Циррозы: этиология, патогенез, последствия развития

Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

Этиология и патогенез

Наиболее частыми причинами развития цирроза печени признаются хроническая интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40–50% до 70–80%) и вирусные гепатиты В, С и D (30–40%). Важнейшие этапы в возникновении алкогольного цирроза печени – острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Особенно тяжелым течением отличаются алкогольно–вирусные ЦП с быстропрогрессирующей динамикой заболевания. Они же наиболее часто трансформируются в гепатоцеллюлярную карциному. Существенно реже в развитии цирроза печени играют роль болезни желчных путей (внутри– и внепеченочных), застойная недостаточность сердца, различные химические и лекарственные интоксикации. Редкие формы цирроза печени связаны с генетическими факторами, приводящими к нарушению обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность a1–трипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза печени. Приблизительно у 10–35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие наблюдения относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны.

Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоци тов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.

Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри– или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).

Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно–расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.

У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.

Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.

Портальная гипертония, ее причины и последствия.

Синдром портальной гипертензии – не является самостоятельным заболеванием, встречается при некоторых внутренних болезнях. Основные изменения в организме происходят из-за повышения давления в системе воротной вены. Различают четыре формы синдрома: надпеченочную, внутрипеченочную, предпеченочную и смешанную.

Для надпеченочнойформы характерен затрудненный отток крови из печеночных вен. Причиной может служить частичная или полная непроходимость вен.

Предпеченочная форма синдрома связана с врожденными аномалиями развития воротной вены, тромбозом. Тромбоз может быть вызван септическими процессами в органах брюшной полости.

Внутрипеченочная форма обычно связана с циррозом печени, реже причиной являются рубцовые процессы в ткани печени. Данная форма является наиболее распространенной, она встречается в 80% случаев.

Причиной возникновения смешанной формы синдрома портальной гипертензии является тромбоз при циррозе печени.

В группу рискапопадают пациенты с циррозом печени. Доказано, что у 60% со временем развивается и синдром портальной гипертензии. Больные с синдром портальной гипертензии на ранней стадии обычно имеют ряд жалоб, основными из которых являются: боли в надчревной области, вздутие живота, дисфункция кишечника.

Симптомы

Симптомы синдрома полностью зависят от того заболевания, которое привело к его возникновению. Для портальной гипертензии характерны следующие явления: тошнота, запоры, плохой аппетит, варикозное расширение вен пищевода и желудка, нарушение свертываемости крови. Кроме этого, больные часто жалуются на неустойчивый стул, чувство переполнения желудка, метеоризм. Предпеченочная форма синдрома характерна в основном для детского возраста. В данном случае прогноз на выздоровление вполне благоприятен. Наиболее частыми симптомами являются кровотечения из вен пищевода, тромбоз вены. У больных с внутнрипеченочной формой синдрома симптомы идентичны тем, которые бывают при циррозе печени. Течение заболевания зависит от активности процесса и того насколько компенсируются нарушенные функции печени. Надпеченочная форма синдрома обуславливается болезнью Киари, характеризуется болью в правом подреберье. При диагностировании надпеченочной формы прогноз неблагоприятен, смерть больных наступает либо от печеночно-почечной недостаточности, либо от кровотечения из вен пищевода.

При позднем выявлении синдромахарактерны следующие проявления: асцит, расширение вен, пищеводно-желудочные кровотечения, которые достаточно часто являются основной причиной летального исхода. Выделяют четыре стадии портальной гипертензии. Первая стадия доклиническая может сопровождаться незначительными жалобами на ухудшение самочувствия. Последняя стадия болезни характеризуется развитием осложнений.

Последствия

Согласно данным статистики смертельный исход синдрома портальной гипертензии после первого кровотечения отмечается в 40-70% случаев. Выжившие больные погибают в 30% в результате рецидива. Критическими считаются первые 6 месяцев после первого эпизода.