Другие формы психоаналитической терапии

6.1. Психоаналитическая психотерапия

Существуют две точки зрения на психоаналитическую терапию в контексте ее связи с самим психоанализом:

а) аналитическая психотерапия отличается от собственно психоана­лиза в качественном смысле;

б) аналитическая психотерапия отличается от психоанализа в коли­чественном смысле.

Первое мнение основано на том, что в психотерапии — в отличие от психоанализа, предполагающего активное участие в нем и аналитика, и анализируемого,— пациенту отводится «пассивная» роль больного, нуждающегося в лечении.

 Согласно же второй точке зрения, психоаналитическая психотера­пия, функционирующая в рамках психотерапии общей, как метод лече­ния душевных расстройств, опирающийся на учение психоанализа, отличается от последнего лишь длительностью и частотой сеансов. Тера­певтические сеансы, как правило, значительно уступают по этим пара­метрам сеансам психоанализа.

Сопоставив оба мнения, мы приходим к выводу, что, во-первых, аналитическая психотерапия, уделяющая большое внимание вскрытию бессознательного содержания тех или иных проявляющихся у пациента симптомов, безусловно берет свое начало в классическом психоанализе;

во-вторых, данная терапия все же отличается от последнего, поскольку в ее задачи не входит тотальная ревизия личности средствами психоана­лиза. Терапевт исследует лишь те аспекты психики пациента, которые могут иметь решающее значение в возникновении и хроническом тече­нии душевного расстройства.

Конкретная цель — устранение причины заболевания и его сим­птомов,— постулированная в рамках аналитической психотерапии, во многом объясняет и факт ее официального признания как терапевти­ческого метода, включенного в сферу медицинского страхования Гер­мании. Это дает немецкому налогоплательщику право на 80—160. а в отдельных случаях от 240 до 300 практически бесплатных аналити­ческих сеансов. Правительства других стран менее великодушны. Официальное финансирование данного вида психотерапии — не пус­тая прихоть. Результаты проведенного врачебными кассами исследо­вания свидетельствуют за эффективность такого финансового под­хода, тем более что средства, выделяемые на нужды психоаналити­ческой психотерапии, не составляют даже 1% от общего медицинского бюджета.

Ориентация терапевта и пациента на ясные, намеченные в самом начале лечения цели (Lester Luborsky 1984), а также систематическая перепроверка достигнутого представляются весьма целесообразными. В данном случае контроль за процессом терапии осуществляет сам па­циент, поскольку его состояние и самочувствие является единственным мерилом эффективности проведенного курса лечения.

Психотерапевт всегда старается учитывать возможные кон­фликтные отношения пациента с близкими людьми и последствия этих контактов, рассматривая последние не только с позиции пациента, но и с точки зрения их второго участника, не присутствующего на сеансе.

Кроме того, Menninger и Hoizmann (1958) предложили повысить эффективность терапии за счет использования т. н. треугольника пони­мания (Einsiehts-Dreieck). В этой перспективе терапевту следует сопо­ставлять актуальный (т. е. наличествующий в нынешних отношениях пациента) конфликт не только с конфликтом, имевшим место в ранних отношениях этого человека, но и с распознанным переносом. Задача аналитика значительно облегчается, когда все феномены указывают в одном направлении.

6.2. Короткая психоаналитическая терапия

Здесь уровень терапевтической активности выше. чем в обычной психоаналитической терапии, не говоря уже о самом психоанализе. Ко­роткая психоаналитическая терапия фокусирует (от лат. focus — центр внимания) свое внимание не на ряде патогенных конфликтов пациента, а на конфликте центральном. Поэтому ее часто называют фокусной (или концентрированной) терапией (Fokal-Therapie).

Количество сеансов короткой терапии колеблется от 10 до 30. Побо­чные конфликты, не имеющие решающего значения в генезе конкрет­ного заболевания, но выявившиеся в процессе анализировать, в расчет не берутся.

Согласиться с таким упрощенным подходом можно лишь в том слу­чае, когда речь идет о лечении пациентов, страдающих легкими формами относительно хорошо изученных т.н. классических неврозов. Однако, требования к терапевту несомненнно возрастают пропорционально воз­растанию сложности расстройства, и решение такой проблемы в опера­тивном порядке короткой терапии — как подсказывает нам основной закон механики — будет вынуждать аналитика прилагать большие, чем. например, в обычной психоаналитической терапии, усилия за меньший промежуток времени. Иными словами,повышенная интенсивность лече­ния — необходимое условие короткой психоаналитической терапии.

Тем самым особенно важное значение приобретает готовность паци­ента не уклоняться от признания и анализирования существующего кон­фликта. С другой стороны, адекватно велика должна быть и готовность терапевта прилагать максимум конструктивных усилий в направлении анализирования психики пациента и достижения позитивных результа­тов в обозримом будущем.

Таблица 15. Понятия и важнейшие особенности психоанализа, психотерапии и короткой терапии в сравнении.

Таблица 16. Черты различия психоанализа, психотерапии и короткий терапии (особенности, содержание и цели).

При наличии всех перечисленных условий эффективность короткой терапии оказывается достаточно высокой, поскольку затяжные сопроти­вления исключает как готовность пациента принимать участие в «лечеб­ном альянсе», так и оперативность аналитика в интерпретировании тех или иных психоаналитических феноменов. Тем не менее, следует под­черкнуть. что данный метод не лишен известного риска и взваливает на плечи терапевта значительную ответственность. Решаться на такой риск допустимо, когда ощущаешь присутствие всех без исключения усло­вий, в какой-то мере гарантирующих определенный положительный результат. Не удивительно поэтому, что короткая терапия практику­ется редко.

Таблицы 15 и 16 иллюстрируют важнейшие особенности трех психотерапевтических методов.

Применение психоанализа

7.1. В медицине

Несмотря на то, что книга Михаэля и Энид Балинт. вышедшая в 1961 году на английском, а год спустя — на немецком языках («Psychotherapeutische Techniken in der Medizin» Michael & Enid Balint 1962), озаглавлена « Психотерапевтические техники и их применение в медицине», речь в этой работе фактически идет о применении в рам­ках общей медицины техник психоаналитических. К последним относят­ся как психоаналитические интервью (см. VII. 2.), так и короткая тера­пия. Однако в широком смысле проблема отношений врача и пациента актуальна не только для аналитической практики, поскольку данные отношения сами в какой-то мере являются стереотипными.

