СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Общие сведения о больном

Возраст: 16.05.1984 г. (32 года)

Пол: мужской

Профессия: газовщик

Место работы: официально не трудоустроен

Место жительства: Саратовский р-н

Дата поступления: 13.01.2017г.

Жалобы

На момент курации чувствует себя удовлетворительно. Предъявляет жалобы на влажный малопродуктивный кашель приступообразный (до 7 раз в день), с отделением небольшого количества вязкой слизисто-гнойной мокроты серо-зеленого цвета, выделяющейся равномерно в течение суток, объемом до 5мл в сутки, без запаха; приступообразную экспираторную одышку, вызываемую легкой физической нагрузкой , проходит самостоятельно в покое; осиплость голоса.

История настоящего заболевания

Ухудшение состояния началось около 1 месяца назад во время резки труб на работе, когда начался сухой непродуктивный кашель , со слов больного, «до рвоты», кашель продолжался около 2 суток. Ничем не купировал. Через неделю  повысилась температура тела до 38^оС, сопровождающаяся ознобом, температура держалась 2 дня, пил жаропонижающие, температура нормализовалась.  Через 2 дня отметил появление продуктивного кашля с мокротой серо-зеленого цвета в небольшом количестве, мокрота отделяется весь день. В это же время отметил приступообразную  экспираторную одышку при ходьбе на расстояние больше 1 км и при подъеме по лестнице на 1 этаж, проходящую самостоятельно в покое. 25.01.2017г. была выполнена флюорография легких, без патологий. Лечился амбулаторно народными средствами. 6.02.2017г обратился к терапевту по месту жительства, были назначены лабораторные исследования (ОАК,ОАМ). 13.02.2017 повторно обратился к терапевту, состояние без улучшения,  по результатам анализов был выявлен лейкоцитоз (10тыс.), направлен в 10 ГКБ к инфекционисту, патологии не выявлено, направлен  в ОКБ, госпитализирован в пульмонологическое отделение.

История жизни больного

Родился 16.05.1984года. Рос и развивался нормально, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил среднюю школу, техникум по специальности «Газовщик». В 2002 году пощел в армию. Работает неофициально с 2004 года (12 лет) по профессии газовщик.

Питание не регулярное, не полноценное, имеется склонность к острой, жирной и жаренной пище.

Вредные привычки: курит с 15 лет, стаж курения 17 лет, выкуривает 1-2 пачки в день. Употребление алкоголя, наркотиков отрицает.

Наследственность не отягощена ( мать жива, про отца нет достоверной информации).

Туберкулез, болезнь Боткина, ВИЧ, гепатиты, венерические заболевания отрицает.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, краснуха.

В 2 года-инородное тело бронха.

Травмы, операции отрицает.

Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез: отмечает аллергическую реакцию на пенициллин по типу крапивницы. Гемотрансфузии отрицает.

Настоящее состояние больного

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение в кровати: активное.

Температура тела: 36,8^оС.

Телосложение: нормостеническое. Рост- 168см. Вес-70кг. ИМТ- 24,8.

Кожа: цвет обычный, чистая, сухая.

Слизистая оболочка рта: обычного цвета.

Волосы средней густоты, сухие, не секутся. Оволосение по мужскому типу.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно, равномерное распределение.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями, плотноэластической консистенции.

Мышечная система: мышцы развиты соответственно полу и возрасту, сила и тонус мышц сохранены.

Суставы: подвижность в полном объеме.

Система органов дыхания:

Форма грудной клетки нормостеническая, передне-задний меньше бокового. Расположение ключиц – симметричное. Выраженность над- и подключичных ямок умеренная, угол Людовика  не выражен, вдавление в грудине отсутствует, надчревный угол 90 градусов. Направление ребер косое, межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник – прямой, расположение лопаток на одном уровне, обе половины грудной клетки симметричны, в акте дыхания участвуют синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание через нос затруднено, выделения из носа отсутствуют. ЧДД 17 в минуту.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична при пальпации, безболезненна

Голосовое дрожание ослаблено в нижних частя грудной клетки справа и слева

Ощущения трения плевры нет

Перкуссия:

При сравнительной перкуссии легких отмечается появление коробочного звука над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии легких:

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см, слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см, слева 6 см.

