Додаткові засоби в лікуванні ХСН.

1. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) першого типу

рекомендовані для лікування хворих з ХСН у разі непереносимості ІАПФ.

На сьогодні рекомендовані до застосування тільки два препарата:

- вальсартан 80-160 мг на добу;

- кандесартану цилексетил 32 мг на добу.

2. Антиаритмічна терапія. При ХСН лікування потребують лише небезпечні для життя і симптоматичні шлуночкові порушення ритму серця. Аміодарон призначають для лікування і профілактики фібриляцій передсердь та шлуночкових аритмій високих градацій у малих підтримувальних дозах (100-200 мг). Його можна комбінувати з

β-адреноблокаторами.

3. Непрямі антикоагулянти призначають для профілактики тромбоутворення для постійного прийому хворим з постійною або пароксизмальною формою фібриляції передсердь, перенесеним тромбоемболічним епізодом будь-якої локалізації, з мобільним тромбом у порожнині ЛШ. Призначають варфарин 3–5 мг під постійним контролем міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) (має бути в межах 2-3 од.) або, за неможливості, протромбінового індексу  (ПТІ) (має бути у межах 50-60).

4. Периферичні вазодилататори зменшують переднавантаження і легеневу гіпертензію,  як допоміжні засоби призначають на короткий термін до кількох діб до ліквідації симптомів лівошлуночкової недостатності:

нітропрусид натрію 0,1-0,2 мкг/кг/хв. в/в;

нітрогліцерин 20-30 мкг/хв. в/в;

 можна призначати пролонговані форми:

ізосорбіда динітрат 10 мг 3 рази на день.

Лікування хворих із ХСН із збереженою систолічною функцією ЛШ (діастолічною дисфункцією)повинно включати ІАПФ, і

 β-адреноблокатори. Діуретики слід призначати обережно через імовірність надмірного зменшення переднавантаження.

 У Європейських рекомендаціях запропоновано використовувати АРА ІІ кандесартан 32 мг на добу. 

Тести:

Тест 1.

У хворого, який страждає на ревматизм, комбіновану мітральну ваду, розвинулися ознаки недостатності кровообігу. Які з наведених нижче проявів, що є у хворої, свідчать про гіпертензію у великому колі кровообігу?

A. Задишка

B. Вологі хрипи в легенях

C. Збільшення печінки

D. Напади серцевої астми

E. Набряки нижніх кінцівок

Тест 2.

Який(і) з перелічених препаратів поліпшує виживаність хворих із хронічною серцевою недостатністю за даними доказової медицини?

      А. Діуретики

      В. Інгібітори АПФ

      С. β-адреноблокатори

      D. Блокатори повільних кальцієвих каналів

      Е. Антагоністи рецепторів альдостерону

      Тест 3.

Для медикаментозного лікування фібриляції передсердь у хворого, що переніс інфаркт міокарда із серцевою недостатністю показаний(і):

      А. Новокаїнамід

      В. Дизопірамід

      С. Аміодарон

      D. Мексилетин

      Е. Верапаміл

        Тест 4.

Препаратом(ами) вибору для антикоагулянтної терапії хворих з симптомами декомпенсації ХСН є:

      А. Ацетилсаліцилова кислота

      В. Варфарин

      С. Гепарин

      D. Еноксипарин

      Е. Клопідогрель

      Тест 5.

Які види гіпертрофій міокарда виникають при ремоделюванні серця у хворих із ХСН?

      А. Дилятаційна

         В. Концентрична

      С. Рестриктивна

      D. Ексцентрична

      Тест 6.

Які симптоми належать до лівошлуночкової серцевої недостатності?

      А. Протромбіновий індекс (ПІ)

      А. Збільшення печінки

      В. Набряки нижніх кінцівок

      С. Приступи серцевої астми

      D. Задишка

      Е. Застійні хрипи в легенях

      Тест 7.

Причини перевантаження лівого шлуночка об’ємом:

    A. Аортальний стеноз

    B. Аортальна недостатність

    C. Мітральна недостатність

    D. Дефект міжшлуночкової перегородки

    E. Перикардит

      Тест 8.

