ТЕМА: СТРУКТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ФУНКЦИИ ГОРТАНИ. ПЕВЧЕСКИЙ ГОЛОС. ОТЁК И СТЕНОЗ ГОРТАНИ. ЛАРИНГИТ. ОСТРЫЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ У ДЕТЕЙ. ИНТУБАЦИЯ И ТРАХЕОСТОМИЯ.

ЦЕЛЬ:Иметь представление о строении голосового аппарата; знать клинику и стадии острых ларингитов; знать клинику и стадии острых ларинго-трахеальных стенозов, принципы лечения в зависимости от стадии стеноза, показания к интубации и трахеотомии; уметь поставить правильный диагноз и оказать первую помощь или своев­ременно направить больного в специализированное учреждение, выполнить трахеотомию, (коникотомию).

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: ____2___ часа.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА:

Проф. Гаджимирзаев Г.А.

Асс. Гаджимирзаева Р.Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «______»

Зав. кафедрой проф. Гаджимирзаев Г.А.

                                      ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Структурные особенности и функции гортани.

2. Отёк и стеноз гортани.

3. Острый ларинготрахеит у детей.

4. Ларингиты.

5. Параличи гортани.

6. Интубация и трахеостомия.

Гортань, являясь частью верхнего отдела дыхательных путей, у взрослого человека расположена на уровне V—VI шейных позвонков, у детей — III—IV шейных позвонков, у стариков она мо­жет опускаться до уровня VII шейного позвонка.

       Основу гортани, ее скелет, составляют хрящи, соединенные меж­ду собой связками и суставами. Различают три непарных хряща - щитовидный (cartilago thyroidea), перстневидный (cartilago cricoidea), надгортанник (epiglottis) и три парных — черпаловидный (cartilago arytenoidea), рожковидный (cartilago corniculata) и клиновидный (cartilago cuneiformis).

        У взрослых мужчин верхняя часть щитовидного хряща замет­но увеличивается на передней поверхности шеи, образуя выступ гортани — кадык или адамово яблоко. У детей кадыка нет. У маль­чиков щитовидный хрящ несколько крупнее, чем у девочек. Над­гортанник у детей раннего возраста узкий, имеет желобоватую форму, что создает определенные трудности при выполнении ла­рингоскопии.

         Перстневидный хрящ является основанием гортани, ее опорой. На его пластинке расположены черпаловидные хрящи, имеющие два отростка — голосовой (processus vocalis) и мышечный (processus muscularis). Благодаря вертикальным вращениям и скользящим дви­жениям черпаловидных хрящей в перстнечерпаловидном суставе со­здается возможность расширения и сужения голосовой щели. Пер­стнечерпаловидный сустав, являясь истинным суставом, снабжен су­ставной сумкой и синовиальной оболочкой. Его воспаление может привести голосовую складку в состояние полной неподвижности.

         Перстнечерпаловидный сустав обеспечивает сближение и расхож­дение передних отделов перстневидного и щитовидного хрящей и, следовательно, обеспечивает натяжение и расслабление голосовых складок.

         Гортань имеет большое количество мышц, которые подразделяются на наружные и внутренние. Наружные мышцы поднимают и опускают гортань. Внутренние мышцы гортани, согласно классификации М. С. Грачевой, выполняют более многообразную функцию: суживают голосовую щель (перстнещитовидная мышца), расширяют голосовую щель (задние перстнечерпаловидные мышцы, управляют голосовыми складками, обеспечивают подвижность надгортанника).

        В гортани выделяют 3 рефлексогенные зоны:

1- я — гортанная поверхность надгортанника, края черпало-над- гортанных складок;

2- я — передняя поверхность черпаловидных хрящей, простран­ство между голосовыми отростками;

3- я — нижний этаж гортани (внутренняя поверхность перстне-' видного хряща).

     1-я и 2-я рефлексогенные зоны обеспечивают дыхательную и за­щитную функцию. 3-я зона вместе с рецепторами суставно-мышечно­го аппарата гортани обеспечивают акт глотания.

          Таким образом, гортань участвует в дыхательной, защитной, фо- наторной (голосовой) и речевой функции. Наивысшим и совершен­нейшим человеческим приспособлением называл нашу звуковую речь И. П. Павлов. Рассмотрим вышеперечисленные функции гортани.

        Участие гортани в дыхательной функции выражается не только в проведении вдыхаемого воздуха из верхних дыхательных путей и вы­дыхаемого из нижних, но и в регуляции акта дыхания. Количество воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути, регулируется расширением и сужением голосовой щели посредством нервно-мы­шечного аппарата гортани. При спокойном дыхании голосовая щель немного расширяется при вдохе и суживается при выдохе. При глу­боком же вдохе она расширяется сильнее, при задержке дыхания — предельно суживается.

        Защитная функция гортани многообразна. При глотании гортань приподнимается выше уровня пищевого комка, надгортанник при­крывает вход в гортань, дыхательные пути оказываются изолирован­ными от пищепроводных. Однако роль надгортанника при этом не является решающей: при удалении надгортанника пища в гортань не попадает, поскольку гортань смещается под корень языка, сокраща­ются складки преддверия и смыкаются голосовые складки.

             Важным защитным механизмом является рефлекторный кашель — толчкообразный форсированный звучный выдох, который обеспечи­вает эвакуацию из гортани наружу различных инородных тел, твер­дых, жидких и газообразных частиц.

Фонаторная или голосовая функция тесно связана с дыхательной и речевой функциями. Голос образуется во время выдоха, при смыка­нии голосовых складок. Однако в голосообразовании принимают уча­стие диафрагма, легкие с плеврой, бронхи и трахея, гортаноглотка, полости рта и носа, а также околоносовые пазухи. Зарождающийся в гортани звук еще не похож на звучный голос. Свой естественный тембр, а также в определенной степени силу и высоту голос приобре­тает благодаря резонаторам — воздухоносным полостям, различным по форме и объему, расположенным выше и ниже голосовой щели.

Речевая функция гортани состоит в ее участии в формировании звуковой речи, свойственной человеку. С помощью артикуляционно­го аппарата происходит образование гласных и согласных звуков, оформление звуков в слова. При речи без голоса — шепоте — голосо­вые складки в отличие от разговорной речи не смыкаются, а лишь сближаются; при этом выдыхаемая воздушная струя встречает в гор­тани небольшое сопротивление, образующиеся звуки имеют характер шумов, которые благодаря артикуляционному аппарату и резонато­рам приобретают окраску различных гласных и согласных звуков.

Полость гортани делится на 3 этажа. Наиболее узкий отдел - сред­ний этаж гортани — образован голосовыми складками (plicae vocalis) и голосовой щелью (rima glottidis). Голосовые складки протянуты от передней спайки пластинок щитовидного хряща к голосовым отрост­кам черпаловидных хрящей. Под голосовыми складками находится под- голосовая полость, которая соответствует нижнему этажу гортани. Здесь слизистая оболочка утолщенная, рыхлая, содержит много желез, что обусловливает возникновение отека при различных патогенных воз­действиях (травма, инфекция, аллергия, опухоль).

Верхний этаж гортани — ее преддверие — ограничен надгортан­ником, черпало-надгортанными складками, черпаловидными хряща­ми. К нему относятся также парные складки преддверия и желудочки гортани, последние содержат скопление лимфоидной ткани. У детей эти желудочки, несмотря на небольшие размеры гортани, очень раз­виты, могут продолжаться до верхнего края щитовидного хряща, а иногда и выше — до середины корня языка. Порой желудочки гор­тани ведут к образованию воздушных кист (ларингоцеле).

В кровоснабжении гортани участвуют верхняя гортанная артерия (arteria laryngea superior), средняя гортанная артерия (a. laryngea media) — ветви щитовидной артерии, а также нижняя гортанная ар­терия (arteria laryngea inferior) — ветвь нижней щитовидной арте­рии. Артериям соответствуют одноименные вены, впадающие во внут­реннюю яремную вену.