Самая, казалось бы, рядовая медицинская практика характеризу­ется порой даже сильно выраженными переносами. Пациенты имеют подчас склонность воспринимать врача чересчур наивно, относиться к нему чуть ли не как к члену семьи. Нередко врач становится единст­венным близким человеком пациента, и тогда пациенты втягивают тера­певта в стереотипные отношения, которые безусловно повлекут за собой определенную ответную реакцию последнего, с тем лишь отличием от психоаналитической ситуации, что аналитик эту реакцию осознает. Бес­сознательной целью многих заболеваний оказывается желание избежать эмоционального одиночества и привлечь внимание окружающих к соб­ственным проблемам. Цели этой больной достигает редко, поскольку в подавляющем большинстве случаев врач реагирует на «привязан­ность» пациента все увеличивающимся количеством рецептов и напра­влений к другим специалистам. Случается и так, что от пациентов прос­то отказываются.

Врачи, склонные к самопожертвованию, берут на себя роль матери или отца пациента и в течение долгих лет ухаживают за больным. Од­нако, куда чаще терапевт относится к человеку, обратившемуся к нему за помощью, достаточно поверхностно, воспринимая последнего исклю­чительно как объект применения своих профессиональных навыков.

Современные технические средства, буквально поработившие меди­цину, не отменяют роль эмоционального участия в процессе лечения.

Разумеется, пациент должен отдавать себе отчет в том, что врач — человек, в общем-то, «посторонний», и необходимо некоторое старание для того, чтобы ввести его в курс дела. И все же долг врача — изы­скивать необходимое для пациента время и стараться определить, в ка­кой степени и какая именно душевная боль влияет на процесс сома­тический.

С 1 октября 1987 года, в частности, в Германии вступили в силу еди­ные параметры, в соответствии с которыми оценивается степень эффе­ктивности самого процесса лечения (ЕВМ — Einheitliche Bewertungs-masstab). Из общего числа предложенных параметров стоит особо отме­тить следующие:

— обсуждение и планирование терапевтических мероприятий, призванных повлиять на течение хронического заболевания;

— обсуждение физического и душевного состояния больного, на­пример, при наличии у него проблем в сексуальной сфере;

— установка четкого диагноза, проясняющего сущность того или иного болезненного психосоматического состояния;

— систематическое использование в целях повышения эффектив­ности лечения контактов с пациентом (в частности — воздействие через разговор).

Подавляющее большинство специалистов сходится на том, что эмо­циональное человеческое участие и забота, проявленные врачом по отно­шению к пациенту, значительно увеличивают шансы последнего на выздоровление. Например, в группах Балинта врачи имеют возмож­ность обсуждать проблемы, с которыми они столкнулись в общении с пациентом, с коллегами. Это дает врачу представление о бессозна­тельных процессах, протекающих между ним и пациентом, и повышает эффективность терапии. Не в последнюю очередь именно благодаря таким обсуждениям врачи вновь обретают утраченный вкус к работе, а пациенты начинают ощущать себя на приеме у таких специалистов уютно. Совершенствуясь таким образом, врач помогает не только паци­енту, но и самому себе.

Врачам следует не раздражаться на пациентов и продолжать выпи­сывать им рецепты, а задать себе вопрос — откуда берется это раздра­жение? Почему бы не обсудить эту проблему с пациентом? Такая ини­циатива подразумевает, конечно, определенное мужество, и решиться на обсуждение чувств, скрываемых не только во врачебном кабинете, но и в обычных обстоятельствах (в обществе знакомых, на работе и т. п.), сможет не всякий, однако это не повод для того, чтобы отрицать прин­ципиальную возможность такой инициативы.

7.2. В психологии

В рамках общей психологии теория и методы психоанализа находят себе применение преимущественно в сферах психотерапии и консульта­ции, связанных, в первую очередь, с решением супружеских и семейных конфликтов, а также преодолением профессиональных кризов и стрес­сов. Однако возможности использования психоаналитических методов гораздо шире. В этом убеждает, в частности, книга Адольфа Айххорна « Беспризорная молодежь. Психоанализ и воспитание в детском доме»-(Adolf Aichhom «VerwahrlosteJugend. Die Psychoanalyse in der Fuersorgeerziehung» 1925), выпущенная в 1925 году международным психо­аналитическим издательством. Адольф Айххорн использовал психоана­лиз в консультировании воспитанников приютов уже в 20—30-е годы.

Перед современным Западным обществом уже не стоит проблема беспризорности, тем не менее актуальность психоанализа в области вос­питания и помощи, например, безработной молодежи, ощущающей бес­смысленность своего существования, не убывает⁷.

Необходимым условием эффективного применения психоанализа в психологической практике, как и в медицине, является профессио­нальная компетентность психолога, во многом зависящая от таких факторов, как самоанализирование и участие в группах самопознания. Кроме того, важную роль в клинической психологии играет супервизирование и контроль, осуществляемый над консультационными беседами коллективом специалистов в группах Балинта. Кстати сказать, наблю­дая за работой студентов факультета психологии в группах Балинта, невольно поражаешься тому, насколько сложно бывает им провести границу между профессиональным и личным отношением к пациенту.

Следует, однако, отметить, что существующие в учреждениях, заня­тых психологической практикой, порядки по большей части не допуска­ют свободного применения психоаналитических методов в процессе кон­сультации. Внедрять же психоанализ в психологическую практику т. с. «снизу» против воли учреждения столь же малоэффективно, что и «насаждать» аналитические методы директивным путем.