Які причини діастолічної дисфункції міокарда?

      А. Артеріальна гіпертензія

      В. Мітральний стеноз

      С. Міокардит

      D. Перикардит

      Е. Рестриктивна КМП

      Тест 9.

Причини перевантаження лівого шлуночка тиском:

    A. Аортальний стеноз

    B. Системна гіпертензія

    C. Субаортальний стеноз

    D. Мітральний стеноз

    E. Коарктація аорти

      Тест 10.

При постійному вживанні непрямих антикоагулянтів контролюють такі показники коагулограми:

      В. Міжнародне нормалізоване відношення (МНВ)

      С. Час зсідання крові

      D. Тривалість кровотечі

      Е. Фібриноген

Задачі:

Задача 1.

У дитини 12 років, яка страждає на ревматичний мітральний порок серця, після фізичного навантаження з’явилася задишка, нападоподібний малопродуктивний кашель, дихання з клекотінням. При аускультації в легенях на фоні жорсткого дихання значна кількість різнокаліберних вологих хрипів. ЧСС – 120/хв. АТ – 110/60 мм рт. ст. Який невідкладний стан розвився у дитини?

А. Гостра лівошлуночкова недостатність

В. Гостра правошлуночкова недостатність

С. Гостра тотальна серцева недостатність

D. Гостра судинна недостатність

Е. . Гостра дихальна недостатність

Задача 2

Хвора С., 38 років, прибула в клініку зі скаргами на задишку при фізичному навантаженні, слабкість, стомлюваність. В анамнезі: з 18 років ревматизм. Об'єктивно: стан середньої тяжкості, «facies mitrale”. Аускультативно: у легенях везикулярне дихання. Пальпаторно: діастолічне передсерцеве тремтіння. Тони серця ритмічні, ляскаючий I тон, поява додаткового тону відкриття мітрального клапану («ритм перепілки»), діастолічний шум на верхівці. АТ = 130/70 мм рт.ст., пульс 80/хв. Препарати яких груп необхідно призначити хворій? 

А. Серцеві глікозиди + антагоністи кальцію 

В. Антагоністи кальцію +β-адреноблокатори 

С. Діуретики + серцеві глікозиди 

D. β-адреноблокатори + серцеві глікозиди 

Е. Інгібітори АПФ + антагоністи кальцію 

Задача 3.

У хворої при підвищенні АТ до 180/100 мм рт. ст. з’явилась задишка, яка перейшла у приступ ядухи. Об’єктивно: шкіра бліда, покрита холодним потом. Пульс – 120 /хв., слабого наповнення. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над аортою. Ліва межа серця зміщена назовні. Дихання жорстке, вологі хрипи. Вкажіть, яке ускладнення розвивається у хворої?  

А. Гостра правошлуночкова недостатність .

В. Гостра лівошлуночкова недостатність

С. Тромбоемболія легеневої артерії  

D. Приступ бронхіальної астми  

Е. Пароксизмальна тахікардія  

Задача 4.

У пацієнта 54 років з інфарктом міокарда на другу добу раптово виникла ядуха, загальна слабкість. Об‘єктивно: ціаноз, ЧД - 36/хв, ЧСС - 110/хв, АТ 130/70 мм рт.ст. Над легенями дихання ослаблене, у нижніх відділах - вологі хрипи. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над легеневим стовбуром. З якого препарату найбільш раціонально розпочати лікування?

А. Анаприліну  

В. Еуфіліну  

С. Дофаміну   

D. Лазиксу   

Е. Нітрогліцерину 

Задача 5.

У хворого 60 років, з великовогнищевим інфарктом міокарда, виник напад ядухи, серцебиття. Об,єктивно: АТ - 160/90 мм рт. ст. Пульс - 100/хв. Хворий покритий холодним потом. Акроціаноз, набухання вен шиї. Тони серця глухі. Дихання важке, чути на відстані. Під час кашлю виділяється піноподібне харкотиння. Яка причина розвитку даного стану?