         С клинической точки зрения наибольший интерес представляет иннервация гортани, которая осуществляется за счет шейных сим­патических узлов и блуждающего нерва. Отходящий от его верхне­го узла (ganglion nodosum) верхний гортанный нерв (nervus laryngeus superior) вскоре делится на две ветви — внутреннюю (ramus internus) и наружную (ramus externus). Внутренняя ветвь проникает в гор­тань вместе с верхней гортанной артерией и веной через щитоподъ­язычную мембрану и осуществляет чувствительную иннервацию слизистой оболочки гортани. Наружная ветвь иннервирует перстне­щитовидную мышцу. Остальные мышцы гортани иннервируются ниж­ним гортанным нервом (nervus laryngea inferior), представляющим собой дистальную часть возвратного гортанного нерва (nervus laryngeus recurrens). Последний отходит от блуждающего нерва сле­ва на уровне дуги аорты, а справа — подключичные артерии, огибая их; конечные ветви возвратных нервов называются нижними гор­танными.

Двигательная иннервация гортани может нарушаться вследствие сдавления возвратного гортанного нерва по протяжению в грудной полости опухолью средостения или верхушки легкого, аневризмой аорты, увеличенными лимфатическими узлами средостения. При этом голосовая щель приобретает форму треугольника.

Хочу привести случай из практики. Больная А., 60 лет: при об­ращении предъявляла жалобы на охриплость голоса, периодически возникающий кашель. При непрямой ларингоскопии — голосовые складки обычного цвета, левая голосовая складка неподвижна, го­лосовая щель имеет форму треугольника. Эти обстоятельства побу­дили провести обзорную R-графию грудной клетки и томографию средостения, в котором обнаружена опухоль, сдавливающая левый возвратный нерв.

Теперь рассмотрим некоторые воспалительные заболевания гор­тани, которые делятся на острые и хронические. Однако, прежде хочу охарактеризовать такие понятия как «отек гортани» и «стеноз гортани».

Отек гортани является не самостоятельным заболеванием, а од­ним из проявлений многих Патологических процессов. Отек гортани бывает воспалительный и не воспалительный. Воспалительный отек гортани могут сопровождать: гортанная ангина, флегмонозный ла­рингит, абсцесс надгортанника, нагноительные процессы в глотке, боковом окологлоточном и заглоточном пространствах, в области шейного отдела позвоночника, корня языка и мягких тканей дна по­лости рта, различные травмы гортани.

Не воспалительный отек гортани как проявление аллергии возни­кает при идиосинкразии к некоторым пищевым продуктам, лекар­ственным и косметическим средствам. Такой отек гортани может развиться при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровож­дающихся недостаточностью кровообращения II и III стадий; заболе­ваниях почек, циррозе печени, кахексии. Сюда можно отнести и ангионевротический отек Квинке, при котором отек гортани сочетается с отеком лица и шеи.

Отек гортани обычно развивается в местах, где имеется много рых­лой клетчатки в подслизистом слое: язычной поверхности надгортан­ника, черпалонадгортанных складках, задней стенке входа в гортань, нижнем этаже гортани (подголосовая щель). Следует помнить, что отек гортани может сопровождаться выраженным нарушением дыхания.

Острый стеноз гортани — сужение ее просвета, которое препят­ствует проникновению воздуха в нижележащие дыхательные пути. Это не отдельная нозологическая единица, а симптомокомплекс с ха­рактерной клинической картиной. Этот симптомокомплекс развива­ется быстро, сопровождается общими тяжелыми явлениями, причем требуется немедленная помощь. Промедление в оказании помощи может привести к смерти больного.

Каковы же причины острого стеноза гортани? Это:

—  острые воспалительные заболевания гортани (ложный круп, гор­танная ангина, хондроперихондриты гортани);

—  инородные тела гортани;

—  травмы гортани;

—  злокачественные образования;

—  ожог гортани (термический, кислотами);

—  нарушение иннервации гортани с ограничением их подвиж­ности.

По времени развития стеноза различают следующие формы сте­нозов.

1.  Молниеносный стеноз — развивается в течение нескольких секунд или минут (например, при аспирации инородного тела).

2.  Острый стеноз — развивается в течение нескольких часов до суток (при гортанной ангине, ожогах).

3.  Хронический стеноз — развивается в течение недель и дольше при опухолях и инфекционных гранулемах гортани, опухолях щито­видной железы и струме, сдавливающих гортань снаружи, приоб­ретенных мембранах и кистах гортани.

4.  Стойкий стеноз гортани: рубцовые ее изменения вследствие травм, неадекватных хирургических вмешательств на гортани и трахее.

Независимо от причины стеноза гортани в клинической картине ведущим симптомом является инсгшраторная одышка. Различают 4 ста­дии в течении стеноза гортани (по В. Ф. Ундрицу, 1950).

I  стадия — компенсированного дыхания. Она характеризуется углублением и урежением дыхательных экскурсий, урежением пуль­са, выпадением дыхательной паузы, инспираторная одышка появля­ется, но только при физической нагрузке.

II  стадия — стадия неполной компенсации дыхания — характе­ризуется тем, что для вдоха требуется усилие, инспираторная одыш­ка появляется в покое. Дыхание становится шумным (стридор), слыш­ным на расстоянии. Кожа бледная, появляется синюшность губ. Боль­ной ведет себя беспокойно, в акте дыхания принимает участие мускулатура грудной клетки, что проявляется втяжением во время вдоха яремной, надключичных и подключичных ямок, межреберных промежутков и эпигастрия.

III  стадия — стадия декомпенсации — стридор еще резче выра­жен, напряжение дыхания становится максимальным. Больной бес­покойный, мечется. Он покрывается холодным потом, нарастает ци­аноз губ, носа, пальцев рук. Дыхание становится поверхностным, частым. Больной занимает вынужденное положение с запрокинутой головой, гортань совершает максимальные экскурсии вниз при вдо­хе и вверх при выдохе. Пульс поверхностный, частый, слабого на­полнения.

IV  стадия — терминальная (асфиксия) — беспокойство больного сменяется апатией, вялостью, понижением температуры тела, дыхание поверхностное, прерывистое (типа Чейна-Стокса), падает сердечная деятельность, зрачки расширяются, наступает потеря сознания, непро­извольное отхождение кала и мочи и наступает летальный исход.

       Лечение. Выбор метода лечения определяется стадией стеноза и причиной его возникновения. При первых двух стадиях стеноза гор­тани лечение направлено на патологический процесс, вызвавшей уду­шье, и включает удаление инородного тела, дегидратацию, примене­ние гипосенсибилизирующих и седативных средств, отвлекающих про­цедур (горячие ножные ванны, горчичники на грудную клетку и икроножные мышцы). Эффективны ингаляции увлаженного кисло­рода, а также со щелочными, гипосенсибилизирующими и спазмоли­тическими средствами. При наличии абсцесса в гортани — вскрытие его. При дифтерии гортани назначается, прежде всего, введение про­тиводифтерийной сыворотки. При 3-й и 4-й стадиях стеноза применя­ется хирургическое лечение — трахеостомия. В экстремальных ситу­ациях, когда нет времени на проведение типичной трахеостомии, про изводится коникотомия или крикоконикотомия. При остром ларин- готрахеите у детей восстановление просвета гортани начинают с про­дленной интубации термопластическими трубками. О тактике лече­ния ларинготрахеита у детей вы услышите на лекции, посвященной заболеваниям JIOP-органов у детей.