Психолог, рискнувший использовать психоанализ, например, в ра­боте с конкретным молодым человеком, может столкнуться с неодобре­нием главного врача клиники или начальника молодежной социальной службы. «Скрытное» же применение психоанализа, хоть и обеспечивает определенную свободу действий, однако неблагоприятно отражается на престиже последнего. Поэтому, для того чтобы рассчитывать на успешное применение пси­хоанализа в психиатрии, необходимо заручиться не только готовностью пациента и психолога, но и принципиальным согласием администрации клиники. В подобных учреждениях существует своя иерархия, свои сте­реотипы и правила, поэтому не стоит обольщаться на их счет утопически­ми надеждами. Намного целесообразнее ориентироваться на реально существующие возможности. А они подчас столь ничтожно малы, что вопрос о применении психоанализа даже не поднимается. В некоторых учреждениях психоанализ вообще не приветствуют, часто объясняя свое отрицательное отношение нежеланием разбираться в скрытых конфлик­тах клиента, нуждающегося по их мнению в успокоении. «Спящую соба­ку лучше не будить», так можно образно охарактеризовать этот подход.

7.3. В групповой терапии

Метод и теория

Большое количество литературы по психоаналитической и иным формам групповой терапии позволяет рассмотреть методы и теорию последней в достаточной мере эскизно. Группа — это, разумеется, не индивид, однако индивидуальные внутренние конфликты, присущие членам группы, имеют свойство рано или поздно проявляться в группо­вых отношениях. Какие бы цели (политические, педагогические, спор­тивные и др.) группа ни преследовала, конфликты, доминирующие на ее пространстве, как правило,— бессознательны. В связи с этим пред­ставляется недостаточным внешнее исследование группы на вопрос ее социологической ориентации , функций, соотношения зависимости и власти, способу принятия коллективных решений и т. д. В психоанали­тической перспективе предметом исследования оказываются бессозна­тельные процессы, протекающие между отдельными членами группы и в группе в целом. Под бессознательными процессами такого рода мы по­нимаем бессознательные фантазии, которые более или менее разделяют все без исключения участники данного коллектива. Для психоаналити­ческого исследования таких процессов существует два способа:

— изучение отдельного представителя группы, подобное изучению пациента в психоанализе. В этом случае группа будет общим фоном, способствующим масштабному анализированию индивида;

— изучение группы как индивида, в течение которого аналитик име­ет возможность облегчить процесс понимания коллектива, рассматривая последний подобно незнакомому человеку.

К сожалению, оба названных способа не способны обеспечить нас полной информацией о бессознательных процессах, характерных для той или иной группы, поскольку последняя не является фоном для исследования, и тем. более — самостоятельным существом.

Выход из сложившейся ситуации был предложен Зигмундом Генри­хом Фулкесом (Sigmund Heinrich Foulkes), более известным в англоя­зычном мире под именем Фоукс; (Fuchs). Фулкес родился в Карлсруэ в 1898 году, работал вплоть до 1933 года во Франкфуртском психоана­литическом институте в области социальных исследований совместно с Теодором В.Адорно, Максом Хоркгеймером, Гербертом Маркузе, Эри­ком Фроммом и Норбертом Элиасом, а затем эмигрировал из гитле­ровской Германии. Во время второй мировой войны Фулкес занимался в Нордфилдском военном госпитале, располагавшемся в Бермингеме, лечением солдат, страдавших душевными расстройствами и столкнулся с непредвиденными проблемами: количество пациентов не допускало возможности индивидуальных сеансов. Ему пришлось заняться группо­вой терапией. В 1948 году он опубликовал свою работу «Introdaction to Group Analitic Psychotherapie», посвященную практическому опыту анализирования группы, которое, согласно Фулкесу, непременно вклю­чает в себя анализирование индивида, являющегося членом исследуемой группы. Рассматривать группу в отрыве от ее отдельных представителей, равно, как и изучать людей, составляющих группу вне последней, по мнению Фулкеса, вряд ли логично (Foulkes 1970).

Таким образом, группа рассматривается в психоанализе как совер­шенно особый предмет изучения, отличный, к примеру, от индивида. Кроме того, неизменно подчеркивается, что для групп характерны свои психоаналитические закономерности, не имеющие отношения к социо­логии, теории поля Курта Левинса (Kurt Lewins) или групповой дина­мике, в заимствованиях у которых психоанализ упрекали.

Слойная и процессуальная модели

Для ориентации в многообразных бессознательных групповых про­цессах разработан ряд психоаналитических моделей, которые можно разделить на модели «слойные» и « процессуальные». Подавляющее

Таблица 17. Слойные модели психоаналитической групповой психотерапии.

большинство слойных моделей (см. таблицу 17) опирается на топогра­фическую модель, предложенную еще Зигмундом Фрейдом (см. V.2.2.). Стадии группового процесса рассматриваются в моделях про­цессуальных. Например, согласно W. G. Bennis и Н.А. Shepard (1956), существуют две основные стадии группового процесса: стадия зависимо­сти, в частности, от терапевта, проводящего сеанса, характеризующая­ся скованностью участников группы, и стадия независимости, в течение которой начинают проявляться межличностные отношения. Крайним выражением последней является желание возместить былую зависи­мость путем освобождения от влияния любых авторитетов, будь то тера­певт или абстрактная власть « старших». против которой выступали в 1968 году участники студенческого движения. Своевременное распо­знавание и конструктивное решение скрытых бессознательных группо­вых конфликтов обеспечивает возможность избегать чрезмерных про­явлений коллективной деструктивности.

В другой процессуальной модели, разработанной Филипом Слатером (Philip Slater 1970), различаются три основные стадии группового процесса:

— первая стадия — обожествление руководителя группы;

— вторая стадия — соперничество с руководителем;

— третья стадия — обретение компромисса путем установления новых групповых отношений.

Модель Слатера во многом созвучна принципу трех условий суще­ствования группы, предложенному Уилфредом Р. Байоном (W. R. Bion 1961). Условия эти формируются под влиянием бессознательных групповых процессов. Например, члены группы, не желающие подчи­няться руководителю или склонные с ним бороться, как правило, бес­сознательно объединяются, образуя своего рода «подгруппу» едино­мышленников.

В этом контексте необходимо упомянуть также процессуальные мо­дели Дитера Занднера (Sandner 1978) и Петера Куттера (Kutter 1976) Следует, однако, учитывать, что вне зависимости от ориентации на ту или иную модель в психоанализе неизменно подчеркивается значение сексуальных и агрессивных стереотипов отношений, часто скрытых за очевидным поведением, причины которого могут показаться на первый взгляд более сиюминутными.