А. Ослаблення роботи лівих відділів серця 

В. Затримка в організмі води та натрію  

С. Підвищення виділення катехоламінів    

D. Збільшення проникності судин малого кола    

Е. Підвищення гідростатичного тиску в судинах малого кола    

Задача 6.

У хворого 50 рокiв, який перенic iнфаркт мiокарда виник напад ядухи. Об’ективно: дихання клекочуче, 32/хв., кашель з видiленням великоi кiлькостi пiнистого рожевого харкотиння, акроціаноз, набухання вен шиї. Пульс 108/хв., АТ 150/100 мм рт.ст. Тони серця глухi. Над всiєю поверхнею легенiв вислуховуються рiзнокалiбернi вологi хрипи. Призначення якого препарату в цiй ситуацii найбiльш доцiльно? 

А. Нiтроглiцерину

В. Еуфіліну 

С. Допаміну   

D. Строфантину   

Е. Пентамiну 

Задача 7.

Пацієнт 65 років страждає ІХС з інфарктом міокарда в анамнезі та серцевою недостатністю. На фоні терапії - дигоксин 0.25 мг/добу, еналаприл 20 мг/добу, фуросемід 40 мг/добу - стан значно покращав. Але з’явився сухий кашель. Які дії лікуючого лікаря?

А. Призначити протикашльові препарати

В. Призначити панангін  

С. Збільшити дозу дигоксина   

D. Замінити еналаприл каптоприлом    

Е. Збільшити дозу фуросеміда 

Задача 8.

У дитини 1 року з фіброеластозом на фоні ГРВІ раптово з'явились неспокій, акроціаноз, пульс 132/хв., частота дихань 50/хв., дрібнопухирчасті вологі хрипи у нижніх відділах, рО2 60 мм рт.ст., рСО2 55 мм рт.ст. На рентгенограмі: – кардіомегалія, посилення легеневого малюнку, корені у вигляді крил метелика. З чим пов’язане погіршення стану?  

А. Бронхіолітом 

В. Набряком легень.   

С. Двобічною пневмонією     

D. Набряком Квінке     

Е. Абсцесом легень   

Задача 9.

У хворого 18 р. 3 дні тому зменшилася кількість сечі, з’явилася задишка при ході, підвищилась Т до 38 С. Ортопное. Набухання шийних вен. АТ- 90/60 мм рт.ст. ЧД - 24/хв., Ps 116/хв., зникає на вдосі. Межі серця значно розширені. Тони серця ослаблені. Печінка на 4 см виступає з-під ребра, набряки ніг. Рентгенологічно: розширення серцевої тіні. Найважливіша причина серцевої недостатності у хворого?

А. М’язова недостатність (міокардит)

В. Надмірна затримка рідини в організмі внаслідок гострої ниркової недостатності  

С. Пароксизмальне порушення серцевого ритму    

D. Гострий гломерулонефрит    

Е. Діастолічна дисфункція (гіподіастолія) 

Задача 10.

Чоловік 48 років після стресу втратив свідомість. Від госпіталізації відмовився, тиждень лікувався  дома. Ставши до роботи, відмітив появу задишки, напади кашлю з виділенням пінистого харкотиння. На ЕКГ ознаки великовогнищевого інфаркту міокарда. З найбільшою ймовірністю у хворого розвивалася:

А. Тромбоемболія легеневої артерії

В. Бронхіальна астма  

С. Лівошлуночкова серцева недостатність    

D. Ексудативний перикардит   

Е. Ексудативний плеврит 

Задача 11.

У хворої 60 років, що протягом 20 років страждає на гіпертонічну хворобу, після стресової ситуації раптово виник напад ядухи. Об’єктивно: ортопное, Ps – 120/хв., АТ 210/120 мм рт. ст. I тон над верхівкою серця послаблений, у діастолі вислуховується додатковий тон ,ЧД – 32/хв. Дихання над нижніми відділами легень послаблене, поодинокі незвучні вологі дрібнопухирчасті хрипи. Яке ускладнення виникло у хворої?