Из острых воспалительных заболеваний гортани наиболее часто встречается острый ларингит — острое катаральное воспаление сли­зистой оболочки гортани, подслизистого слоя и внутренних мышц гортани (laryngitis catarchalis acuta), который является одним из проявлений вирусной инфекции. Предрасполагающими моментами также являются запыленность и загазованность помещений, очень холодное и горячее питье, неумеренное курение и злоупотребление алкоголем и,особенно, неправильное пользование голосом. Пере­напряжение голосового аппарата при сильном крике и длительном разговоре в неблагоприятной обстановке (пыль, холод) могут обус­ловить развитие ларингита. В возникновении ларингита известную роль играют заболевания нижерасположенных дыхательных орга­нов (трахеит, бронхит). Острый ларингит может быть симптомом общих инфекционных заболеваний (грипп, корь, скарлатина).

Патоморфологические изменения сводятся к гиперемии, мелко­точечной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой обо­лочки. Эти изменения распространяются не только на подслизистый слой, но и мышцы гортани. Могут иметь место и подэпителиальные кровоизлияния.

Клиника. Обычные симптомы в виде повышения температуры, как правило, отсутствуют. Местные симптомы характеризуются нару­шением голосообразовательной функции. Нарушение голосообразования наступает то сразу, то развивается в течение нескольких часов или дней и достигает различной степени, вплоть до полной афонии. Иног­да еще до появления хрипоты больного беспокоит чувство саднения, заложенности, щекотания в горле, а также кашель. Кашель в начале сухой, в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты.

При осмотре гортани определяется, прежде всего, гиперемия ис­тинных голосовых складок. Воспалительный процесс не ограничива­ется ими, а захватывает слизистую оболочку всей гортани, но измене­ние цвета заметно на истинных голосовых складках, потому что в норме они белые. Интенсивность окраски бывает различной — от светло- розовой до темно-красной.

Вследствие воспалительной инфильтрации слизистая оболочка при­пухает, и голосовые складки утолщаются, появляется припухлость в межчерпаловидном пространстве. Это обстоятельство, а также на­личие мокроты на связках обусловливает неплотное смыкание голо­совой щели, чем и объясняется хрипота. Несмыкание голосовых скла­док может быть обусловлено и воспалительным парезом внутренних мышц гортани.

Лечение при остром ларингите, как правило, проводят в амбула­торных условиях без освобождения от работы. Больничный лист вы­дается только лицам речевой профессии. Рекомендуется строгий го­лосовой режим, устранение причин, вызвавших заболевание; отвле­кающие процедуры в виде горчичников, горячие ножные ванны. При сухом кашле назначаются средства, понижающие возбудимость кашлевого центра. При избыточном количестве мокроты показаны отхар­кивающие средства. Хорошее противоспалительное действие оказы­вает местное применение тепла в виде паровых ингаляций, небулайзерной терапии, согревающих компрессов, УВЧ и микроволновой терапии на область гортани, а также различных фитопрепаратов, ко­торые можно вливать в гортань наряду с общеизвестными лекарствен­ными веществами (1% раствор ментола, антибиотики, гидрокортизон, сосудосуживающие средства). Широко применяют фитопрепараты, оказывающие противовоспалительное, смягчающее и обволакивающее действие.

Одним из тяжелых острых воспалительных заболеваний гортани является гортанная ангина. Под этим названием следует понимать инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления лимфаденоидной ткани гортани. Так как клиническая кар­тина гортанной ангины характеризуется затруднением дыхания, то термин «ангина» здесь вполне правомочен в связи с тем, что он про­исходит от латинского глагола «angere» — сжимать, душить.

Заболевание вызывается патогенными кокками, важную роль в его развитии играет охлаждение.

Гортанная ангина характеризуется значительным нарушением об­щего состояния больного, температура тела повышается до 38—39° С, появляются сильная боль в горле при глотании, охриплость, неред­ко — затрудненное дыхание. Пальпация области гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи увеличены, болезненны. При ларингоскопии отмечается гиперемия и инфильтрация слизистой обо­лочки надгортанника, грушевидных карманов, черпало-надгортанных и голосовых складок, а также складок преддверия. Иногда бывает значительно выражен отек, что вызывает затруднение дыхания. Это определяет опасность заболевания и соответствующую лечебную так­тику: больного гортанной ангиной необходимо лечить в стационаре, гак как может потребоваться трахеотомия.

     Лечение больных гортанной ангиной проводят антибактериаль­ными и дегидратационными препаратами. Для уменьшения отека внутривенно назначают 40% раствор глюкозы, 10% раствор хлорида кальция с 60—90 мг преднизолона, мочегонные средства, внутримы­шечно вводятся антигистаминные препараты. Применяют отвлекаю­щие процедуры. Хороший терапевтический эффект достигается при использовании шейной новокаиновой блокады. В тех случаях, когда развивается декомпенсированный стеноз гортани, прибегают к тра­хеотомии.

     Обычно это заболевание при благоприятном течении через 8— 10 дней заканчивается выздоровлением. Иногда же процесс перехо­дит в диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки и развивается флегмонозный ларингит или флег­мона гортани. При нем резко нарушается общее состояние, температура внезапно достигает высоких цифр, появляется потрясающий озноб. Боли при глотании делаются невыносимыми, резко нарушается голосообразование, наступает затрудненное дыхание.

     При осмотре гортани определяется резкая инфильтрация всех стенок гортани, плотный инфильтрат. Слизистая оболочка гиперемирована. С течением времени в одном или нескольких местах появля­ются очаги гнойного воспаления ткани. Отдельные инфильтраты вскрываются и выделяется большое количество гноя.

   Прогноз весьма серьезный. Настоящую опасность представляет ас­фиксия. Возможно распространение флегмоны по лимфатическим пу­тям в грудную полость и развитие гнойного медиастинита; может про­изойти генерализация инфекции по кровеносным путям, что приводит к общему сепсису. Даже после выздоровления больного, нередко оста­ются тяжелые последствия болезни — значительное сужение гортани, заставляющее быть канюленосителем в течение длительного времени.

Лечение острого флегмонозного ларингита включает применение больших доз антибиотиков широкого спектра действия, антигистаминных и мочегонных препаратов, кортикостероидов. При наличии абсцесса, его необходимо вскрыть. В случае возникновения острого стеноза гортани показана срочная трехеостомия.

     Порой воспалительный процесс в гортани может распространять­ся на надхрящницу и хрящ, тогда развивается хондроперихондрит гортани, который возникает в результате специфической инфекции или травмы. Различают хондроперихондриты ограниченные и разли­тые, острые и хронические. Частой причиной заболевания является травма. Хондроперихондрит может развиться вследствие лучевой те­рапии злокачественных опухолей гортани.

     Перихондрит обычно бывает гнойным. Гной отслаивает надхрящ­ницу, в связи с чем нарушается питание хряща. В результате хрящ рассасывается или некротизируется с образованием свищей, секвест­ров, выделяющихся через свищи. Другая форма заболевания — склерозирующая. При ней развиваются грануляции с последующим руб­цеванием.

Клиническая картина характеризуется болью в области горта­ни, болезненным глотанием, повышением температуры тела, охрип­лостью, затрудненным дыханием. Определяется сглаженность конту­ров гортани, некоторое увеличение объема шеи и резкая боль при пальпации. Ларингоскопия позволяет выявить отечность и инфильт­рацию слизистой оболочки. При хроническом хондроперихондрите симптоматика выражена менее ярко. К поздним осложнениям хондроперихондрита относятся стойкие рубцовые стенозы гортани.

     Диагностике заболевания помогает рентгенологическое исследо­вание гортани, при котором отмечается утолщение тени мягких тка­ней, изменение рисунка нормального окостенения хрящей.

     В лечении хондроперихондрита гортани ведущее место занимают антибиотики, а также противоотечные средства. В случае появления абсцессов их следует вскрыть. При развитии декомпенсированного стеноза гортани трахеостомия спасает жизнь больного.

     Как вы уже заметили, что одним из лечебных мероприятий при острых стенозах гортани и воспалительных ее заболеваниях является трехеостомия.