Слойные модели подразделяют групповой процесс на несколько одновременно сосуществующих уровней (слоев — Schicht), первый из которых — межличностный или групподинамический, включает в себя обычные, общепринятые достаточно поверхностные отношения между участниками группового сеанса. На втором уровне, находящемся как бы этажом ниже, протекают бессознательные процессы, в которых домини­руют конфликты, связанные с Эдиповым комплексом (см. гл. VI. 2.2. и VI. 2.4.). На более глубоком третьем уровне происходит повторное ожи­вление нарцистических конфликтов, характерных для ранних отноше­ний матери и ребенка и хронологически предшествующих конфликтам эдиповым (см. гл. VI. 3.1.) В соответствии с преобладанием в групповой динамике одного из названных стереотипов отношений, подразделя­ются и сами группы.

Зная об этом, многие терапевты предпочитают набирать группы, характеризующиеся более или менее однородным составом участников.

Однако более предпочтительным представляется в этой связи выбор «золотой середины». Терапевтические процессы, протекающие в чересчур гомогенной (однородной) или гетерогенной (пестрой по составу) группе, уступают по эффективности — сеансам с группой «усредненной».

Показания к применению групповой терапии

Целесообразнее всего применять данный вид терапии в том случае, когда требуется решить конфликты, назревшие в какой-либо группе. Неизбежная реактивация этих конфликтов в ситуации групповой тера­пии создает предпосылки, необходимые для их осознавания всеми чле­нами коллектива, и тем самым приводит к позитивным изменениям.

Существуют, однако, и другие мнения по поводу природы позитив­ных изменений в групповом процессе. В частности, сотрудники Лон­донского группоаналитического объединения полагают, что положи­тельные результаты данной терапии зависят скорее не от повторного оживления и переработки конфликта, идущего из детства, а от готов­ности членов группы и в особенности ее руководителя изыскивать воз­можности для новых, доброжелательных отношений.

Согласиться с таким мнением трудно, поскольку теория психоанали­за учит, что никакие позитивные изменения невозможны, если в течение аналитического процесса не происходит реактивации и осознавания бес­сознательных стереотипов отношений (см. гл. VIII. 4.). Нет поэтому никаких серьезных оснований для того, чтобы отрицать психоаналитиче­ское значение повторного оживления в ситуации группы драматических отношений, первоначально характерных для детства или прошлого в це­лом. Только решив реактивировавшие бессознательные конфликты груп­па будет в состоянии приступить к решению конфликтов актуальных.

Пример: экспериментальная студенческая группа

Приведенное ниже описание группового процесса, протекавшего в коллективе студентов, служит практической иллюстрацией предыдущего параграфа.

В первом групповом сеансе, состоявшемся в одном из залов т. н. Уни­верситетской башни во Франкфурте, приняли участие десять студентов и два руководителя. Некоторые студенты сразу обратили внимание собрав­шихся на отсутствие взаимного расположения между членами группы и ее руководителями. Однако их слова не получили никакой поддержки, по­скольку остальные студенты не решились открыто выступить против «стар­ших». Кроме того, поначалу участники сеанса старались как можно меньше контактировать друг с другом. Их удерживал бессознательный страх затро­нуть в разговоре с небезразличным им человеком (а многих здесь связыва­ли нежные чувства) щекотливые темы, способные угрожать их отношениям. Временно подавленное раздражение проявилось в конфликте («Clinch») между двумя студентками. Одна девушка упрекала другую в «отвратитель­ном» поведении, добавляя: «Я не могу смотреть на твои манеры равнодуш­но, потому что я прекрасно чувствую, как ты ко всему относишься.» Вторая девушка считала поведение своей оппонентки возмутительным.

Этот конфликт несколько разрядил обстановку, что позволило участни­кам сессии вынести на общее обсуждение волнующие их вопросы.

Аллегорическим выражением бессознательного чувства вины, которое испытывали студенты перед своими менее образованными сверстниками. оказалась типичная групповая иллюзия (Gruppentraum): «Некоторые граж­дане тоталитарных государств обладают большими привилегиями, по срав­нению с простыми подданными.» Долго остававшееся бессознательным чув­ство зависимости от двух старших по возрасту руководителей стало, очевид­ным, когда одна из присутствующих девушек рассказала о своем страхе быть убитой грабителем. Развивая свою мысль, она упомянула о том. что убийца, возникавший в ее фантазии, всегда носил бороду. Впоследствии. обсуждая этот эпизод, многие студенты обратили внимание на тот факт. что оба руководителя тоже носят бороду. Таким образом, фантазия о грабителе была распознана как обычный психоаналитический эротизированный пере­нос. Известное эротическое волнение царило в группе с самого начала сеан­са. Молодые привлекательные студентки многозначительно перегляды­вались с руководителями и на следующем сеансе угостили их и других участников группы конфетами, выразив таким образом в безопасной форме бессознательные эротические желания.

Каждый сеанс длился в среднем полтора часа. К концу одиннадцатого сеанса выявилось бессознательное содержание затяжного конфликта между двумя девушками. Спор между ними начался еще на первом сеанса. Одна причина состояла в обычном для женщин соперничестве за лучшего мужчи­ну и т. п. Другая — заключалась в двусторонних переносах. Первая девуш­ка проецировала на вторую образ ненавистной матери и в связи с этим ощу­щала себя как пристыженный ребенок. Вторая девушка длительное время не могла объяснить, почему она находит свою оппонентку столь «отвратитель­ной» , поэтому было сделано предположение, что она спроецировала на свою соперницу отрицательные черты собственной личности.

Некоторые интересные наблюдения были сделаны н в контексте отно­шений между мужчинами н женщинами, принимавшими участие в группо­вом сеансе. Одна из участниц обратилась к симпатичному ей мужчине со следующими словами: «Сначала я говорила себе, ты мне просто нравишься. И вдруг меня осенило — все мы здесь мужчины или женщины, а значит, если я скажу тебе. что ты мне нравишься, то буду иметь в виду — нравишь­ся как мужчина». Перебившая ее женщина заявила, что не желает «иметь дел» с мужчинами, поскольку, по ее мнению, «чересчур сильная любовь к мужчине ограничивает независимость женщины».