А. Тромбоемболія гілок легеневої артерії

В. Напад істерії   

С. Пневмонія   

D. Гостра лівошлуночкова недостатність  

Е. Розшарування аорти  

Задача 12.

Хворій 45 років з підозрою на холецистит в/в швидко введена рентген-контрастна речовина. З’явилася тахікардія, зниження АТ, ціаноз, задишка, різке набухання вен шиї, збільшення печінки,підвищення ЦВТ до 200 мм вод.ст. Гостра недостатність якого саме відділу серцево-судинної системи виникла у хворої?

А. Правого шлуночка серця  

В. Лівого шлуночка серця    

С. Обох шлуночків серця      

D. Судинної системи     

Е. Неефективність серця    

Задача 13.

У дитини 13 років комбінована мітральна вада з перевагою недостатності. На фоні ГРВІ посилилася задишка, загальна слабкість, з’явилося відчуття стиснення в грудях, сухий кашель. В легенях вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. Печінка біля краю реберної дуги. Який невідкладний стан виник у дитини? 

А. Гостра правошлуночкова серцева недостатність       

В. Гостра лівошлуночкова серцева недостатність    

С. Гостра тотальна серцева недостатність           

D. Хронічна лівошлуночкова серцева недостатність         

Е. Гостра судинна недостатність

Задача 14.

Хворий 54 рокiв з вираженою задишкою, 3 роки тому перенiс Q-iнфаркт мiокарда, який ускладнився аневризмою передньої стiнки лiвого шлуночка. При оглядi: ціаноз шкiри та слизових оболонок, акроціаноз. Ортопное.ЧСС 110/хв. АТ 110/70 мм рт.ст. При аускультацiї легень вислуховується велика кiлькiсть незвучних дрiбнопухирчастих хрипiв. ЕКГ без динамiки. Який з перерахованих дiагнозiв найбiльш ймовірний?

А. Сердцева астма    

В. Кардiогенний шок      

С. Набряк легенiв        

D. Повторний iнфаркт мiокарда      

Е. Негоспітальна пневмонія    

Задача 15.

У хворого з комбінованою мітральною вадою з перевагою недостатності поступово з’явилась слабкість, виражена задишка. Об’єктивно: акроціаноз, набряки на ногах, вологі хрипи в нижніх відділах легень, розширення меж серця. Поява даних ознак свідчить про розвиток:

А. Гострої серцевої недостатності   

В. Перикардіального випоту       

С. Хронічної судинної недостатності       

D. Хронічної серцевої недостатності       

Е. Пневмонії    

Задача 16.

У хворого 60 років, який в минулому році переніс інфаркт міокарда, відмічається задишка, кашель, набряки на ногах, миготлива аритмія, стенокардія. В процесі стандартного лікування виявилася стійка бігіменія, посилилася кардіалгія. На ЕКГ депресія ST. Симптоми, що з’явилися, можуть бути, в першу чергу, обумовлені:

А. Передозуванням дигіталісних препаратів    

В. Прогресування ІХС      

С. Передозуванням інгібіторів АПФ        

D. Передозуванням β-адреноблокаторів              

Е. Недостатньою дозою діуретиків    

Задача 17.

Хворому 60 рокiв пiсля обстеження в стацiонарi висталений дiагноз IXC: постiнфарктний кардіосклероз, стенокардiя напруги, 3 ФК, сердцева недостатнiсть П А ст. Призначене лікування значно покращило стан хворого. Який з перерахованих призначених препаратiв доведено зменшує смертнiсть?

А. Нітросорбід    

В. Коринфар        

С. Панангін        

D. Рибоксин       

Е. Еналаприл

Задача 18.

У хворого 61 року, який переніс 2 місяці тому крупновогнищевий інфаркт міокарда, відмічається незначна задишка при ходьбі в помірному темпі через 300 метров. Фракція викиду лівого шлуночка за даними ехокардіографії склала 46%. Який препарат треба призначити в першу чергу? 