    Трахеостомия является экстренным хирургическим вмешатель­ством, предпринимаемым для спасения жизни больного. Цель ее — создание временного или стойкого сообщения полости трахеи с окру­жающей средой. В свою очередь трахеотомия — это лишь рассечение колец трахеи без введения трахеотомической канюли.

    Показания к трахеостомии разработаны еще в 1950 году В. Ф. Ун- дрицем, однако в связи с изменением клиники заболеваний и ростом техногенных катастроф, разработаны современные показания к тра­хеостомии, учитывающие форму патологии дыхания и основную цель трахеостомии:

I  группа. Непроходимости дыхательного тракта в верхнем отде­ле, когда трахеостомия применяется для профилактики механичес­кой асфиксии, т. е. по классическим показаниям, что может быть обусловлено закупоркой гортани, изменением ее стенок (отек, опу­холь), сдавленней извне, параличом нервно-мышечного аппарата.

    II группа. Нарушение проходимости дыхательного тракта про­дуктами секреции или аспирации. Цель трахеостомии — дренирование дыхательных путей с помощью катетера или электроотсоса. Та­кая ситуация создается при аспирации рвотных масс, крови, скопле­нии продуктов секреции, отеке легких.

III  группа. Нарушение биомеханики дыхательного акта в сочета­нии с окклюзией трахео-бронхиального дерева. Подобное состояние наблюдается при множественном переломе ребер, после торакальных операций и т. д. В этом случае трахеостомия служит для уменьшения «вредного» пространства, а также для дренирования дыхательных путей.

IV  группа. Патология дыхания на фоне свободных дыхатель­ных путей. Такое состояние обусловлено центральным поражени­ем дыхания — нарушением ритма (дыхание типа Чейн-Стокса, Биота) при снижении объема легочной вентиляции, развитии ги- перкапкии и гипоксемии. Цель трахеостомии — уменьшение «вред­ного» пространства.

V  группа. Острая недостаточность или отсутствие дыхания раз­вивается при угнетении дыхания барбитуратами, кокаином, при утоп­лении, удушении, поражении электрическим током, а также при по­лиомиелите, миастении. Цель трахеостомии — подключение аппара­тов искусственного дыхания (ИВЛ).

Все перечисленные группы показаний к трахеостомии являются условными: эта операция неизбежна, если интубация гортани и тра­хеи неэффективна или противопоказана.

Различают: верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию. Если рассечение колец трахеи производится выше перешейка щитовидной железы, то это — верхняя трахеостомия (II—III кольцо). Средняя — после рассечения перешейка (III—IV кольца), нижняя — ниже пере­шейка (VI—VI кольца). Необходимо отметить, что среднюю трахеос­томию производят редко, когда невозможно произвести верхнюю или нижнюю трахеостомию, например, при неблагоприятном анатомичес­ком варианте расположения перешейка или при распространении опу­холи щитовидной железы. Взрослым, в большинстве своем, произво­дят верхнюю трахеостомию, детям же предпочтительно производить нижнюю трахеостомию. Это обусловлено не только анатомо-топогра- фическими особенностями гортани и трахеи у детей (широкий пере­шеек щитовидной железы, наличие вылочковой железы, выстоянием купола плевры), но и возможным развитием перихондрита, пролеж­ней и рубцового стеноза гортани и трахеи.

В связи с тем, что трахеостомию должен уметь произвести врач любой клинической специальности, привожу технику выполнения этого вмешательства.

Больной лежит на спине, под его плечи подкладывают валик, го­лова запрокинута назад. Такое положение больного позволяет макси­мально приблизить гортань и трахею к передней поверхности шеи. Операцию производят как под эндотрахеальным наркозом, так и под местной анестезией. У детей, как правило, используют эндотрахеальный наркоз. Местную инфильтрационную анестезию выполняют 0,5— 1% раствором новокаина или 0,5% раствором тримекаина. В экстре­мальных условиях оперируют без анестезии.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции про­изводят от нижнего края щитовидного хряща до яремной выемки, строго по средней линии шеи. Срединную вену шеи отодвигают или перевязывают, находят белую линию, по которой тупым путем раз­двигают мышцы и обнажают перешеек щитовидной железы.

При верхней трахеостомии определяют нижний край перстневид­ного хряща и поперечным разрезом надсекают фасцию, прикрепляю­щую капсулу щитовидной железы к хрящу. Тупым путем отсепаровывают перешеек щитовидной железы и оттягивают его элеватором книзу. С помощью острого однозубого крючка оттягивают перстне­видный хрящ кверху и кпереди. Обнажив хрящи трахеи выше пере­шейка, их вскрывают продольным разрезом. При этом во избежание такого осложнения, как перихондрит гортани, не следует рассекать первый хрящ трахеи и lig. cricotracheale. Трахею предпочтительно вскрывать, разрезая второе и третье хрящевое полукольцо. Попереч­ный разрез между хрящами трахеи нежелателен, так как введенная в него трахеоканюля может вызвать деформацию передней стенки тра­хеи, что в последующем затруднит декашоляцию. Перед вскрытием трахеи, если операция производится под местной анестезией, шпри­цем через промежуток между хрящами вводят в просвет трахеи 0,25— 0,5 мл 1—2% раствора дикаина для подавления кашлевого рефлекса. Перед введением в просвет трахеи канюли края разреза разводят рас­ширителем Труссо. На кожу, выше и ниже стомы, накладывают по 1—2 шва из шелка. Плотно ушивать стому не следует во избежание образования подкожной эмфиземы. Трубку фиксируют на шее боль­ного марлевой лентой. При нижней трахеостомии перешеек щитовид­ной железы оттягивают кверХу. При средней трахеостомии после отсепаровки перешейка щитовидной железы его пережимают двумя за­жимами Кохера, рассекают и на зажимах прошивают обвивным швом с обеих сторон. Разрез трахеи производят на уровне перешейка.

         Есть особенности трахеостомии у детей. Трахеостомию у детей следует производить исключительно под общим обезболиванием с пред­варительной интубацией трахеи. При нижней трахеостомии у детей следует стремиться выполнить разрез ближе к перешейку щитовид­ной железы, не пересекая его, так как низкий разрез трахеи, выпол­ненный при разогнутой шее, может опуститься за грудину. Это ведет к таким осложнениям, как пневмоторакс и пневмомедиастинум. Сле­дует избегать применения острых трахеотомических крючков, фикса­ция трахеи при ее разрезе осуществляется путем потягивания кверху тупого крючка, заведенного за нижний край перешейка щитовидной железы. Введение канюли производится по резиновой трубке (кате­теру Нелятона). Этот способ применим и при смене трехеотомической канюли. Если показано формирование стойкой трахеостомы, под­шивают и берут «на держалки» оба края разреза трахеи, разведение краев разреза потягиванием за нити также дает возможность атравматического введения канюли. Применяется только продольный разрез колец трахеи; формирование стойкой трахеостомы по Бьерку у детей является грубой ошибкой: при этой операции формируется стойкое сужение трахеи в виде «песочных часов».

В экстренных случаях, когда нет времени и условий произвести трахеостомию, выполняют коникотомию или крикоконикотомию, т. е. рассекают lig. cricothyroideum (seu lig. conicum) или одновременно lig. cricothyroideum и дугу перстневидного хряща. Пальпаторно оп­ределяют коническую связку и рассекают. Эту операцию применяют в крайнем случае, так как она может привести к перихондриту горта­ни и затруднить последующую деканюляцию. В связи с этим при пер­вой же возможности следует произвести типичную трахеостомию и пе­реместить трахеоканюлю.

Осложнения трахеостомии. Могут быть как во время опера­ции, так и после нее. Наиболее частыми из них являются:

—  подкожная эмфизема;

—  пневмоторакс;

—  эмфизема средостения;

—  кровотечение;

—  остановка дыхания;

—  остановка сердца.