Признание в любви , имевшее место на одном из сеансов, взволновало другую участницу. «Я спрашиваю себя, что со мной,— говорила она,—, ведь это не я призналась в любви к X. В чем же тогда причина моего волнения?» Затем выяснилось, что ее пугала та невозможная пауза, которая воз­никает после вопросов «Привлекаю ли я тебя?». «Любишь ли ты меня?». Ожидание ответа ставит, по ее мнению, задающего в подчиненное положе­ние, ведь его душевное состояние напрямую зависит от слов, которые будут сейчас произнесены, а слова эти могут оказаться безжалостными.

Даже такое казалось бы сжатое обозрение группового процесса демонстрирует, насколько многообразно реактивируются и перерабаты­ваются в ситуации группы ранее вытесняемые бессознательные конфлик­ты между мужчинами и женщинами, людьми разных поколений и др.

7.4. В семейной терапии

Методы и теория

Есть некоторые основания полагать, что психоаналитической семей­ной терапии вообще не существует.

С момента возникновения психоанализа его приверженцы уделяли большое внимание не только психике индивида, но и процессам, протекающим в так называемых искусственных и естественных группах. Наи­более ярким выражением последних является семья. Джон Карл Флюгель выпустил в 1921году книгу «Психоаналитическое исследование семьи» («The psychoanalytic study of the family» John Karl Fluegel 1921), предметом изучения в которой впервые оказалась семья в це­лом, а не только изолированные друг от друга фантазии детей и их родителей.

Однако та форма, в которую вылился сейчас интерес класси­ческого психоанализа к семье имеет мало общего с самим психо­анализом.

Не случайно поэтому в последнее время многие семейные терапевты склонны признать тот факт, что в процессе развития « семейной тера­пии» последам халилась от психоанализа и в теоретическом и в ме­тодологическом .лане (Stierling 1975).

Просматривая современную литературу по семейной терапии, убеж­даешься в правоте этого мнения. Психоаналитические концепции пере­носа и контрпереноса давно заменены в семейной терапии научными гипотезами Грегори Бейтсона (G. Bateson) и группы Паоло Альто кали­форнийского «Mental Research Institute» . а также понятиями коммуни­кационной теории и теории систем. В связи с этим факт реальной про­блемы в современных отношениях той или иной семьи оттесняет в дан­ной терапии на задний план ирреальные и бессознательные конфликты. хотя на практике терапевт часто поощряет членов семьи к откровен­ному разговору, в процессе которого они, образно говоря, расходуют все свои ресурсы конфронтации.

В Германии возможности семейной терапии исследовали Хорст-Эбергард Рихтер (Н.-Е. Richter) из Гисена и Гельм Штирлинг (Н. Stieriing) из Гейдельберга ⁸. Надо сказать, что такие понятия семейной терапии, как «принцип справедливости» (Gerechtigkeitsprinzip) или «компенсация заслуг», включающая подсчет последних в отношении конкретного члена семьи (Boszonnenyi-Nagy & Spark 1981). весьма дале­ки от психоанализа, что лишний раз подтверждает их обсуждение на семинарах со студентами факультета психологии.

И действительно, разве не несет в себе концентрация всего внимания аналитика исключительно на семье нечто бессмысленное? Ни в коем случае не оспаривая социальное и человеческое значение семейных уз, считаем нужным тем не менее указать, что семейный терапевт поощряет подчас именно те аспекты межличностных отношений, которые, согласно теории психоанализа, необходимо преодолевать. Например, проек­цию семейных отношений на членов терапевтической группы можно расценивать как явление прямо-таки патологическое. И хотя регрессия как терапевтическое средство может стоять на службе у прогресса (см. гл. VIII 4.2.). все Же целью терапии должно быть не укрепление ранних стереотипов отношений, а развитие отношений новых и желательно непатологических.

Любой практикующий психоаналитик так или иначе сталкивается в своей работе с семейными проблемами пациента. Порой может возни­кать необходимость расширения рамок терапии и включения в нее род­ственников анализируемого. Психоаналитик, идущий на подобное, начинает, в принципе, заниматься семейной терапией (Kutter 1965). Однако, как правило, он не испытывает потребности в использовании таких, присущих семейной терапии, техник, как выписывание симпто­мов (Symptomverschreibung) или парадоксальная интервенция (Рагаdoxe Intervention)*. Однако аналитику требуется, как правило, недюженное терпение для того, чтобы преодолеть сопротивление, в большей или меньшей степени выраженное у пациента и его родственников.

* Понятия «выписывания симптомов» и «парадоксальной интервенции» характери­зуют ситуацию, в которой человеку приписывается нечто им самим нсжсласмое. Та­кая техника применяется в том случае, когда цель терапии не может быть достиг­нута обычными психотерапевтическими средствами. Авторство данной техники принадлежит группе Йаоло Альто, название которой происходит от городка Пао­ло Альто, что неподалеку от Стэндфордского университета в СанФранциско (США) и, в частности. Грегори Бсйтсону. Немецким представителем этой психоло­гической школы является Пауль Вацлавик (Paul Watzlawick), ставший извест­ным благодаря своим книгам «Человеческая коммуникация» («Menschlichc Kommunikation» 1969) и «Насколько реальна действительность?» («Wie wirklich ist die Wirklichkeit?» 1976.

В контексте вышеназванных психологических техник речь скорее всего идет о сво­его рода уловке, на которую «попадается» пациент, не осведомленный о намере­ниях терапевта, желающего во что бы то ни стало добиться позитивных изменений

* в процессе лечения.

Иллюстрацией сказанному может служить выдержка из книги «Болезнь и семья» («Krankheit und Families Michael Wirsching & Helm Sticrling 1972), авторы кото­рой, в частности, советуют вести себя в случае болезни: « ... точно так же, как до нее. Не капитулировать перед проблемами, не отчаиваться, никаким образом не проявлять своей слабости! Не надо поступать подобно тем людям, которые начина­ют переосмысливать свою жизнь под влиянием болезни. Вы не нуждаетесь в пере­осмыслении. Вынужденные изменения в жизни и поведении способны лишь усло­жнить ваше положение. Поэтому в любых обстоятельствах, насколько удручающи­ми они бы ни показались, продолжайте вести тот образ жизни, который вы вели прежде... если вы не подчинились болезни,— беспокоиться, в общем-то, нет при­чины ...», стр.183, 184.

