Класифікація хронічної серцевої недостатності (2002)

Клінічні стадії(відповідають стадіям за класифікацією М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка, 1935)

СН І – (початкова, прихована стадія), задишка під час підвищеного фізичного навантаження, яка раніше не виникала.

 СН ІІ А– (зворотна стадія), задишка під час помірного фізичного навантаження.

СН ІІ Б– (малозворотна стадія), задишка під час незначного фізичного навантаження і в стані спокою, втрата працездатності.

СН ІІІ– (незворотна, кінцева, термінальна, дистрофічна стадія), виражені зміни гемодинаміки й незворотні структурні зміни органів.

Функціональні класи (за критеріями NYHA, 1973)

ФК І –задишка, втомлюваність, серцебиття не виникають під час звичайних фізичних навантажень.

ФК ІІ –задишка, втомлюваність, серцебиття з’являються під час звичайних фізичних навантажень.

ФК ІІІ –задишка, втомлюваність, серцебиття з’являються під час незначних фізичних навантажень, у стані спокою скарг немає.

ФК ІV –задишка, втомлюваність, серцебиття з’являються під час незначних фізичних навантажень і у стані спокою.

Варіанти СН (за типом дисфункції)

Діастолічний (визначається за даними доплерехокардіографії);

Систолічний (визначається за даними ехокардіографії):

- із систолічною дисфункцією ЛШ: ФВ ≤ 45%;

- із збереженою систолічною функцією ЛШ: ФВ ≥ 45%.                

За ступенем вираженості СН:

безсимптомна, симптомна, рефрактерна.

За переважним ураженням СН:

 лівошлуночкова, правошлуночкова, змішана.

Стадія СН відображає етап клінічної еволюції цього синдрому, а ФК пацієнта є динамічною характеристикою, що може змінюватися під впливом лікування.

Клініка

Діагноз ХСН ґрунтується на виявленні характерних симптомів цього синдрому при виключенні інших причин, не пов’язаних з патологією серця (захворювань легень, нирок, органів кровотворення та ендокринної патології).

Для лівошлуночкової недостатності  характерні симптоми, що пов’язані із застоєм у малому колі кровообігу внаслідок венозної легеневої гіпертензії:

- задишка інспіраторного типу,

- кашель, що посилюється в горизонтальному положенні,

 - приступи серцевої астми ночами (збільшується венозний кровотік до   правих відділів серця),

- ортопное,

 - вологі хрипи при аускультації в нижніх відділах легень,

 а також підвищена втомлюваність, зниження працездатності.

Виявляється кардіомегалія за рахунок ЛШ, можуть вислуховуватисяослаблення І тону, ритм галопу, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Шкіра бліда, холодна за рахунок вазоконстрикції, характерний акроціаноз.

Для правошлуночкової (ПШ) недостатності характерні симптоми, що пов’язані із застоєм у великому колі кровообігу:

-  гепатомегалія,

-  набряки аж до анасарки (супроводжуються спрагою, значним  споживанням рідини, олігурією),

-  випіт у плевральну, черевну, перикардіальну порожнини,

- набухання і пульсація шийних вен,

 - високий венозний тиск.

 Гідроторакс може бути ознакою венозного застою як у малому, так і у великому колі кровообігу, тому що плевральні вени пристінкової плеври належать до великого кола, а вісцеральної плеври – до малого кола кровообігу. Може бути аномальна пульсація в епігастрії, яка викликана гіпертрофією і дилатацією ПШ або пульсацією печінки при абсолютній або відносній недостатності трикуспідального клапана. При натискуванні в ділянці печінки відбувається набухання шийних вен (симптом Плеша).

Бівентрикулярна СН представляє собою комбінацію симптомів ліво- і правошлуночкової недостатності.

І стадія (прихована). В стані спокою відсутні суб’єктивні і об’єктивні ознаки порушення кровообігу. Задишка, тахікардія, швидка втома з’являються лише при значному фізичному навантаженні.

