Поверхностная, ориентировочная

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Брюшная стенка не напряжена.

Уплотнения нет.

Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено.

Состояние паховых колец, пупка – грыжевые выпячивания отсутствуют

Методическая глубокая скользящая пальпация

(по В.П.Образцову и Н.Д.Стражеско)

При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области пальпируется сигмовидная кишка в форме гладкого цилиндра диаметром около 2,5-3см, безболезненного, умеренно подвижного, не урчащего.

В правой подвздошно-паховой области – слепая кишка в виде умеренно  цилиндра диаметром около 3,5 см, безболезненного, слабо урчащего, смещаемого до 2 см. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось.

Поперечный отдел ободочной кишки пальпируется билатерально бимануально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-аффрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 3 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде гладкого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, урчит.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде гладкого, безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 2 см., урчит.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка по обе стороны от белой линии живота в виде безболезненного эластичного валика, урчит.

Привратник и двенадцатиперстную кишку пропальпировать не удалось.

Стул регулярный, примеси отсутствуют.

При перкуссии живота: выслушивается тимпанический звук, притупления в отлогих частях живота нет.

При аускультации живота: перистальтика умеренно выражена, шума трения брюшины нет, при аускультафрикции желудка большая кривизна расположена по обе стороны от передней срединной линии, на 2-3 см выше пупка.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр области печени:

без изменений
                             

Пальпация печени (по методу Образцова-Стражеско):

Нижний край печени определяется

Выступает из-под реберной дуги по правой срединно-ключичной линии 0,5 см на высоте вдоха

Характеристика края печени: закругленный,безболезненный,ровный,мягкий

Характеристика поверхности печени: поверхность печени не пальпируется

Перкуссия печени

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь не пальпируется

Симптом Курвуазье – отрицательный

Болевые желчно-пузырные

а) точки:  пузырная, холедохо-панкреатическая, акромиальная, диафрагмального нерва, лопаточная, околопозвоночные – безболезненны.

б) зоны:

эпигастральная – безболезненна;

в) симптомы: Мерфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского – отрицательные.

СЕЛЕЗЕНКА

Осмотр области селезенки –область селезенки внешне не изменена

Пальпация– селезенка не пальпируется (лежа на спине, в положении на правом боку)

Перкуссия селезенки (по Курлову)

Поперечник 6 см

Длинник 8 см (по отношению к 10 ребру), передний край не заходит за l.axillaris anterior

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болезненность в зоне Шоффара, Губергрица, точках Дежардена, Мейо-Робсона - отсутствует

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Мочеиспускание: 4 раз в сутки, безболезненное. Диурез – 1.5 л в сутки.

Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.

НЕРВНАЯ, ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

Эндокринная система: Кожа влажная, теплая, нормального цвета, стрии отсутствуют, отеки не отмечаются.

Глазные и периферические симптомы:экзофтальм, лагофтальм, Грефе, Кохера, Елинека, Мебиус,Мари (тремор) отрицательны.

Сознание ясное, ориентировка в месте, времени, пространстве, собственной личности не нарушена. В контакт вступает легко. Память и интеллект не нарушены. Расстройства речи не наблюдается.

Исследование черепно-мозговых нервов: диплопии, птоза нет, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет живая. Носогубные складки симметричные. Расстройств глотания нет. Язык при высовывании занимает срединное положение. Голос звучный, дисфонии нет.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц, симптомов Кернига и Брудзинского нет.

Сон не нарушен. Нарушений со стороны слуха и обоняния не отмечается. Чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив. Пальценосовая проба без патологии. Рефлексы: живые, патологические рефлексы (симптомы Бабинского и Россолимо) отсутствуют.

Предварительный диагноз

Основное заболевание: : Бронхиальная астма, эндогенная, впервые выявленная, легкое обострение.

Сопутствующее заболевание: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

План обследования больного

1.ОАК

Цель: определение степени активности процесса, выявлении анемии, лейкопении, лейкоцитоза.

2.ОАМ

Цель: диагностирование почечных заболеваний, выявление протеинурии, лейкоцитурии, гематурии, цилиндров.

3.Биохимический анализ крови (общий белок,альбумин,креатинин                       ,азот мочевины, мочевая кислота, глюкоза, билирубин, общ. холестерин, триглицериды, К+, Na+, Кальций, Железо, СРБ,РФ, Ig E)

Цель: объективное подтверждение поставленного диагноза, определение сте-пени активности процесса, контроль побочных эффектов лекарственных препаратов.