Именно терпения , кажется, не хватает современным семейным тера­певтам. Необходимость достаточно длительного ожидания каких бы то ни было результатов, постулированная в психоанализе (Ekstein 1988), семейным терапевтам не по вкусу. Часто последние бывают склонны к чересчур поспешной оценке происходящего. В рамках семейной тера­пии создаются понятия, образно описывающие природу различных семей. Семьи с тревожной и невротической атмосферой характеризу­ются, как «санаторий» (Sanatorium), семьи с атмосферой, близкой к параноидальной,—как «цитадель» (Festung), а семьи с выраженными истерическими чертами — как «театр» (Theater) (Richter 1970). Одна­ко распознавание и вскрытие глубинного содержания бессознательных фантазий требует времени гораздо большего, чем это принято уделять в практике семейной терапии.

Определенные методы тестирования, например, тест «Изобрази свою семью в виде животных» («Zeichne — deine — Familie — in — Tieren» Brem — Graeser 1975), предназначенный для ребенка, позволяют выявить скрытые семейные конфликты, которые оказываются весьма похожими на конфликты, проявляющиеся в ходе групповой терапии.

Поэтому в число психоаналитических методов, перспективы примене­ния которых в терапии и консультации семьи рассмотрел Михаэль Б. Буххольц в своей книге «Психоаналитический метод и семейная терапия» (Michael В. Buchholz «Psychoanalytische Methode und Familientherapie» 1982), следует включить три метода, применяемые в групповой терапии (см. VIII. 4.). с тем лишь условием, что понятие «группа» будет заменено «семьей». Тем самым подходы эти будут выглядеть следующим образом:

— изучение индивида вне его семьи,

— изучение семьи как индивида,

— изучение семьи и индивида в совокупности.

В качестве примера конструктивной критики семейной тирании можно назвать ста­тьи Вильгельма Кернера и Ганса Цыговски (Wilhelm Kocrncr & Bans Zygowski) опубликованные в журнале «Psychologie heute» за 1988 год. Авторы, в частности, полагают, что надежды, возлагаемые на семейную терапию некоторыми учеными, имеют под собой мало основания. Члены семьи,— прежде всего люди, и как тако­вые не могут быть сведены к понятию «элементов системы». Кроме того, методы, применяемые в данной терапии представляются черезчур директивными, а мнение терапевта редко ставится под сомнение. С такой критикой нельзя не согласиться. Стоит только напомнить, что психоанализ, в отличии от семейной терапии, подразумевает равноценное участие в лечебном процессе как аналитика так и самого пациента. Тем не менее нельзя исключать воз­можности существования семейных терапевтов, не заслуживающих столь суровых упреков.

Последний подход обеспечивает своевременное распознавание фено­менов желания и сопротивления, переноса и контрпереноса, проявляю­щихся как у отдельного индивида, так и между членами семьи. Последо­вательный и терпеливый анализ семьи, ни в чем не уступающий анали­зу индивида и включающий в себя шесть ступеней понимания, позволяет разобраться в природе семейных бессознательных процессов.

Пример из практики

Академик жаловался на ощущение отчужденности от собственной семьи. Человек он был очень занятой, времени на жену и детей у него не хватало. Устав от работы, он искал «спасения» в семье и всегда испытывал в этом разочарование. Включение в аналитический процесс жены и детей предоставило психоаналитику дополнительную информацию. Так, в част­ности, оказалось, что супруга и дети столь занятого человека чувствовали себя преданными и брошенными на произвол судьбы. В связи с этим они образовали своего рода семейную «продгруппу» и решили заботится о себе самостоятельно. Такое решение проблемы стоило им невротических симпто­мов: жена страдала мигренью и депрессиями, двое подростков старались избегать общества сверстников.

Положительный результат, достигнутый в данном случае, объясня­ется не только тем, что в процессе лечения перемежались сеансы с му­жем и женой по отдельности и супружеской парой в целом. Важнейшим инструментом позитивных преобразований оказался индивидуальный психоанализ центральной фигуры — отца. Успех объясняется еще и тем, что аналитик, проводивший сеансы, не ориентировался на семей­ную терапию, а занимался исключительно психоанализом, задача кото­рого — осознавание бессознательных процессов. Не больше, но и не меньше.

IX. ПСИХОАНАЛИЗ ВНЕ КЛИНИКИ И КОНСУЛЬТАЦИОННОГО КАБИНЕТА— С ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКИМ ИНСТРУМЕНТАРИЕМ В ПОЛИТИКЕ И ОБЩЕСТВЕ

1. Методологические проблемы

Как видно из предшествующей главы, метод психоанализа, наце­ленный на осознание бессознательного, может быть с успехом применен и к небольшим группам (терапевтические группы и семьи). При этом, однако, здесь решаются иные проблемы, чем в слу­чае, когда предметом психоанализа оказывается отдельная личность.

Если самый главный методологический принцип состоит в том, что метод должен быть адекватен предмету, то задача осознания бессознательного в группах и семьях может быть названа психоаналити­ческой только тогда, когда она ставится перед отдельным участником. С учетом другого предмета изучения — группы или семьи — речь уже идет об ином методе, а именно о групповом или семейном анализе.

Если же пойти еще дальше и сделать предметом психоаналитичес­кого исследования процессы, протекающие между группами, большими группировками людей или целыми учреждениями, то тогда мы вступим в область, которой уже давно занимаются другие науки.

Социология — это наука, в которой с помощью различных методов исследуются общественные процессы, такие, как производство и социальные структуры, социализация, учреждения и социальные движения вплоть до международных отношений, причем доминируют методы эмпирического социального исследования. Конъюнктура, развитие и распределение, рынок и план, деньги и товар в производстве и общест­ве являются предметом наук о производстве и потреблении в народном хозяйстве или предметом экономических наук.

Политология, со своей стороны, занимается политическими про­цессами в узком смысле, т. е. процессами, которые имеют дело с вла­стью и господством, с их распределением и контролем, с формами пра­вления как тоталитарных, так и демократических систем, с политичес­ким образованием и экономикой, вплоть до партий и союзов. Связанные с этим правовые проблемы рассматриваются юриспруденцией.