Механизм подкожной эмфиземы обусловлен слишком широким разрезом трахеи и плотным зашиванием кожной раны. При кашле воздух проникает в мягкие ткани шеи. Диагноз ставится на основа­нии клиники: припухлость мягких тканей шеи, крепитация. В каче­стве неотложных мер следует снять кожные швы, ввести канюлю со­ответствующего размера.

Пневмоторакс развивается вследствие резкого перепада внутри- грудного давления при стенозе гортани, при этом происходит разрыв париетальной плевры и воздух проходит в плевральную полость. Другая возможная причина — травма купола легкого при трахеос- томии. Диагноз пневмоторакса устанавливается на основании кли­ники: резкая дыхательная недостаточность, отсутствие дыхания на пораженной стороне, перкуторно-коробочный звук. Подтверждает­ся диагноз рентгенографией легких — обнаруживается воздух в плевральной полости. Лечение состоит в пункции плевры и отса­сывании воздуха.

Эмфизема средостения обусловлена проникновением воздуха в тка­ни средостения. Осложнение опасное, так как может произойти бло­када сердца. Распознается при рентгенографическом исследовании. Профилактика и лечение — как при подкожной эмфиземе.

Кровотечение чаще всего возникает при травме перешейка щито­видной железы, недостаточного лигирования сосудов. Лечение состо­ит в ревизии раны, перевязке кровоточащих сосудов.

Угрожающие жизни осложнения — остановка дыхания и сердеч­ной деятельности. Причиной их служит угнетение дыхательного и со­судистого центров вследствие асфиксии, гиперкапнии и гипоксии с гипоксемией. Диагноз ставится на основании прекращения дыхатель­ных движений грудной клетки, цианоза, сменяющегося бледностью кожных покровов, коллапсом, падением артериального давления и ис­чезновением пульса. Неотложная помощь состоит в завершении трахеостомии или срочной крико-коникотомии, искусственном дыхании, массаже сердца, введении в сердце 1 мл 0,1% раствора адреналина. Наиболее надежной профилактикой перечисленных осложнений яв­ляется выполнение трахеостомии под интубационным наркозом во всех случаях, где это только возможно.

Другими, более редкими осложнениями являются: повреждение пищевода, выпадение канюли, нисходящий трахеобронхит, рубцовые стенозы гортани и трахеи, пневмония, аэрофагия.

Переходим к рассмотрению хронических ларингитов, причиной которых является ряд неблагоприятных факторов (перенапряжение голоса, загазованность и запыленность помещений, длительное пере­охлаждение, вредные привычки и т. д.).

Различают — катаральный, гиперпластический и атрофический ларингиты.

При катаральных ларингитах на первый план выступают рас­стройства местного кровообращения и изменения со стороны покров­ного эпителия. Эпителий метаплазируется из цилиндрического в плос­кий, разрыхляется и слущивается. В подэпителиальном слое отмеча­ется круглоклеточная инфильтрация.

Патогистологическая сущность гиперпластического ларингита ха­рактеризуется разрастанием соединительной ткани за счет организа­ции экссудата, что ведет к припухании тканей гортани.

При атрофических ларингитах имеют место более глубокие изме­нения, выражающиеся, помимо метаплазии эпителия, в гиалинизации соединительной ткани по преимуществу в стенках вен. В железах также наблюдаются патологические процессы — вплоть до жирового перерождения и распада.

Симптоматика хронических ларингитов довольно скудная и во многом сходная. Больные предъявляют жалобы на повышенную утом­ляемость голоса, хрипоту или сипоту, покашливание или усиленное выделение мокроты.

Объективная картина определяется при ларингоскопии, которая состоит из изменения окраски слизистой оболочки при катаральных ларингитах, а при гиперпластических — она утолщена, тогда как при атрофических — наоборот, слизистая истончается, становится сухой, покрывается корками.

Изменение цвета при хроническом ларингите более всего заметно на истинных голосовых складках: они становятся розовыми, серова­тыми как бы грязными. Обычно складки при этом утолщены, сво­бодный край их несколько закруглен, при фонации нельзя видеть такого напряжения свода, какое бывает в норме.

Лечебные мероприятия при хронических ларингитах сводятся к устранению причин, вызывающих заболевание, назначению щелоч­ных и масляных ингаляций, применению отхаркивающих и разжи­жающих слизь средств; широко должны применяться физиотера­певтические процедуры: соллюкс, диатермия, УВЧ; при обострении можно применять антибиотики, противовоспалительные средства, а также фитопрепараты как для ингаляций, так эндоларингеальных вливаний.

          Остановимся на вопросах нарушения иннервации гортани.

Наибольшее значение имеют двигательные расстройства гортани. Они проявляются в виде парезов и параличей, а также судорог гор­танных мышц. В свою очередь парезы и параличи разделяются на: миопатические и нейропатические.

Миопатические параличи. Они наблюдаются при остром и хро­ническом ларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосом в не­подходящей обстановке (холод, пыль, газ). Миопатические параличи нередко развиваются в период полового созревания. При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпа­дает функция одной или нескольких мышц. На первом месте по час­тоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в ис­тинной голосовой складке.

Заболевание характеризуется повышенной утомляемостью, появ­ляется хрипота, особенно эти симптомы заметны у лиц речевой про­фессии (вокалисты, ораторы). При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расши­рителем, истинные голосовые складки на одноименной стороне рас­полагаются по средней линии. В этом случае голосовая щель имеет форму неравнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фо­нации она плотно закрывается так, что голос остается чистым и дос­таточно звучным. Дыхательная функция не страдает. При двусторон­нем параличе этой мышцы, особенно при быстром его развитии, боль­ному угрожает задушение, поскольку между складками почти не остается просвета. Паралич задней перстне-черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва. Диагноз устанавливается при не­прямой ларингоскопии.

Нейропатические параличи бывают органическими и функцио­нальными. Органические, в свою очередь, делятся: на кортикальные, бульбарные и периферические.

Функциональные параличи имеют центральное происхождение: они обусловлены расстройством соотношения между процессами воз­буждения и торможения в коре головного мозга.

Органические параличи гортани могут быть следствием пораже­ния блуждающего нерва и его ветвей.

Лечение параличей гортани должно быть причинным.

                                        ВЫВОДЫ.

Острая патология гортани может явиться причиной неотложных состояний. Заболевания гортани протекают с нарушениями дыхательной и голосообразовательной функций.

   ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПРОВЕРКИ СТУДЕНТОВ.

1.Клиника и лечение острого ларингита

2.Острый отек гортани - оказание первой помощи

3.Хондроперихондрит, этиология, клиника, и лечение

4.Клиника и лечение подсвязочного ларингита

5.Формы дифтерии гортани

6.Острые стенозы гортани, этиология и клиника

7.Показания к трахеотомии и интубации.

 8.Клиника и диагностика различных форм хронического ларингита.

 9.Дифференциальный диагноз хронических ларингитов.

Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования

«Дагестанская государственная медицинская академия »

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра  ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ

ЛЕКЦИЯ X

 (методическая разработка)

для студентов  V курса, специальность - лечебное дело

ТЕМА:             ИНФЕКЦИОННЫЕ ГРАНУЛЁМЫ ВЕРХНИХ    ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА. НЕИНФЕКЦИОННЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ГРАНУЛЕМАТОЗ (ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА). СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНО- ДЕФИЦИТА (СПИД). ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ОТБОР И      ЭКСПЕРТИЗА В ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ.

ЦЕЛЬ:Этот вид патологии значительно участился в последнее десяти­летие и их клиническая картина нередко доминирует поражения уха, горла и носа, в связи с чем диагностика этих процессов не возможна без участия оториноларинголога. Это же следует сказать и о ранней диагностике синдрома неспецифического иммунодефицита, симпто­матика которого нередко начинается патологическими изменениями со стороны органов уха, горла и носа.