4. Спирометрия (исследование объема и скорости вдыхаемого и выдыхаемого воздуха)

Цель: исследование функции внешнего дыхания (ФВД), оценка степени тяжести заболевания.

5. Тест на обратимость (бронходилатационный тест) (оценка изменения величины ОФВ1)

Цель: выявление степени обратимости обструкции под влиянием бронходилататоров, подтверждение диагноза

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки

Цель: выявление рентгенологических признаков эмфиземы, исключение сопутствующих заболеваний.

7.ЭКГ.

Цель: выявление осложнений в виде поражения сердца

8. Исследование мокроты.

Цель: выявление характера воспалительного процесса и его выраженности

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.ОАК

Эритроциты               5,1х10¹² / л

Гемоглобин               153 г/л

Лейкоциты                   13,2х10⁹/ л

Гематокрит                        43,48%

Палочкоядерные               9

Сегментоядерные              63

Эозинофилы               1

Лимфоциты               22

Моноциты                         6

СОЭ                                   8 мм в час

Тромбоциты               253х10⁹ / л

Заключение: воспалительный процесс

2.ОАМ

Прозрачность – прозрачная

Реакция – сл.кислая

Цвет – соломенно – желтый

Удельный вес – 1020

Белок – отр

Сахар – отр

Эпителий – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-3 в поле зрения

Эпителий – единичный в поле зрения

Заключение: без патологии

3. Биохимический анализ крови

Общий белок                       60,5 г/л

Альбумин                             38,9г/л

Креатинин                            0,86мг/дл

Азот мочевины                    5,7 ммоль/л

Мочевая кислота                 284 мкмоль/л

Глюкоза                                4,5ммоль/л

Общий билирубин                7,6мкмоль/л

Общ.холестерин                    4.07ммоль/л

Триглицериды                       0.97ммоль/л

К+                                           4,7мэкв/л

Na+                                         145мэкв/л

Кальций                                  2.22ммоль/л

Железо                                    47мкг/дл

СРБ                                          26,0 мг/л

РФ                                            16 МЕ/мл

IgE общ.                                   198,5 МЕ/мл

Заключение: активный воспалительный процесс - повышен показатель СРБ и Ig E.

4. Спирометрия

ЖЕЛ              50%

ОФВ1            41%

ОФВ1/ФЖЕЛ 81%

Заключение: нарушение ФВД по смешанному типу, резкая рестрикция, наличие обструкции, течение средней степени тяжести.

5. Тест на обратимость (бронходилатационный тест)

ОФВ1 10%

Заключение: необратимая бронхиальная обструкци.

6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (15.02.2017 г)

Заключение: без патологий

7. ЭКГ (17.02.2017)

Заключение: Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

11. Исследование мокроты

цвет                                      желтый

характер                               слизистый

консистенция                       вязкая

лейкоциты                            50-60 в п/з

эритроциты                           не обнаружены

эпителий плоский                небольшое количество

эпителий альвеол                небольшое количество

кристаллы Шарко-Лейдена   не обнаружены

эозинофилы                                       не обнаружены

спирали Куршмана                      не обнаружены

эластические волокна                не обнаружены

ВК                                         не обнаружены

Заключение: выраженный воспалительный процесс.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1.Режим стационарный

2.Отказ от курения

3. Диета №13

4. Форадил по 12–24 мкг (содержимое 1–2 капс.) 2 раза в сутки через небулайзер. Содержит формотерола фумарат (бета2-адреномиметик). Избирательно стимулирует бета2-адренорецепторы, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток. Действие препарата наступает быстро (в пределах 1-3 минут) и сохраняется в течение 12 часов после ингаляции; эффективно предотвращает бронхоспазм, вызываемый вдыхаемыми аллергенами, физической нагрузкой, холодным воздухом, гистамином или метахолином.

5.  Фликсотид по 200мкг 2 раза в день ингаляционно в одно и то же время, после ингаляции прополоскать рот. Содержит флутиказона пропионат( ИГКС). Флутиказон характеризуется высокой селективностью и сродством по отношению к ГКС-рецепторам. Ингибирует пролиферацию тучных клеток, эозинофилов, лимфоцитов, макрофагов, нейтрофилов; снижает продукцию и высвобождение медиаторов воспаления и других биологически активных веществ (гистамин, ПГ, ЛТ, цитокины) во время ранней и поздней фазы аллергической реакции.

6. Дыхательная гимнастика.

7. Ионизация воздуха