

МЕТОДИКИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОФИЗИОЛОГИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АНОМАЛИЙ РАЗВИТИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Методики рентгенологического исследования толстой кишки подразделяются на первичные: - рентгенологическое исследование с двойным контрастированием; - рентгенологическое исследование с тугим наполнением (ирригоскопия) и дополнительные: - рентгеноконтрастное исследование илеоцекальной области с контрастированием per os; - эвакуационная проктография (дефекография); - перинеография; - радионуклидная дефекография; - трансректальное УЗИ; - Эндоректальная МРТ.

Основной метод визуализации толстой кишки - ирригоскопия с барием. Ирригоскопия должна проводиться по обоснованным по­казаниям, особенно у лиц детородного периода, поскольку в сферу прямого дей­ствия рентгеновского излучения при этом попадают половые органы. Основными показаниями к рентгеноконтрастному исследованию является диагностика опухолей, некоторых специфи­ческих воспалительных поражений толстой кишки и толстокишечной непроходимости. Рентгенологическое исследование недостаточно эффективно при распознавании маленьких плоских опухолей, поверхностных изъязвлений слизистой оболочки, диф­ференциальной рентгенодиагностике стриктур толстой кишки, некоторых форм колитов и дивертикулита. Банальный хронический колит не является показанием к рентгеноконтрастному исследованию вследствие малой информативности и высокого лучевого риска.

В большинстве случаев, используется ирригоскопия с тугим заполнением и исследованием рельефа слизистой, при которой в качестве второй этап исследования применяется раздувание кишки воздухом. Тем не менее, в большинстве случаев, ни тугое заполнение, ни визуализация рельефа слизистой оболочки не являются необходи­мыми, а только удлиняют исследование и увеличивают лучевую нагрузку на боль­ного и персонал.

Методом выбора при визуализации толстой кишки является ирригоскопия с двойным контрастирова­нием. Условие ее эффективности — хорошо очищенная кишка. Рентгеноконтрастное исследование с одним только бари­ем рекомендуется, если нельзя выполнить двойное контрастирование: у престарелых и тяжелобольных, при неподготовленном кишечнике или при подозреваемой обструкции.

Противопоказания к рентгеноконтрастному исследованию: - токсическое расширение кишки; - подозрение на перфорацию и кишечную непроходимость с предстоящей неотложной операцией (применять водорастворимые контрастные препараты); - глубокая биопсия, произведенная в течение последней недели перед иссле­дованием (поверхностная биопсия слизистой оболочки противопоказанием не яв­ляется). Дополнительные противопоказания к двойному контрастированию:  - кишечная непроходимость (использовать обычную контрастную клизму); - тяжелый острый колит; - технические трудности (малоподвижность пациента); - острый дивертикулит (использовать водорастворимое контрастное средство или лучше - КТ).

Методика рентгенологического исследования толстой кишки (ирригоскопия)

Подготовка к исследованию. За несколько дней до исследования на­значают низкошлаковую диету, в последний день пациент принимает только жид­кость. В 12 - 14 ч больной принимает 1 - 2 таблетки бисакодила (40 г касторового масла) или какого-либо другого слабительного. После ужина (19 ч) прием пищи прекращается. Вечером и на следующий день (в 6 ч утра) больному делают очистительную клизму до чистой воды с применением изотонического раствора хлорида натрия. Для лучшей очистки толстой кишки одну часть раствора вводят в горизонтальном положении больного на левом боку, вторую часть - на спине и остальную - на правом боку. Далее больной, удерживая введенный изотонический раствор и находясь в гори­зонтальном положении, попеременно поворачивается вокруг про­дольной оси на 360°.