ЛЕКЦИИ: ____2___ часа.

ЛЕКЦИЯ ПОДГОТОВЛЕНА:

Проф. Гаджимирзаев Г.А.

Асс. Гаджимирзаева Р.Г.

Методическая разработка утверждена на заседании кафедры №___ от «______»

Зав. кафедрой проф. Гаджимирзаев Г.А.

                                          ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Склерома дыхательных путей;

2. Туберкулез верхних дыхательных путей и уха;

3. Сифилис носа,глотки и гортани;

4. Гранулематоз Вегенера;

5. Поражение ЛОР органов при ВИЧ-инфекции.

6. Профессиональный отбор и экспертиза в оториноларингологии.

Склерома верхних дыхательных путей (scleroma respiratorium) — это хроническое инфекционное заболевание, поражающее слизистую оболочку дыхательных путей. Она является эндемичным заболевани­ем и распространена в основном в западной Украине, западной Бело­руссии и прилегающим к ним областям. В России и в нашей области склерома встречается редко.

Патоморфологическим субстратом заболевания является инфиль­трат, состоящий из фиброзной соединительной ткани с большим ко­личеством плазматических клеток и сосудов. В этом инфильтрате рас­сеяны характерные клетки Микулича, а в вакуолях последних часто находят бактерии Фриша-Волковича. В связи с постоянным нахож­дением в этих инфильтратах и в слизи дыхательных путей вышеназ­ванных бактерий это позволяет считать последние возбудителями за­болевания.

     Клиника. В течение склеромы различают три стадии: 1) узелково-инфильтративную; 2) диффузно-инфильтративную; 3) рубцовую или регрессивную. Порой наблюдается атрофическая форма, харак­теризующаяся атрофией слизистой оболочки.

      Склеромным процессом чаще всего поражается слизистая оболоч­ка носа, поэтому жалобы больных в начальных стадиях сводятся к ощущениям заложенности и сухости носа со скудным вязким отделяемым, образованием корок и инфильтратов. В начале инфильт­раты ограниченные и располагаются на слизистой оболочке носа или носоглотки, затем они распространяются на область хоан или в подскладковое пространство гортани. В дальнейшем инфильтраты ста­новятся диффузными, приобретают вид плоских или бугристых воз­вышений бледно-красного цвета, которые обычно не дают распада. Такие инфильтраты суживают просвет полости носа, вход в нос, хоаны, просвет носоглотки, гортани, трахею в области бифуркации и бронхи у их разветвлений. Через некоторое время появляется зат­рудненное носовое дыхание, расстройство речи, глотания, может раз­виться деформация наружного носа. С течением времени на месте инфильтратов образуется плотная рубцовая ткань, которая, стяги­вая окружающие ткани, приводит к сужению различных участков дыхательного тракта, в результате чего возникают стенозы гортани, трахеи, бронхов.

Диагностика основывается на тщательно собранном анамнезе и характерной эндоскопической картины. При локализации процес­са в гортани в области подскладкового пространства обнаруживают­ся бледно-розовые бугристые инфильтраты, симметрично располо­женные с обеих сторон; в области голосовых складок наблюдается гомогенная инфильтрация с ограничением подвижности самих скла­док. Определенную помощь в диагностике оказывает контрастное рентгенологическое исследование гортани, трахеи и бронхов с йодолиполом, а также трахеобронхоскопия. Следует прибегать к сероло­гическим реакциям Вассермана и Борде-Жангу со склеромным ан­тигеном, а также к гистологическому исследованию удаленных ин­фильтратов.

Дифференцировать склеромный процесс необходимо с туберку­лезными и сифилитическими поражениями. Одним из основных от­личительных признаков склеромных инфильтратов является отсут­ствие изъязвлений и длительность заболевания.

Лечение консервативное и хирургическое. При консервативном лечении применяются антибиотики — стрептомицин и тетрациклин. Стрептомицин применяют в/м по 500000 ЕД 2 раза в сутки и 1 раз в сутки в трахею путем вливания гортанным шприцем, на курс лече­ния от 40 до 60 г. Хороший эффект оказывает рентгенотерапия (сум­марная доза 30—40 Р).

Хирургическое лечение заключается в иссечении инфильтратов, рубцов и удалении их путем электрокоагуляции, лазерного воздей­ствия, криодеструкции жидким азотом. При небольших стенозах иног­да прибегают к бужированию гортани.

Туберкулез носа. Туберкулезное поражение слизистой оболочки носа наблюдается сравнительно редко, преимущественно в молодом возрасте, чаще у женщин. Туберкулезные микобактерии могут по­пасть в нос по лимфатическим и кровеносным путям. В редких случа­ях местом внедрения инфекции служат трещины на слизистой обо­лочке.

Патоморфологическим субстратом заболевания является инфиль­трат — скопление специфических узелков в подслизистом слое. Наи­более характерным местом локализации таких бугорков является хря­щевой отдел носовой перегородки, передний конец нижней и средней носовых раковин. Туберкулезные бугорки склонны к распаду, кото­рый приводит к образованию язв. Туберкулезная язва — это поверх­ностно расположенный дефект слизистой оболочки, дно которого по­крыто грануляциями.

Клиническая картина. Субъективные симптомы в начальной стадии заболевания бывают едва заметны, в дальнейшем течении по мере увеличения инфильтратов происходит большее или меньшее зак­ладывание носа. После распада инфильтратов и образования язв по­являются обильные выделения, которые могут быть слизисто-гной­ными, вязкими или чисто гнойными, иногда окрашенными кровью. Насыхающие корки затрудняют носовое дыхание и вызывают зуд. При насильственном удалении корок можно обнаружить характер­ную своими особенностями туберкулезную язву слизистой оболочки.

Диагностика. Диагноз туберкулеза носа нетруден в тех случа­ях, когда в организме одновременно имеются выраженные туберку­лезные очаги. Туберкулезный процесс в носу необходимо дифферен­цировать с сифилитическим поражением носа (третичный сифилис) и опухолевым процессом.

Для сифилиса характерно поражение не только хрящевого отдела носовой перегородки, но и костного. Кроме того, при сифилисе на­блюдается поражение и носовых костей (седловидный нос), что мо­жет обусловить выраженный болевой синдром в области стенки носа. Определенную помощь оказывают серологическая реакция Вассерма­на, реакция Пирке (особенно у детей).

Опухолевый процесс может быть верифицирован на основании биопсии и микроскопического исследования кусочков ткани.

      Лечение. Общее и местное. В качестве общего лечения применя­ются противотуберкулезные препараты изотиазид (Is), фифампицин, стрептомицин, интразинамид, этамбутол. Основой местного лечения является прижигание инфильтратов и язв различными кислотами (трихлоруксусная, 80% молочная). Применяют 10—20% мазь из пирогалловой кислоты. Внутрь назначают йодид калия в течение 4—8 не­дель. В ряде случаев производят иссечение пораженной части носо­вой перегородки или раковин с последующей гальванокаустикой кра­ев дефекта. Положительный эффект дает тубусное облучение квар­цем слизистой оболочки носа.

Туберкулез глотки. Глотка также относительно редко поражается туберкулезным процессом и в большинстве случаев при тяжелом, да­леко затянувшемся процессе в легких и гортани, когда общая и мест­ная иммунореактивность организма резко снижена. Распространение инфекции происходит гематогенным или лимфогенным путями.

Клиническая картина. Главным субъективным симптомом при туберкулезе глотки является сильная болезненность при глотании, что вынуждает больных сокращать прием пищи и питья. Если насту­пает инфильтрация мягкого неба и образование дефектов небных ду­жек, то это вызывает попадание пищи в нос, речь становится гнуса­вой, присоединение вторичной инфекции вызывает неприятный за­пах изо рта и ухудшает течение процесса. На слизистой оболочке мягкого неба, небных дужек и миндалин появляются высыпания милиарных бугорков в виде серовато-желтоватых точек величиной с бу­лавочную головку. Высыпание обычно сопровождается значительным повышением температуры и в последующем сопровождаются образо­ванием язв, которые располагаются на передних и задних небных дужках, на боковых валиках ротоглотки и на задней стенке глотки; язвы имеют неровные подрытые края и бледно-розовую окраску; по­верхность их нередко покрыта гнойным налетом, под которым опре­деляется дно язвы, с вялыми грануляциями.