А. Аспірин    

В. Дигоксин        

С. Симвастатин        

D. Еналаприл      

Е. Метопролол 

Задача 19.

Дівчинка 7 років у стаціонарі з хронічною недостатністю кровообігу отримує дигоксин. На п'ятий день лікування з'явилися блювання, нудота, анорексія, головний біль, порушення кольорового зору, рідке випорожнення. Яка найбільш імовірна причина виникнення даного ускладнення?

А. Дигіталісна інтоксикація     

В. Загострення основного захворювання        

С. Гостра ниркова недостатність         

D. Гострий менінгоенцефаліт       

Е. Ботулізм  

Задача 20.

Хворий 66 років скаржиться на задишку, серцебиття, набряки на ногах. Хворіє 7 років, симптоми наростали поступово. Ліва межа серця зміщена на 1 см, тони глухі, аритмічні. Печінка виступає з-під реберної дуги на 3 см. Набряки гомілок. ЕКГ: миготлива аритмія, ЧСС – 110/хв., зміни в фазі реполяризації. Виберіть препарат для монотерапії.

 А. Анаприлін    

В. Дигоксин        

С. Корглікон        

D. Строфантин      

Е. Новокаїнамід 

Задача 21.

Хворий К., 46 років, доставлений МШД зі скаргами на задишку в спокої, серцебиття, перебої в роботі серця, слабкість. Об'єктивно: стан важкий, ортопное, виражений акроціаноз. ЧД 28/хв. Аускультативно: у нижніх відділах легень вологі дрібнопухирчасті хрипи. Верхівковий поштовх зміщений ліворуч і донизу; межі серця розширені ліворуч на 3,5 см. Тони серця глухі, протодіастолічний ритм галопу. АТ = 150/70 мм рт.ст. Пульс 94/хв., слабкого наповнення. Печінка виступає на 4 см з-під краю реберної дуги. Набряки нижніх кінцівок. Який із симптомів фізикального дослідження є достовірною ознакою серцевої недостатності? 

А. Ортопное      

В. Хрипи над легенями      

С. Ритм галопу          

D. Тахікардія       

Е. Збільшення серця   

Задача 22.

Чоловік 67 років звернувся до лікаря зі скаргами на задишку, відсутність апетиту, набряки на гомілках. Три роки тому переніс інфаркт міокарда. Об'єктивно: миготлива аритмія, ЧСС=ПС=76/хв. Який з серцевих глікозидів є найбільш небезпечний для хворого?

А. Дігитоксин     

В. Дигоксин        

С. Корглікон        

D. Строфантин      

Е. Целанід 

Задача 23.

Чоловіку 75 років з діагнозом: ІХС: кардіосклероз атеросклеротичний, миготлива аритмія, СН 2Б; хронічний пієлонефрит, призначено дигоксин. Перші 6 днів доза дигоксину дорівнювала 0,25 мг двічі на день, завдяки чому зменшились задишка, набряки, ціаноз. Однак на 7 добу у хворого з`явилась нудота, брадикардія. Яка найбільш ймовірна причина інтоксикації дигоксином?

А. Занадто тривалий прийом насичуючої дози      

В. Порушення елімінації препарату нирками         

С. Перевищення добової насичуючої дози         

D. Порушення метаболізму дигоксину в печінці       

Е. Відсутність у комплексі лікування унітіолу  

Задача 24.

Хворий 60 років 2 роки тому переніс інфаркт міокарду, скаржиться на приступи задишки вночі. Об’єктивно: стан хворого важкий, ортопное, акроціаноз. Пульс – 120/хв., АТ – 100/60 мм рт. ст.,ЧД – 36/хв. I тон на верхівці ослаблений, ритм галопу, акцент II тону на легеневій артерії. Над легенями в нижніх відділах послаблене везикулярне дихання, крепітація. Яке ускладнення виникло у хворого? 

А. Гостре легеневе серце       

В. Напад бронхіальної астми      

С. Кардіогенний шок          

D. Тромбоемболія легеневої артерії        

Е. Напад серцевої астми

Задача 25.