Контрастный препарат готовят из расчета 400 грамм бария на 1 литр воды, затем в течение 15 минут перемешивают миксером или варят 1,5 - 2 часа. Барий вводят через ректальный зонд с помощью аппарата Боброва. Ис­пользование для этого катетера с баллоном у больных со слабостью сфинктера требует осторожности и контроля просвечиванием: большинство осложнений (перфорация кишки) описано при таком способе введения. Исследование проводят в три этапа:

1 этап: - лежа на трохоскопе на спине больному качают барий, продвигают до печеночного угла, затем больного заставляют подышать или кладут на правый бок - барий доходит до слепой кишки. Делают снимки всех отделов в оптимальных проекциях:

- 1 снимок - ректосигмоидный отдел (24 х 30) в правой косой проекции - на спине приподнят правый бок;

- 2 снимок - селезеночный угол, нисходящая кишка (24 х 30) в левой косой проекции - на спине приподнят левый бок;

- 3 снимок - слепая и восходящая (24 х 30) в правой косой проекции.

2 этап - досмотр после опорожнения, кишка сокращается и изучается слизистая оболочка; также 3 снимка либо 1 (30 х 40).

3 этап - двойное контрастирование - раздувание воздухом, также 3 снимка.

Методика первичного двойного контрастирования с последующим изучением (после опорожнения) рельефа слизистой оболочки

Подготовка больного. Больной в течение 2 дней выпивает большое количество жидкости (2,5 - 3 литра); бесшлаковая диета (нельзя овощи, черный хлеб, горох); за день в 12 часов дня однократно слабительное; клизмы с добавлением стружки серого мыла - вечером и утром за 2 - 3 часа; за 20 - 30 минут до исследования 3 таблетки аэрона.

Контрастный препарат - в миксер 400 мл горячей воды, 400 грамм бария, 10 грамм сорбита, 1,5 грамма цитрата натрия, 10 грамм спирта (антифомсиллан) и процедить. На одно исследование обычно достаточно 400 мл взвеси.

Введение бариевой взвеси начинают в горизонтальном положении больного на животе с приподнятым левым боком. После заполнения прямой кишки и дистального отдела сигмовидной больного переводят в положение на спине, а затем - на правый бок. Бариевую взвесь доводят до левого изгиба ободочной кишки (селезеночная кри­визна), после чего вводят воздух. Бариевую взвесь и воздух сле­дует вводить дозированно, медленно, до ширины кишки - 3,5 - 4 см, чтобы гаустры не разгладились. При проведении многопро­екционного и многоосевого исследования получается равномерное двойное контрастирование всех отделов толстой кишки. Затем делают серию снимков:

- 1 снимок - лежа на животе ректосигмоидный отдел (24 х 30);

- 2 снимок - на спине снимок части поперечной кишки, наслаивающейся на позвоночник (на маленькую пленку);

- 3 снимок - стоя - правая половина толстой кишки в правой косой проекции;

- 4 снимок - стоя - левая половина толстой кишки в левой косой проекции;

- 5 снимок - на латероскопе на левом боку, правая половина (24 х 30);

- 6 снимок - на латероскопе на правом боку, ректосигмоидный отдел, спиной к экрану;

- 7 снимок - на латероскопе на правом боку, левая половина (24 х 30); лицом к экрану;

- 8 снимок - на левом боку ректосигмоидный отдел.

Режимы снимков - жесткими лучами 90 - 110 кВ; 250 - 400 м Ас; экспозиция - 0,06 - 0,08 сек.

Исследование толстой кишки через 24 ч после перорального приема бариевой взвеси (пассаж бария по толстой кишке) используют в качестве дополнительного метода для изучения ее функции. При исследовании илеоцекального отдела пациент принимает бариевую взвесь за 4 - 5 ч до исследования. К этому времени обычно наполняется терминаль­ная петля и под контролем рентгенотелевизионного исследования можно зафиксировать переход контрастной массы в слепую кишку. Если через 24 часа в кишке нет бария - гиперэвакуваторная дискинезия; если через 72 часа в кишке есть барий - гипоэвакуаторная дискинезия; если более 5 суток есть барий в кишке - анэвакуаторная дискинезия.