Каждая из названных наук развивала и расширяла посредством соб­ственных исследований свою область знаний. Тем не менее повсюду име­ются области, еще не исследованные, малоизвестные области, которые освещаются весьма односторонне или вовсе оставлены без внимания. Сюда прежде всего следует отнести политическую сферу общественной жизни. Скажем, партии «зеленых» с самого начала своего появления крайне чувствительно реагировали на проблему загрязнения окружаю­щей среды, в то время как другим партиям потребовалось длительное время, чтобы вообще признать существование подобной проблемы. С другой стороны» традиционные партии намного более реалистически расценивают связанные с экологией проблемы производственные.

Ответственные политики в правительстве производят такое впечат­ление, точно они абсолютно позабыли о связи с теми, кто их первона­чально избрал. С другой стороны, и сами избиратели в своих разговорах создают образы этих политиков, весьма далекие от реальности.

Таким образом, здесь существуют области, в которых сознатель­ные процессы мышления» решения и поступков в большей или меньшей степени находятся под влиянием бессознательных процессов, фальси­фицируются, а порой и искажаются ими.

Названные науки, конечно, пытаются внести бессознательные соци­альные процессы в область сознательного знания. Они даже добиваются в этом успеха. Тем не менее, я не могу избавиться от ощущения, что эти науки периодически приближаются к границам, которые не могут быть преодолены методом одного лишь эмпирического социального иссле­дования. Речь идет о границах между сознательными и бессознатель­ными процессами.

Эти границы могут быть расширены с помощью психоаналитиче­ских методов получения данных. К этому относится психоаналитичес­кое « интервью» с отдельным человеком с использованием свободных ассоциаций и регрессивного анализа. В небольших контролируемых группах может быть с успехом использован групповой аналитический метод для исследования бессознательных процессов аналогично тому. что происходит в терапевтической группе. Относительно успешно пси­хоаналитические средства могут применяться и в больших группах (до 50 лиц). Здесь также следует учитывать групповые концепции желания и сопротивления, переноса и контрпереноса (Kreeger, 1977).

Значительно труднее применять этот метод к учреждениям и орга­низациям в том их качестве, в каком они являются предметом изучения социологии и политологии. Тем не менее есть все основания предпола­гать, что в больших коллективах, в большей или меньшей степени, соз­нательные акты мышления, речи и поступков также управляются бессо­знательными процессами.

Уже Зигмунд Фрейд в своем известном эссе «Массовая психология и анализ человеческого Я» (1921) представил теорию, согласно которой массы, как и военнослужащие или церковные прихожане, более или менее идентифицируют себя со своим руководителем, которого возносят на пьедестал собственного Я-идеала и одновременно ощущают с ним свою солидарность. У любого грамотного читателя вполне естественна аналогия с Гитлером и немецким народом (Сталиным и советским наро­дом — прим. русск. ред.).

Чтобы проверить подобные предположения, толкования и интер­претации на предмет их соответствия действительности, мы долж­ны. как и в классическом психоанализе, иметь возможность говорить с пациентом, с лицом, выступающим в качестве члена подобного кол­лектива. Это в принципе возможно лишь тогда, когда речь идет о кол­лективе, который является частью современного общества, например, политической партии или союза. Здесь психоаналитические «интер­вью «, по возможности поддержанные проективными тестами, могут быть проведены в любое время. Если же мы говорим о временах Гит­лера. то нам следует для начала отыскать людей, готовых свидетель­ствовать о том времени. Если члены тех или иных коллективов попа­дают в психоанализ в результате каких-либо невротических расст­ройств, то тогда психоаналитик, наряду с информацией о пациенте, имеет возможность получить сведения о коллективе, в котором тот находился. В этом случае возможно наблюдение за той или иной фор­мой интерпретации.

Значительно сложнее составить представление о том, что пережи­ли люди столетия назад и что переживают люди инобытной для нас культуры. Однако и здесь в принципе возможно применение психоана­литического инструментария.

В любом случае, в соответствии с психоаналитическими правилами исследователь должен частично идентифицироваться с предметом своего изучения и в своем контрпереносе обращать внимание на чув­ства, которые этот предмет у него вызывает: любопытство и удивле­ние или раздражение и отвращение. Недостаток подобных исследований заключается в том, что контроль над собеседником отсутствует. Путем проверки исследователем своей интерпретации в разговоре с колле­гами достигается относительная проверка собранных сведений, т. е. она в принципе возможна. Наконец, есть и читатели, которые высту­пают в роли «конечных потребителей» и выносят свое решение о том, доверять ли полученной с помощью психоаналитических методов информации, или нет.

При этом запрограммированы и возможные сопротивления. Фрейд (1911) сформулировал это так: «Общество не будет торопиться санкци­онировать нашу авторитетность. Оно должно находиться в оппозиции к вам, поскольку мы ведем себя по отношению к нему критически. Мы указываем обществу на то. что оно само участвует в создании причин неврозов». Применение психоанализа к общественным дисциплинам означает, что речь идет об (аналогично психоанализу индивида, группо­вому анализу и семейному анализу) общественном анализе, анализе культурном (Lorlnzer, 1988) или об общественной критике. В резуль­тате анализа всегда возникает тот или иной постулат, констатирующий:

Дело обстоит так:

Все выглядело бы иначе, если бы ученые развивали представления о правильном порядке вещей. Тогда полученные знания могли бы найти себе применение в направлении изменения общества. Тем самым научное исследование дополнялось бы политической деятельностью.

Как мы видели в главе VII. 4.3.. в психоанализе психоаналитик ограничивается тем. что вместе с пациентом вскрывает бессознатель­ные процессы, предоставляя, однако, пациентам самим решать вскры­тые конфликты. В психоаналитически ориентированной психотерапии терапевт, напротив, действует в духе лечения или изменения. Если исследователь, диагностирующий общественные процессы, придаст результатам своих исследований действенный характер, то в результа­те мы получим общественную терапию.

В этом щекотливом вопросе мнения расходятся: в то время как одни, например. Пауль Парии в Цюрихе. Хорст-Эбергард Рихтер в Гисене или Маргарет Мичерлих во Франкфурте, словом и делом нацелены на обще­ственные преобразования, большинство психоаналитиков, если они вооб­ще занимаются общественными вопросами, ограничиваются непосредст­венно самим диагнозом, его артикуляцией. Они предоставляют делать из всего выводы тем, кто отвечает за политическое состояние в обществе (парламентариям, правящим кругам, руководителям партий и т. д.).