ІІ А стадія (зворотна). Помірні порушення гемодинаміки у великому або малому колі кровообігу:

-    недостатність ЛШ:

задишка, тахікардія, втома з’являються після помірного фіз. навантаження, може бути кашель, кровохаркання (при мітральному стенозі);

- недостатність ПШ:

помірне збільшення печінки, набряки на ногах, що зменшуються, але не зникають до ранку.

ІІ Б стадія (малозворотна).  Глибокі порушення гемодинаміки у великому і малому колі кровообігу (тотальна, бівентрикулярна недостатність):

- недостатність ЛШ – задишка, тахікардія при незначному фіз. навантаженні та в спокої, вологі “застійні” хрипи в нижніх відділах легень;

- недостатність ПШ – значно збільшена печінка, виражені набряки на ногах, гідроторакс, асцит.

ІІІ стадія(незворотна). Важка недостатність кровообігу. В самому серці і в усіх інших органах виникають незворотні морфологічні і дистрофічні зміни.    

Характеризується тотальною серцевою недостатністю. Виражені явища застою крові:

в малому колі кровообігу (ЛШ):

-  тяжка задишка в спокої, тахікардія,

- нічні приступи серцевої астми (інтерстиціальний набряк),

- вологі “застійні” хрипи в нижніх відділах легень (альвеолярний набряк легень);

у великому колі кровообігу (ПШ):

-  гепатомегалія з розвитком циротичних змін,

- накопичення рідини в порожнинах: гідроторакс, асцит, гідроперикард,

- анасарка, олігурія, адинамія, пігментація шкіри.

Діагностика.

ЕКГ. Використання ЕКГ для діагностики ХСН малоінформативне.

При недостатністі ЛШ можуть бути ознаки гіпертрофії і перевантаження ЛШі лівого передсердя (ЛП); при недостатністі ПШ -  ознаки гіпертрофії і перевантаженняПШі правого передсердя (ПП).

Рентгенологічне дослідження. Головними рентгенологічними ознаками ХСН є збільшення розмірів серця (лівих, правих відділів) і венозний застій у легенях. Венозний застій у легенях, інтерстиціальний і альвеолярний набряк легень найчастіше свідчать про високий тиск ”заклинювання” легеневої артерії і можуть відмічатися як при систолічній , так і при діастолічній дисфункції ЛШ.

Ехокардіографія, доплер-ехокардіографіядозволяє виявити збільшення розмірів і об’ємів ЛШ і ЛП, гіпертрофію ЛШ, ознаки сегментарного або дифузного порушення його скоротливості, систолічну і діастолічну дисфункцію, ↓ФВ ЛШ і зменшення серцевого індексу.

Вентрикулографія і сцинтіграфія міокарда виявляють ↓ФВ ЛШ і реґіонарні порушення рухів його стінок.

Катетеризація ЛШ і легеневої артеріїхарактеризують зміни величини хвилинного об’єму серця, кінцевого діастолічного тиску, скорочувальної здатності міокарда.

Лікування

Профілактика і/або лікування захворювань, які можуть призвести до дисфункції ЛШ і ХСН.

Мета – збільшити тривалість та поліпшити якість життя.

1.Лікування основного захворювання і корекція чинників ризику:

- вторинна профілактика ІХС і вирішення питання про реваскуляризацію міокарда;

- нормалізація і контроль підвищеного АТ;

- дієтична та медикаментозна корекція гіпердисліпопротеїдемій;

- корекція гіперглікемії при цукровому діабеті;

- фармакологічна або хірургічна корекція тахіаритмій (брадиаритмій);

- хірургічна корекція вад серця;

- відмова від тютюну та алкоголю;

- зниження маси тіла при ожирінні.

2. Сон не менше 8-9 год. на добу.

3.  Регулярна фізична активність:  ”комфортний”, але регулярний руховий режим.

4. Обмеження кількості вживання рідини при симптомах її затримки

до 1-1,5 л.

5.  Обмеження  вживання кухонної солі: менше  3 г для І-ІІ ФК, і менше 1,5 г для ІІІ-ІV ФК.

Медикаментозне лікування.