Нижние границы легких.

Подвижность нижнего края легкого

Пространство Траубе сохранено

Аускультация

При аускультации над симметричными участками грудной клетки дыхание жесткое, вдох=выдоху. При аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы в желопаточном пространстве и при форсированном выдохе в нижних отделах с обеих сторон.Крепитации, шума трения плевры нет.

                           СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

Осмотр сосудов и области сердца

Деформаций в области сердца нет.  Сердечный горб, сердечный толчок и верхушечный толчок на глаз не определяются.

Пульсация аорты в яремной ямке, сонных артерий, яремных вен, положительный венный пульс – отсутствуют.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок:определяется

Локализация – 5 межреберье, на 1 см кнутри от левой средне – ключичной линии

Высота – средний

Сила – умеренный

Площадь – 2 см2

Скорость – обычный

Резистентность – резистентный

Патологические дрожания грудной клетки над областью сердца:

Симптом диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья») на верхушке – не определяется.

Симптом «систолического дрожания» на аорте – не определяется.

Патологические пульсации над областью сердца:

Сердечный толчок – не определяется

Пульсация аорты во 2-ом межреберье справа от грудины – не определяется.

Пульсация легочного ствола во 2-ом межреберье слева от грудины – не определяется.

Пульсация слева от грудины между окологрудинной и срединно-ключичной линиями в IY-Y межреберьях – не определяется.

Перкуссия сердца

Границы относительной сердечной тупости
1) Правая по правому краю грудины на уровне 4 межреберья;
2) Левая на 1 см кнутри от левой средне - ключичной линии в 5 межреберье;
3) Верхняя 3 межреберье по левой парастернальной линии.

Границы абсолютной сердечной тупости

1) Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;

2) Левая на уровне средне - ключичной линии в 5 межреберье;

3) Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.

Аускультация сердца

Ритм: - правильный

I Тон:

1-я точка (верхушка сердца, митральный клапан) – нормальной звучности

4-я точка (над мечевидным отростком, трехстворчатый клапан) – нормальной звучности

II Тон:

2-я точка (второе межреберье справа от грудины, аортальный клапан) – нормальной звучности

3-я точка (второе межреберье слева от грудины, клапан легочного ствола) – нормальной звучности.

III Тон:

1-я точка – не выслушивается

Патологические трехчленные ритмы:

Ритм перепела:

 1-я точка – не выслушивается

Ритм галопа:

 1-я точка – не выслушивается

Шумы:

Систолический – не выслушивается

Диастолический – не выслушивается

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов - пульсация височных артерий, пульсация шейных вен – отсутствует, «симптом червя» - нет.

Пульс лучевой артерии:

На обеих руках:

- синхронность – синхронный;

- величина – одинаковый.

На одной руке:

- ритм – ритмичный;

- частота пульса 77 ударов в минуту;

- напряжение – удовлетворительный;

- наполнение – среднего наполнения;

- величина – средний;

- форма – обычный.

Артериальное давление: на обеих руках 120 и 70 мм.рт.ст.

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ И ОРГАНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Осмотр ротовой полости

Губы:

Цвет – розовый. Влажные, высыпаний, изъявлений и трещин нет.

Рот:

Запах - нет. Цвет слизистых – розовый. Кровоизлияния нет.

Язвочки - отсутсвуют.

Язык:

Цвет - бледно-розовый. Влажный.

Налет – отсутствует.

Сосочки выражены хорошо

Трещины и язвы отсутствуют.

Отпечатки зубов по краям языка – нет.

Дрожание высунутого языка – нет.

Зубы:

Состояние – зубы нуждаются в санации.

Съемные протезы – нет.

Десны:

Цвет – розовый. Набухлости и разрыхленности нет.

Не кровоточат.

Язвы отсутствуют.

Глотка:

Цвет слизистой – розовый.

Состояние миндалин - не выступают из-за нёбных дужек.

Без налета.

Глотание – свободное.

ЖИВОТ

Осмотр

Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Живот симметричен относительно срединной линии.

Видимая пульсация отсутствует. Расширение вен стенки живота не наблюдается.

Пальпация