Хворому 60 рокiв пiсля обстеження в стацiонарi поставили діагноз: IXC: постiнфарктний кардіосклероз, стенокардiя напруги, 3 ФК, сердцева недостатнiсть П А ст. Який з перерахованих критереїв э найбiльш достовiрним в дiагностицi систолічного варіанту сердцевої недостатностi? 

А. Набряки нижнiх кiнцiвок увечерi      

В. Фракцiя викиду < 40%          

С. Задишка при фізичних навантаженнях          

D. Вологi хрипи в нижнiх дiлянках легенiв        

Е. Збiльшення печiнки   

Задача 26.

Жінка 56 років скаржиться на посилення задишки, збільшення набряків, та виникнення стискаючого болю за грудниною при ходьбі протягом 2 останніх місяців. Хворіє впродовж 10 років, звичайно приймала адельфан. При огляді: акроціаноз, набряки на ногах та обличчі. ЧСС-64/хв., АТ- 180/110 мм рт.ст. Тони серця ослаблені, систолічний шум над аортою. Печінка на 2,5 см виступає з-під краю реберної дуги. Який гіпотензивний препарат буде препаратом першогу вибору.

А. Атенолол      

В. Клофелін         

С. Верапаміл         

D. Еналаприл       

Е. Дилтіазем 

Задача 27.

Хвора 62 років скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, набряки ніг. 3 роки тому перенесла трансмуральний інфаркт міокарда. Об’єктивно: ортопное, акроціаноз, ЧСС – 108/хв., АТ – 140/80 мм рт. ст., ЧСС–82/хв., миготлива аритмія, ЧД – 22/хв. Тони серця ослаблені, над верхівкою систолічний шум. Дихання ослаблене везикулярне, в нижніх відділах незвучні дрібнопухирчасті хрипи. Печінка на 4 см нижче правої реберної дуги. Хвора отримує дигоксин та сечогонні. Які ще препарати обов,язково потрібно призначити для лікування хворої?

А. Препарати калію    

В. АТФ-лонг         

С. Верапаміл     

D. Інгібітори АПФ         

Е. Мілдронат  

Задача 28.

У дитини 12 років, яка страждає на ревматичну мітральну ваду серця, після фізичного навантаження з’явилася задишка, нападоподібний малопродуктивний кашель, дихання з клекотінням. При аускультації в легенях на фоні жорсткого дихання значна кількість різнокаліберних вологих хрипів. ЧСС – 120/хв., АТ – 110/60 мм рт.ст. Який невідкладний стан розвився у дитини?

А. Гостра серцева недостатність тотального типу                       

В. Гостра серцева недостатність правошлуночкового типу                   

С. Гостра серцева недостатність лівошлуночкового типу         

D. Гостра дихальна недостатність         

Задача 29.

У хворого недостатність аортального клапану ускладнилася задишкою, набряками на ступнях та гомілках, вологими негучними хрипами; нижній край печінки виступає на 3 см з-під реберної дуги, пульс 79/хв., ритмічний. Який препарат протипоказаний хворому?

А. Дигоксин      

В. Фуросемід           

С. Верошпірон       

D. Еналаприл        

Е. Анаприлін  

Еталони відповідей до тестів:

1 – С,Е; 2 – В,С,Е; 3 – С; 4 – В,С,Д; 5 –В,Д; 6 – С,Д,Е; 7 – В,С,Д; 8 – А,В,Д,Е;

 9 – А,В;С,Е, 10 – А,В.

Еталони відповідей до задач:

1 – А; 2 – С; 3 – В; 4 – Е; 5 – А; 6 – А; 7 – Д; 8 – В; 9 – Е; 10 – С; 11 – Д;

12 – А; 13 – В; 14 – С; 15 – Д; 16 – А; 17 – Е; 18 – Д; 19 – А; 20 – В; 21 – С; 22 – А; 23 – В; 24 – Е; 25 – В; 26 – Д; 27 – Д; 28 – С; 29 – А.