Диагностика. В начале заболевания поставить диагноз не совсем просто. Следует дифференцировать с сифилисом, раком и волчанкой. Диагностике помогают данные общего обследования больного, реак­ция Пирке, микроскопическое исследование грануляций из язвы.

Лечение. Назначается жидкая не раздражающая диета. Необходи­мо проводить общее лечение — химиотерапию. Назначают полоскание ротоглотки теплым отваром ромашки, шалфея, перекиси водорода. Для уменьшения болевых ощущений применяют смазывание язвенных по­верхностей мазью с анестезином, облучение язв тубусным кварцем.

Туберкулез гортани. Из всех отделов верхних дыхательных путей при туберкулезе чаще всего поражается именно гортань (90—95%). По­ражение туберкулезом гортани происходит, как правило, тремя путя­ми. Наиболее частым является контактное заражение выкашливаемой мокротой у больного хроническим фиброзно-кавернозным процессом в легких. В этом случае мокрота, содержащая микобактерии tbc, при­липает к слизистой оболочке гортани, мацерирует ее, вследствие чего инфекция проникает в подслизистый слой. Второй путь — гематоген­ный, наблюдается главным образом при генерализованном процессе. Третий путь — по лимфатическим путям (лимфогенный).

В развитии процесса в гортани можно выделить три стадии: 1) об­разование инфильтрата; 2) образование язвы; 3) поражение хрящей.

Клиника. Жалобы больных зависят, главным образом, от лока­лизации процесса. В первой стадии, когда происходит скопление ту­беркулезных бугорков с образованием инфильтрата и локализацией их на черпаловидном хряще, больных беспокоит боль при глотании. Голосовая функция нарушается только при расположении процесса в области голосовой или вестибулярной складки и межчерпаловидном пространстве.

При ларингоскопии в этот период можно увидеть небольшую гиперемиею и субэпителиальный инфильтрат, чаще на одной из голосо­вых складок. По мере увеличения инфильтрата истинная голосовая складка может приобретать веретенообразную форму, причем сво­бодный край складки становится округлым и неровным. При распаде инфильтрата в области истинной голосовой складки образуется по­верхностное изъязвление с образованием язв (вторая стадия).

В случае неблагоприятного течения заболевания и присоединения вторичной инфекции в процесс вовлекается надхрящница и хрящ (тре­тья стадия). Поражение надгортанника, черпало-надгортанных скла­док является тягостным для больных, так как сопровождается выра­женной дисфагией, при этом хрящи нередко становятся неподвижны­ми, что при двустороннем процессе может привести к затруднению дыхания и асфиксии.

Диагностика. Основывается на жалобах больных и данных не­прямой ларингоскопии. Надо иметь в виду, что для туберкулеза гор­тани характерны односторонность и локализованность очага. Для окон­чательного диагноза необходимо общее обследование больного (осо­бенно легких) и наблюдение за динамикой процесса. Нахождения туберкулезных микобактерий в мокроте подкрепляет диагноз тубер­кулеза гортани.

Туберкулез гортани следует дифференцировать с сифилисом, ра­ком гортани и склеромой. Рак и склерому мы уже разобрали.

Особенностями туберкулезной язвы является то, что она поверх­ностная, с неровными, как бы, подрытыми краями. Дно ее покрыто желтоватой слизью и кое-где можно обнаружить грануляции.

    Лечение. Заключается в лечении основного заболевания (обычно tbc легких). Из лекарственных средств применяется стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день внутримышечно. На курс назначается не менее 60—80 г. Он наиболее показан в начальных стадиях заболевания, а так­же при экссудативных, экссудативно-продуктивных поражениях гор­тани. Из других противотуберкулезных препаратов применяют изотиазид, этамбутол и др. Наилучший эффект дает комбинированное применение этих препаратов.

В качестве местного лечения для лучшего отделения мокроты сле­дует вливать в гортань 1—2% раствор ментола в вазелиновом масле, прижигание грануляций, язвенных поверхностей трихлоруксусной кислотой. Применяется алкоголизация верхнегортанного нерва и новокаиновая внутрикожная блокада передней поверхности шеи по А. Н. Вознесенскому.

Туберкулез уха также встречается относительно редко, является вторичным заболеванием и возникает при распространении инфек­ции гематогенным путем из какого-либо отдаленного первичного оча­га. Исходным пунктом развития туберкулеза уха в большинстве слу­чаев является слизистая оболочка барабанной полости.

Патологоанатомическая картина туберкулеза уха характеризуется мелкоклеточной инфильтрацией, типичными бугорками с гигантски­ми клетками, творожистым распадом бугорков с изъязвлениями.

Клиническая картина туберкулезного отита своеобразна и значи­тельно отличается от течения неспецифического поражения среднего уха. Для туберкулеза среднего отита характерны почти бессимптомное нача­ло (отсутствует боль и повышение температуры) и вялое, длительное течение. Прободение барабанной перепонки крайне редко бывает оди­ночным и небольшим, чаще же наблюдаются многочисленные перфора­ции, которые, сливаясь, приводят к быстрому распаду барабанной пере­понки. Гноетечение незначительное, серозно-слизистое или сливкооб­разное, гнойное, с дурным запахом. При поражении сосцевидного отростка, которое довольно часто поражается у детей, возможно разру­шение коркового слоя и образование поднадкостничного скопления гноя по типу холодного абсцесса. При тяжелом течении туберкулезного про­цесса наблюдается распространенный кариес кости, образование секвес­тров и симптомы пареза или паралича лицевого нерва.

Диагноз заболевания должен основываться на основании учета ос­новного процесса, бактериологического исследования гноя из уха и ги­стологического исследования узелка, грануляций из уха, секвестров.

Лечение. Необходимо начинать с активного общего противоту­беркулезного лечения. Назначается стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сут­ки, всего на курс лечения 40—50 г, другие специфические противоту­беркулезные препараты.

Местное лечение хронического туберкулезного среднего отита проводится по общим правилам лечения хронического отита с приме­нением мази или эмульсии стрептомицина, 0,3% раствора формали­на. При развившемся мастоидите производится простая трепанация сосцевидного отростка, в случаях обширной костной деструкции — общеполостная радикальная операция или аттикоантротомия на фоне общей противотуберкулезной терапии.

Сифилис носа. Сифилис носа встречается в виде первичного скле­роза, вторичных и третичных проявлений. При возникновении спе­цифического процесса в области носа наступает реакция со стороны затылочных и подчелюстных лимфатических узлов. Они становятся припухлыми, но безболезненными на ощупь.

При осмотре в области преддверия носа определяется гладкая безбо­лезненная эрозия размером 0,2 х 0,3 см красного цвета. Края эрозии име­ют валикообразное утолщение, дно покрыто сальным налетом. При паль­пации под эрозией обнаруживается хрящевой плотности инфильтрат.

Диагностика основывается на характерной особенности лимфа­тических узлов и риноскопической картине, в более поздние сроки — на реакции Вассермана, которая становится положительной прибли­зительно между 4—7 неделями после заражения. Однако уже с пер­вых дней существования сифилиса в ее отделяемом удается найти бледную спирохету.