 Медикаментозне лікування ХСН має проводитися все життя і передбачає використання препаратів з доведеною ефективністю щодо зменшення симптомів і/або підвищення виживання й безпеки. До цих препаратів належать:

1. Інгібітори АПФ (ІАПФ) призначають усім хворим, незалежно від етіології, стадії СН, наявності або відсутності декомпенсації серцевої діяльності. ІАПФ блокують ангіотензинперетворюючий фермент, в результаті чого зменшується ангіотензин ІІ (вазодилятуюча, натрій-уретична, антипроліферативна дія), збільшується брадикінін, який блокує процеси ремоделювання.

У Європейських рекомендаціях (2005) для лікування хворих з ХСН рекомендовано застосовувати тільки 5 препаратів:

↓ Терапію інгібіторами АПФ треба починати з малих доз 1/4 -1/8 терапевтичної дози, поступово збільшуючи дозу кожні 1-2 тижні.

 Протипоказані препарати при двобічному стенозі ниркових артерій.

1. β-адреноблокатори призначають усім хворим з ХСН за відсутності протипоказань (впливають на виживаність хворих).

β-адреноблокатори  зменшують ЧСС, ішемію міокарда, мають

антиаритмічну і антифібріляторну дію, блокують процеси ремоделювання серця, запобігають загибелі кардіоміоцитів внаслідок некрозу і апоптозу.

В багатоцентрових клінічних дослідженнях доведена здатність чотирьох препаратів продовжувати життя хворих із СН: карведілолу, бісопрололу, метапрололу, небівололу. Лікування починають із стартової дози (зазвичай 1/8 терапевтичної), дозу збільшують через 2-3 тижні до досягнення цільової терапевтичної.

3. Діуретики показані всім хворим із СН, в яких є ознаки затримання рідини в організмі (набряки, задишка із застійними хрипами в легенях, збільшення маси тіла). Препарати активізують ренін- ангіотензинову і симпато-адреналову системи у відповідь на ↓ ОЦК. Тому їх рекомендують призначати тільки разом із препаратами, що знижують нейрогуморальну активізацію, - інгібіторами АПФ і/або β-адреноблокаторами.

Перевагу слід надавати петльовим діуретикам:

фуросемід 20-40 мг (максимально до 500мг);

торасемід 10-20 мг(максимально до 100мг);

етакринова кислота 25-50 мг (максимально до 400мг).

Більш слабкі тіазидні діуретики:

гідрохлортіазид 25 мг (максимально до 100мг);

хлорталідон 25-50 мг (максимально до 100мг);

індапамід 2,5-5мг.

Калійзберігальні діуретики використовують тільки при наявності гіпокаліємії:

тріамтерен 50 мг (максимально до 200мг); 

амілорид 2,5-5 мг (максимально до 40мг);

спіронолактон 25-50мг(максимально до 300мг).

Хворим із рефрактерними набряками рекомендовано застосовувати петльові діуретики у поєднанні з тіазидними та калійзберігальними (краще спіронолактон) для послідовної блокади реабсорбції натрію у нефроні.

4. Серцеві глікозиди. Єдиним серцевим глікозидом, ефективність і безпека якого доведена, є дигоксин, який призначається у малих дозах 0,125-0,25 мг. Дигоксин показаний усім хворим з ХСН (І-ІV ФК) та постійною формою фібриляції передсердь (сповільнює атріовентрикулярну провідність і ↓ЧСС). Не впливає на показники виживання хворих з ХСН (ІІІ-ІV ФК), однак знижує частоту декомпенсації і випадків госпіталізації.

5. Антагоністи альдостерону  (АА) – спіронолактон, еплеренон в малих дозах – 25-50 мг призначають хворим з ХСН (ІІІ-ІV ФК). Установлена діуретична, антипроліферативна і антиапоптична дія АА. Повна тривала (так звана тверда) блокада ренін- ангіотензин-альдостеронової системи можлива лише в разі поєднання ІАПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ з антагоністами альдостерону. Побічна дія – гіперкаліємія.