Я придерживаюсь одного с Фрейдом мнения (1933. С. 162). что «не дело психоаналитиков разрешать межпартийные вопросы», что «психоанализ это беспартийный инструмент», «как к примеру исчисле­ние бесконечно малых величин» (Фрейд, 1927. С. 360).

Психоанализ, однако, является «партией», поскольку стоит на стороне правды, сколь бы неудобной эта правда ни была. Что касается группировок, учреждений и организаций, то в них правда выходит на по­верхность лишь тогда, когда преодолено сопротивление к ее признанию.

Основаниями для сопротивлений перед вскрытием правды чаще всего являются страхи потерять полноту власти, когда на свет высту­пают латентные факторы власти. Поэтому психоаналитикам не стоит удивляться, что на их услуги в качестве экспертов по вскрытию бессо­знательных процессов в обществе со стороны «начальствующих» не существует большого спроса: учителя в школе боятся за свою власть над учениками, в организациях — руководство опасается рядовых сотруд­ников, в политике — власть предержащие — народа.

С другой стороны,— это часто упускается в соответствующей лите­ратуре — в общественных группах, относящих себя к просвещенному и критически мыслящему слою общества, сохраняются зоны или области, в которых бессознательные процессы все же доминируют и при этом искажают восприятие реальности. Последнее связано с опасением при­знать в себе присутствие, помимо критичной и прогрессивной составля­ющей, некритичных и регрессивных компонентов. При том, что и те и другие могут соответствовать истинному положению вещей. Задача исследователя как раз и заключается в выяснении того, что же соответ­ствует действительности, а что — нет. т. е. насколько эта действитель­ность искажена личными или групповыми проекциями. Поэтому весьма важно более Или менее отчетливо различать следу­ющие области:

а) реальную область общественного процесса, определяемую при помощи эмпирического метода социального исследования, и

б) область, не поддающуюся этому методу, но обнаруживаемую при помощи психоаналитических средств.

Приведу пример для иллюстрации: конфликт между Востоком и Западом в международных отношениях на реальной плоскости про­является в различных распределениях сил между двумя силовыми бло­ками. Это можно проверить на соответствующих экономических и воен­ных показателях. В психологической области конфликт Восток-Запад осложнен многосторонними проекциями. Они ведут к более или менее выраженному образу врага, не имеющему под собой реального основа­ния. Путем осознания с помощью психоанализа проективных составля­ющих этого образа врага искаженное восприятие может быть в значи­тельной степени скорректировано; на возможность такого пути ссы­лается. в частности, философ Эрнст Тугендхат (Tigendhat E.. 1987). Если, например, политики знакомятся друг с другом лично, как это стало уже обычным в последнее время, то появляется серьезный шанс узнать партнера с человеческой стороны и разрушить многосторонний образ врага; перспектива подобного сближения сторон вселяет опреде­ленные надежды.

Читатель, вероятно, заметил, что в данном случае я веду себя по отношению к обществу, как семейный терапевт по отношению к семье. Такая позиция позволяет применять психоаналитический инструмент сбора данных там, где создаются соответствующие условия исследова­ния. Если же сверх того в договорном порядке будет закреплено объеди­нение ответственных лиц учреждений с психоаналитиками для исследо­вания и вскрытия существующих конфликтов между руководством и подчиненными психоаналитическими методами, тогда, по моему мне­нию, можно будет говорить о законном применении психоанализа на общественном пространстве.

Чтобы исключить всякое непонимание: у психоанализа есть одна цель — сделать бессознательные процессы сознательными или, выра­жаясь высоким «штилем», добиться истины. Там, где психоанализ применяется с этой целью, речь не может идти о каком-либо злоупотреб­лении. Если же психоанализ слишком тесно связывается с определен­ными общественными группами, например, с группой медиков, тогда появляется отмеченная, например, у Маргарет Мичерлих опасность «медикоцентризма» (Mitscherlich-Nielsen, 1983).

Если психоанализ вступает в сок» с каким-либо политическим на­правлением. например, с марксизмом, как это было в 20-е годы (вспом­ним фрейдомарксизм), или во времена студенческого движения (конец 60-х годов), то это вызывает опасность слишком односторонней полити­ческой ориентации. Психоанализ тогда легко попадает на службу поли­тических сил и теряет свою свободу.

Многочисленные печатные труды, в которых когда-то, во времена студенческих беспорядков совмещались марксистские выкладки с пси­хоаналитическим знанием, сегодня уже являются макулатурой. Обозре­вая их сейчас с временного и пространственного удаления, можно кон­статировать, что увязка психических страданий с понимаемыми в духе марксизма особенностями раннего и позднего капитализма была пер­спективой. которая по меньшей мере рассматривала общество весьма односторонне и видела лишь то. что описывали Маркс и Энгельс, а именно: примат материи, экономические причины, классовую борьбу и эксплуатацию человека в интересах капитала. Таким образом, фикси­ровались общественные отношения, исторически имевшие место в XIX столетии, но порой встречаемые еще и сейчас. Их односторонняя акцен­туация подчас явно преувеличена.

Поэтому здесь мы не будем далее заниматься попытками связать психоанализ и марксизм, а обратимся к тем областям, в которых пси­хоанализу удалось предоставить ту или иную необходимую, хотя и спорную информацию. Сюда относятся как «критика религии» Фрейда, так и психоаналитическое исследование предрассудков, ана­лиз проблемы меньшинств, в значительной степени инспирированное психоанализом исследование об авторитарном характере Франк­фуртского института социальных исследований. В последнем прини­мали участие такие известные авторы, как Теодор В. Адорно, Норберт Элиас, Герберт Маркузе. К этому стоит причислить работы Алек­сандра и Маргареты Мичерлих по анализу актуальных обществен­ных процессов в ФРГ, которые акцентируют коллективно вытесняе­мую жестокость и «отвергаемую печаль». В заключение я хотел бы еще раз обратиться к трем примерам эмансипационного движения, а именно: к студенческим волнениям, женской эмансипации и движе­нию за мир.