Вторичный сифилис носа развивается в первые месяцы (1—2 мес.) и отличается поверхностным относительно доброкачественным пораже­нием тканей. Он встречается в форме эритемы и сифилитической папу­лы. Эритема проявляется катаральными изменениями, гиперемией и при­пухлостью слизистой оболочки носа и сопровождается серозно-кровяни­стыми или слизистыми выделениями; появляется дурной запах из носа. Особенно специфическое течение приобретает насморк у новорожден­ных и грудных детей, который имеет затяжной и длительный характер. Врожденный сифилис у детей проявляется на 2—3 неделе. Носовое ды­хание резко затруднено, появляется характерное сопение, выделения из носа обильны с обеих сторон; причем вначале они имеют серозный характер, затем становятся слизисто-гнойными, зеленоватыми и зловон­ными. Образуются коричневые или зеленовато-желтые корки, которые заполняют вход в нос с обеих сторон и вызывают образование трещин в преддверии носа. Эти трещины глубоки и легко кровоточат. Слизис­тая оболочка носа утолщена и инфильтрирована. Инфильтраты содер­жат глубокие изъязвления и ведут к некрозу хряща и костей на перегородке. Они покрыты желтоватыми или буроватыми корками и окру­жают одну или обе ноздри в виде венчика. Папулы имеют тенденцию к изъязвлению. Распад язвы на носовой перегородке может привести к более или менее значительному ее разрушению и вызвать последу­ющую деформацию наружного носа.

Диагностика вторичной сифиломы в начале заболевания вызы­вает значительную трудность, особенно когда имеется лишь насморк. Однако появление папул и язв облегчает постановку диагноза.

Третичная форма сифилиса характеризуется образованием диф­фузных инфильтратов или гумм с распадом. Гумма может локализо­ваться в слизистой оболочке, кости, надкостнице и хряще; при этом происходит некроз костной ткани с образованием секвестров. Наибо­лее часто процесс при третичном сифилисе локализуется в костном отделе носовой перегородки и дне носа. В этом случае при распаде гуммы может возникнуть сообщение с полостью рта.

Больные жалуются на сильные боли в носу, области лба, глазниц. При костном поражении к болевым ощущениям присоединяется зло­вонный запах, а в отделяемом из носа нередко можно обнаружить ко­стные секвесторы, в результате нос приобретает седловидную форму.

Диагностика основывается на реакции Вассермана и гистологи­ческом исследовании кусочков ткани.

Лечение всех форм сифилиса носа должно носить общий харак­тер. В настоящее время для лечения сифилиса применяют пеницил­лин, новарселон и ртутные соединения, а также йодистые щелочи. Обычно применяется комбинированный метод лечения. Местно реко­мендуется носовой душ с гидрокарбонатом натрия, промывание поло­сти носа 0,1% раствором перманганата калия. Деформация наружно­го носа может быть ликвидирована посредством пластических опера­ций, которые производятся после полного излечения сифилиса.

Сифилис глотки встречается во всех стадиях сифилитического процесса и может проявляться в виде эритематозной, эрозивной и яз­венной форм. Заражение может произойти при применении инфици­рованного инструмента. Сифилитический процесс может локализо­ваться на губе, слизистой щеки, языка, на мягком небе, небной мин­далине. Процесс, как правило, односторонний и может длиться несколько месяцев; он сопровождается односторонним лимфоденитом регионарных лимфатических узлов — подчелюстных, шейных и затылочных. Специфический процесс в небной миндалине отлича­ется от воспалительной ангины нормальной или нередко повышенной температурой, отсутствием болезненности при глотании. При фарин­госкопии вторичная стадия сифилиса глотки характеризуется различ­ной припухлостью на фоне медно-красного цвета гиперемии, которая распространяется на небные дужки, слизистую оболочку мягкого и твердого неба.

Папулы представляют собой серовато-белые высыпания округлой или овальной формы, возвышающиеся над поверхностью, и окружен­ные по краю красной каймой.

Диагностика должна базироваться на данных осмотра, сероло­гической реакции Вассермана, в исследованиях отделяемого из язв и папул на бледную спирохету.

Лечение общеспецифическое. Местно применяются полоскания слабодезинфицирующими растворами перекиси водорода, отваров ромашки, шалфея.

Сифилис гортани наблюдается как проявление общего заболева­ния организма. Он может возникнуть в любой стадии общего процес­са и в различном возрасте. Инфицирование самой гортани может про­изойти в результате травмы пищей или каким-то предметом.

Клиника: проявление третичного сифилиса гортани наблюдается редко. Твердый шанкр локализуется на наружной поверхности над­гортанника, черпало-надгортанных складках или в области голосо­вой щели (редко); обычно он имеет вид резко отграниченной опухо­ли, вскоре изъязвляющейся.

Вторичные сифилиды гортани встречаются часто, но при легких формах они мало беспокоят больного и поэтому последние не всегда обращаются за помощью. Сифилиды могут протекать в виде эрите­мы, папулы или сплошной инфильтрации.

При эритематозной форме имеется разлитая краснота всей сли­зистой оболочки гортани, которая почти не отличается от таковых при остром катаральном ларингите; с течением времени эта краснота приобретает багровый оттенок.

Эрозивная форма проявляется в виде небольшого количества по­верхностных эрозий красного цвета, окруженных более яркой крас­ной каймой.

       Третичная стадия сифилиса гортани проявляется в виде гуммы. Она локализуется чаще на надгортаннике, реже в межчерпаловидном пространстве и на вестибулярных складках. Располагаясь в над голо­совой щели, гумма приобретает вид симметричного инфильтрата. При распаде и проникновении вторичной инфекции появляется характер­ная гуммозная язва с осложнениями — отеком, флегмоной, хондро-перихондритом. Специфическое воспаление хрящей ведет к образо­ванию эндоларингеальных свищей. В неосложненных случаях на ме­сте гуммы образуются беловато-желтые звездчатые рубцы. Как следствие рубцового процесса возникает деформация гортани, веду­щая к стенозу.

Жалобы больных в стадии образования гуммы сводятся к охрип­лости голоса или афонии. При развитии рубцового стеноза появляет­ся затрудненное дыхание.

Диагностика основывается на реакции Вассермана, гистологи­ческом исследовании кусочка ткани из пораженного участка.

Лечение: при сифилисе гортани специфическое — применяются противосифилитические препараты (новарсенол, осарсол, ртуть), йо­дистые препараты, антибиотики. При появлении стеноза гортани про­изводится хирургическое вмешательство на трахее или гортани с це­лью восстановления дыхания.

Гранулематоз Вегенера. Описан Вегенером в 1936 году.

Этиология заболевания неясная. Большинство авторов рассмат­ривают это заболевание как разновидность узелкового периартрита и относят его к коллагенозам. Заболевание встречается у лиц обоего пола, чаще всего в возрасте от 40 до 50 лет.

Клиника. Клинические проявления гранулематоза Вегенера харак­теризуются классической триадой — поражением верхних дыхательных путей, легких и почек. Течение заболевания принято разделять на три периода: 1) начальный, с локальными изменениями верхних дыхатель­ных путей, иногда глаз и уха; 2) период генерализации с поражениями внутренних органов (чаще легких и почек); 3) терминальный — с разви­тием почечной или легочно-сердечной недостаточности.

Длительность первого периода продолжается от нескольких не­дель до 1—2 лет. У большинства больных ранним признаком грануле­матоза Вегенера является хронический ринит и синусит. Жалобы боль­ных сводятся на затрудненное носовое дыхание, гнойно-кровянистые выделения из носа, сухие корки, носовые кровотечения. Наблюдает­ся повышение температуры в виде постоянной лихорадки, беспокоит головная боль, обычно отсутствует эффект от применения антибакте­риальных препаратов.

При риноскопии определяется сухая, истонченная слизистая обо­лочка, покрытая трудноснимающимся налетом, многочисленные эро­зии, язвы. В области нижних носовых раковин часто можно обнару­жить бугристую гранулематозную ткань. Иногда возникает перфора­ция носовой перегородки с поражением хрящевого и костного ее отделов, развивается седловидная деформация носа.